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文档简介

1、接待员编号：陆伟医疗索赔()编号收到日期：年月日医疗机构申请变更登记表医疗机构名称(章)登记号(医疗机构代码)法定代表人(章)(主要负责人)殷铁生日期年月日中华人民共和国卫生部填表说清楚一、总体要求：1、本表格仅适用于医疗机构向登记机关申请变更医疗机构执业许可证批准内容的情况。2、使用a4规格纸张岩棉打印(中文为宋体4，英文为12，标题为小2号黑体)，字迹无效，签名需要黑色或蓝色黑色墨水。3、使用中国法定计量单位和符号。4、规范创建、简明文本，不能更改。5、殷铁生单位必须在申请书的封面上加盖单位印章。二、封面填充要求：1、医疗机构名称：填写主要名称，与印章一致。2，注册号(医疗机构代码):医疗

2、机构执业许可证输入注册号。3，申请日期：是指卫生行政部门提交登记书的日期。三、附表6-1变更登记要求编写殷铁生：1、“初始批准注册”按医疗机构执业许可证注册内容填写。2、“变更注册殷铁生”只填写变更注册，用“/”号表示不需要变更；变更登记殷铁生变更后填写内容，在诊疗科目中填写登记(或注销登记)科目。四、编制附表6-2提交文件、文件和上级主管部门意见的要求：1、变更登记提交文件殷铁生，文件表格上只填写列表，具体内容详见附件；2、变更殷铁生原因简述及变更殷铁生文件附件；3.上级主管部门签字：由医疗机构设置单位或系统内卫生主管部门填写。五、附表6-3-1，6-3-2和6-4由卫生行政部门编写。排程6

3、-1(a)登记变更殷铁生项目树原始批准注册注册变更殷铁生名称大地法定代理人(主要负责人)所有权的形式服务对象服务方法总计：总计：注册资金固定资金固定资金(资本)流动资金流动资金诊疗科目床(牙椅)经营性质注意事项：排程6-2(b)提交文件、文件和上级机关的意见申请变更登记提交文件，文件申请变更注册原因法定代理人(主要负责人)签名：年月日医疗机构地址：城市编号邮政编码：联系方式：电话：上级监督部门签名意见年月日(章)日程表6-3-1(c)接受、审查、批准医疗机构变更登记(建立卫生行政管理)接受受理人意见接受通知编号：签名：年月日审查(调查，确认)人意见签名：年月日附表6-3-2(编写卫生行政)(批准更改注册)注册号：核波动加剧后记录事件项目名称大地法定代表人(主要负责人)所有权的形式服务对象服务方法注册资金(资本单位：万元)诊疗科目床(牙椅)注意事项：周深人意见签名：年月日监督人卡拉指导意见签名：年月日局长核部署签名：年月日排程6-4(d) 医疗机构执业许可证和存档、公布(编写卫生行政)注册号：批准日期得到证人的签名许可日期联系地址电话签发人签名发行日期注册文件，文件，资料归档情况文件管理器签名：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录者签名：年月日非州管理员(代理人)证明委

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