2014中国心力衰竭诊断和治疗指南

1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2014，本钢总医院心内科，心力衰竭治疗指南和更新2001:ACC/AHA慢性心力衰竭诊疗指南2005:ACC/AHA慢性心力衰竭诊疗指南2005:ESC急性和慢性心力衰竭诊疗指南2007:ACC/AHA 2005慢性心力衰竭诊疗指南更新2007中国慢性心力衰竭诊疗指南2008:ESC急性和慢性心力衰竭诊疗指南2012:ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南2013:ACC/AHA心力衰竭指南2014 :中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭概述慢性心力衰竭患者的临床评价慢性HF-REF治疗慢性HF-PEF诊断和急性心力衰竭难治性末期心力衰竭的治疗心力衰竭病因和临床情况综

2、合考虑右心力衰竭综合治疗心力衰竭的随访管理、心力衰竭概述、心力衰竭(简称心力衰竭)是心脏结构和功能异常临床表现主要为呼吸困难和乏力(活动耐量限制)和液体潴留(肺淤血和外周浮肿)。 心力衰竭是多种心脏病的严重和晚期，发病率高，是目前重要的心血管病之一，是心力衰竭概况，据流行病学调查，我国部分地区4.2医院回顾性调查了10714例心力衰竭住院病例，其病因是冠心病第一，其次是高血压， 风湿性心瓣膜疾病降低的各年龄段心力衰竭死亡率高于同期其他心血管病，其主要死亡原因为左心力衰竭(59% )、心律不齐(1.3 % )、突然地(13% )。 心力衰竭概述，左心室射血率(LVEF )，心力衰竭可分为LVEF

3、下降的心力衰竭(HF-REF )和LVEF保留的心力衰竭(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction，HF-PEF )。 按心力衰竭发生时间、速度、严重程度可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭。 在以往的慢性心脏病的基础土中出现心力衰竭症状、生命体征是慢性心力衰竭。 慢性心力衰竭症状、生命体征稳定的一个月以上称为安定性心力衰竭。 慢性安定性心力衰竭称为代偿性衰竭，代偿性心力衰竭发生突然地时称为急性心力衰竭。 急性心力衰竭的另一种形式是心脏急性病变为新的心力衰竭。 从心力衰竭概况、心力衰竭概况、心力衰竭发展过程、心力衰竭危险因素向

4、组织心脏病发展，出现心力衰竭症状，直至难治性末期心力衰竭，(表1 )前心衰(a )前临床心衰(b )临床心衰(c )难治性末期心衰(d )心衰的阶段划分体现了预防的概念，患者从阶段a向阶段b发展预防结构性心脏病的发生从阶段b到阶段c的预防，即防止心力衰竭的症状和生命体征特别重要。心力衰竭概况、心力衰竭概况、慢性心力衰竭患者的临床评价，一、临床情况评价，(一)判断心脏病的性质和程度1 .病史、症状和生命体征：心力衰竭患者常因运动耐量下降、积液和其他心源性或心源性疾病而就诊。 诊察时评价容量状态和生命体征，监测身体质量，推断颈静脉压，了解有无浮肿，夜间阵发性呼吸困难和有无端坐呼吸。 一、临床情况评

5、价，二心衰竭常规检查：是心力衰竭患者应单独进行的检查，(1)二次元超声心动图和多普勒医学超声(类，c级) :可用于：诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。 定量分析心脏结构和功能的各项指标。 区分高级特征功能不全和收缩功能不全。 估计肺动脉压。 为做评估疗效提供客观指标。 一、临床情况评价，LVEF反映左心室功能，首先做评估患者必须测定心力衰竭和可疑心力衰竭症状。 例如，临床情况变化、评价疗效、考虑器械治疗时，应重复测定(类、c级)。 不推荐通常的重复监视。 改良Simpscm法，测量左心室容量和LVEF，与造影和剖检结果相比，相关性较高。一、临床情况评价；(2)心电图(类、c级) :可提供既往心肌梗死

6、(MI )、左心室肥厚、广泛心肌损害和心律不齐等信息。 可以判断是否存在心脏异步，包括房室、室间、室内运动的异步。 有心律不齐或疑似无症状心肌缺血时，应进行2.4时间的动态心电图。 一、临床情况评价，(3)实验室检查：以全血细胞数、尿分析、血生化(纳金属钍、钾元素、钙元素、血尿素氮、肌酸酐、肝酶催化剂和胆色素、血清铁元素/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白的自身、血脂和甲状腺功能等(类、c级)为例。 应对特定的心力衰竭患者进行血色吉卜赛人病和HIV的筛选，在知情人员中进行风湿性疾病、淀粉样变、嗜铬细胞球瘤的诊断检查。 一、临床情况评价，(4)生物科学标记3360血浆利尿肽b型利尿肽(BNP

7、)或n末端b型利尿肽原(NT-proBNP )测定(类，a级) 3360可用于呼吸困难对疑似心力衰竭患者的诊断和鉴别诊断。 利纳金属钍肽用于做评估慢性心力衰竭的严重程度和预后(类，a级)。 心肌损伤标志物：心脏肌红蛋白(cTn )可用于诊断AMI等原发性疾病，还可为心力衰竭患者建立更危险的分级(类、a级)。 其他生物科学标志物：的纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱、心肌和基质重构的标志物已经广泛应用于做评估心力衰竭预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2(IIa类、b级)、半乳糖凝集素-3(IIb类、b级)等指标追加于慢性心力衰竭危险层一、临床情况评价；(5) X线胸部x光片(a类，c级) :可

8、提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原肺部疾病信息。 一、临床情况评估，三心力衰竭特殊检查：用于部分需要进一步查明原因的患者。 (1)心脏核磁共振(CMR): CMR可以检测心腔容量、心肌质量和心室壁运动的精准性与重现性。 超声心动图不能诊断时，CMR是最好的替代图像检查。 当怀疑心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时，CMR有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者是优先检查。 一、临床情况评价；(2)冠状动脉造影：适用于有狭心症、MI或心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。 (3)核素心室造影和(或)核素心肌灌注和(或)代谢显像：前者能够正确测量左心室容量、LVEF和心室壁运动

9、。 后者诊断心肌缺血和心肌生存状况，有助于扩张型心肌病或缺血性心肌病的识别。 一、临床情况评价；(4)检测超声心动图：运动和药物负荷试验可能诱发的心肌缺血及其程度，确定心肌是否存活。 对于HF-PEF、安静高级特征残奥表不能得出结论的患者也可以采用扩张性心功能负荷试验，有辅助诊断的价值。 一、临床情况评价，(5)经食道超声心动图：在经胸医学超声窗不足不能使用CMR或有禁忌症时，也可以用于左心耳血栓的检查，而有症状的心力衰竭患者应慎重使用该检查。 (6)心肌活检(a类，c级) :对原因不明的心肌病的诊断价值有限，但有助于区别心肌炎症性或浸润性病变。 一、临床情况评价；(二)判断心力衰竭程度1、N

10、YHA心功能分级(表2 ) :心力衰竭症状严重程度与心室功能相关性低，但与成活率有明显关系。 2，6 min步行实验：6min步行距离450m为轻度心力衰竭。 一、临床情况评价、(三)判断积液及其严重程度对利尿剂治疗的应用和调整非常重要。 短时间内提高质量是积液的可靠指标，其他征象有颈静脉充盈、肝颈静脉回流症阳性、肺和肝充血(肺部啰音、肝脏肿大)、水肿、下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水等。颈静脉充盈、下肢浮肿、一、临床情况评价；(4)其他生理机能评价1 .创造性血液动力学检查：主要用于治疗危及生命、反应差的泵衰竭患者，或鉴别诊断呼吸困难和低血压休克的患者。 2 .心脏异步检查：心力衰竭常并发心脏

11、传导异常，导致房室、室间及室内运动异步，心脏异步严重影响左心室收缩功能。 通常用超声心动图来判断心脏的不同步。 二、心力衰竭疗效评价；(一)疗效评价1.NYHA心功能等级：做评估心力衰竭治疗后症状变化的2.6min步行实验：以运动耐力和劳力性症状为做评估客观指标，或能做评估药物疗效。 3、超声心动图LVEF及各心腔的大小变化可以为做评估疗效提供客观指标。 二、心力衰竭疗效评价，4 .李丽娜金属钍肽测定：动态测定能否指导心力衰竭治疗尚存争议，临床研究结果也不一致。 中等质量的证据显示，莉娜金属钍肽的指导治疗能降低7.5岁患者的病死率，降低中期(9-15个月)心力衰竭住院风险，疗效可作为做评估辅助

12、方法(a类，乙级)。 莉娜金属钍肽治疗中降低会降低病死率和入院率的风险，但某晚期心力衰竭患者莉娜金属钍肽水平正常，或因肥胖和HF-PEF存在假性正常的莉娜金属钍肽水平而留心。 联合测定多个生物指标的策略可能有利于指导心力衰竭的治疗。 二、心力衰竭疗效评价，5 .生活质量评价：心力衰竭患者的治疗目标之一是改善生活质量(QOL )。 QOL评分对住院或住院心力衰竭患者的成活率有预测价值。 QOL尺度可分为普遍性尺度和疾病专一性尺度。 最常用的普遍性尺度为3.6条件简洁的健康问题单(SF-36 )。 疾病专一性量表中常用的是明尼苏达心力衰竭生活质量量表(MLHFQ )和堪萨斯城心肌病患者的生活质量量

13、表(KCCQ )。 哪种尺度适合慢性心力衰竭患者还不确定。 有研究表明，SF-36与MLHFQ联合可预测心力衰竭患者的短期和长期病死率。 二、心力衰竭疗效评价，(二)疾病进展评价综合评价疾病进展如下：1.症状恶化(NYHA等级加重)2.需要为心力衰竭增加药物量或增加新药物3 .因心力衰竭和其他原因住院治疗4 .死亡。 二、心力衰竭疗效评价、病死率，尤其是死亡率是做评估预后的主要指标，大型临床试验设计用成活率评价疗效，已对临床实践产生重要影响。 住院事件在临床和经济效果方面最有意义，最近的临床研究把住院率列为做评估疾病进展和预后的另一个主要指标。 二、心力衰竭疗效评价，(三)预测后评估以下临床残

14、奥表不能承受心力衰竭预后和生存LVEF降低、NYHA等级恶化、低纳金属钍血症和程度、运动峰值耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图QRS扩大、慢性低血压、安静心动过速、肾功能衰竭、常规治疗，难治性容量超载。 住院期间BNP或NT-proBNP水平上升、上升或下降，均显示再住院和死亡风险增加。 其他标记如可溶性ST2和半乳糖凝集素3对莉娜金属钍肽的预后评估作用有一定的补充价值。 慢性HF-REF的治疗，一，一般治疗，(一)消除诱发因素(二)监视屏质量(三)生活方式(四)心理和精神治疗(五)氧疗，一，一般治疗，(一)消除诱发因素的各种感染(特别是上呼吸道和肺部感染)，肺栓塞，心律不齐，特别是伴有急速

15、室率的心房颤动(心房颤动)，电解质紊乱和酸碱反应贫血、肾功能故障、过量摄取盐、过量静脉补液、损害心肌和心功能的药物等，有可能引起心力衰竭恶化。 一、一般治疗，(二)监测体质量每天测量体质，及早发现积液是非常重要的。如果3d内体质增加了2kg以上的突然地，患者就已经有纳金属钍、水潴留(隐性水肿)，需要增加利尿和利尿剂的量。 一、一般治疗，(三)调整生活方式1 .限制性金属钍：有助于特罗尔nyha-级心力衰竭患者充血症状和生命体征。 对于心力衰竭急性发作过度承受容量负荷的患者，必须限制纳金属钍的摄取2g/d。 一般情况下，将纳金属钍摄入限制与纳金属钍限制轻度或稳定期心力衰竭患者，对肾功能和神经体液

16、反应历程有不利作用，故可能与慢性代偿性心力衰竭患者的预后无关。 关于每天的纳金属钍摄取量和纳金属钍摄取量是否应该自由衰减等，还没有确定。 一、一般治疗，二.限水：重症低纳金属钍血症(血中纳金属钍130mmol/L )患者液体摄入量必须为l/d。 将重症心力衰竭患者的液量限制在1.5-2.0 L/d，有助于减轻症状和充血。 轻中度症状的患者通常限制液体是无益的。 3 .营养和饮食：低脂肪饮食、禁止吸烟、肥胖患者应减轻体质。 伴有严重心力衰竭和明显消瘦(心脏恶性病变)者，必须给予营养支持。 4 .休息和适度运动失去：代偿期间卧床，多做被动运动，预防深静脉血栓形成。 临床状况改善后，不引起症状，鼓励

17、体力活动，防止肌肉“不适应状态”(废用性萎缩)。 nyha-级患者可以在康复专门人才指导下进行运动训练(级，b级)，改善症状，提高生活质量。 一、一般治疗、(四)心理和精神治疗抑郁、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，也是心力衰竭患者死亡的重要预后因素。 在综合性的情感干预上，心理指导改善心功能，根据需要应用抗焦虑药和抗抑郁药。 (5)氧气治疗可用于急性心力衰竭，慢性心力衰竭无特征。 没有肺水肿的心力衰竭患者，投用氧气会恶化血液动力学，而对心力衰竭伴有睡眠呼吸障碍的患者，投用无创通气和低产水量氧气能够改善睡眠时低氧血症。 二、药物治疗，(一)利尿剂：基础治疗(二) ACEI :心力衰竭治疗

18、基础和优先药物(三)接纳体阻断剂： 41%-44%、目标接触剂量55-60回/min (四)醛固酮受体阻断剂：目标剂量20 mg 1次/d (5) ARB :无法忍受ACEI 地高辛：将老年或肾功能故障者剂量减半(7)伊娃布结账台：心率7.0次/min )联合应用神经内分泌抑制剂(9)有争议、研究中或疗效尚不肯定的药物，2 )药物治疗利尿剂，(1)利尿剂可以抑制肾小管特定部位的纳金属钍或氯元素重吸收，而在心力衰竭时的利尿剂治疗开始数日内降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周浮肿和体质，改善心功能和运动耐量。 心力衰竭干预试验以利尿剂为基础治疗并用。 用利尿剂代替血管紧张素转化酶阻化剂(ACEI )的实验会引起肺和末梢淤血。 根据这些个的观察，对于有积液的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能与一盏茶相特罗尔、有效清除积液的药物，已成为心力衰竭标准治疗中不可缺少的组成部分，但单靠利尿剂治疗无法维持长期的临床稳定. 二、药物治疗利尿剂、合理使用利尿剂是其他心力衰竭药物治疗的成功因素之一。 利尿剂的使用量不足液体积存的话，对ACEI的反应降低，使用接纳体阻断剂的风险很高。 另一方面，如果不恰当地大量使用利尿剂，血液容量就会不足，发生低血压、肾功能不全、电解质紊乱的风