2型糖尿病患者健康管理服务规范

1、2型糖尿病患者健康管理服务标准，国家基本公共卫生服务标准，1。服务对象和内容2。服务流程和要求3。组织和实施。监督和评估。跟进服务记录表，摘要，1。服务对象和内容、服务内容：(1)筛查(2)随访评估(3)分类干预(4)体检、服务对象：(1)筛查社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室，对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量一次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。(2)随访评估社区卫生服务站或村卫生室每年为2型糖尿病患者提供免费空腹血糖检测，并至少进行4次面对面随访。(1)测量空腹血糖和血压，评估是否有危急情况。如果有，必须在治疗后紧急转诊。(2)如果不需

2、要紧急转诊，询问从上次随访到本次随访的症状。(3)测量体重，计算体重指数，检查足背动脉脉搏。(4)询问患者的疾病和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、锻炼等。(5)了解患者的用药情况。(3)分类干预社区卫生服务站或村卫生室对确诊的2型糖尿病患者进行分类干预。(1)对血糖控制(空腹血糖7.0毫克/升)满意，无药物不良反应、新的并发症或原有并发症加重的患者，预约下一次随访。(2)首次对空腹血糖控制不满意(空腹血糖7.0毫摩尔/升)或药物不良反应的患者根据其用药依从性进行指导。如有必要，增加现有的药物剂量，更换或增加不同的降糖药物，并在2周内随访。(3)对连续两次空腹血糖控制不满意或药物不良反应

3、难以控制、新并发症或原有并发症加重的患者，建议转诊到上级医院(社区卫生服务站或村卫生室-社区卫生服务中心或乡镇卫生院-县级以上医院)，社区卫生服务站或村卫生室的责任医师应在2周内积极随访。(4)对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，并在下一次随访中评估进展。当有任何异常时，告诉病人立即去看医生。(4)健康检查社区卫生服务站或村卫生室应每年对确诊的2型糖尿病患者进行一次全面的健康检查，可与随访相结合。它包括常规体检，如体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺和腹部，以及口腔、视觉、听觉和运动功能的粗略测量和判断。具体内容参照城乡居民健康体检

4、表健康档案管理服务标准。(1)医生负责2型糖尿病患者的健康管理，应与门诊相结合。对于未按健康管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室应积极联系患者。(二)随访包括门诊病人预约、电话追踪和家庭访视。(三)社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室应通过当地社区卫生诊断和门诊服务筛查发现2型糖尿病患者。(4)充分发挥中医药改善临床症状、提高生活质量、预防并发症的特点和作用，积极应用中医药开展糖尿病患者健康管理服务。(五)加强宣传和告知服务内容，让更多患者愿意接受服务。(六)每次服务后，相关信息应及时记录在患者的健康档案中。服务要求。组织实施，(1)明确职责和分级管理1

5、。各级卫生行政部门负责组织、领导和管理2型糖尿病患者基本公共卫生服务，制定相关工作计划并组织实施，落实基本公共卫生服务经费，协调解决工作中的问题，组织监督、检查和评估，确保工作顺利开展。2.疾病预防控制机构负责辖区内2型糖尿病患者基本公共卫生服务的技术指导，包括：制定相关工作规范或技术计划；对初级卫生保健机构进行业务培训和技术指导；定期总结、审核和分析数据信息，并及时上报；并协助卫生行政部门进行评估，按时完成评估报告。3.县级以上医疗机构负责实施国家和地区糖尿病防治规划和计划要求的糖尿病防治工作。开展糖尿病相关健康咨询、健康教育和知识宣传；对辖区内基层医疗卫生机构进行技术指导和培训；与初级卫生

6、保健机构建立双向转诊机制。4.社区卫生服务中心和乡镇卫生院是基层卫生服务机构，具体负责组织本辖区内项目的实施，提供糖尿病诊疗、体检、备案和管理服务，并根据需要组织社区卫生服务站和村卫生室对糖尿病患者进行随访管理。建立与县级以上医疗机构、社区卫生服务站或村卫生室双向转诊互助机制。社区卫生服务站或村卫生室在社区卫生服务中心和乡镇卫生院的指导下组织糖尿病的随访和管理，并将管理效果不佳的患者及时转介给上级。(2)加强培训，提高防治队伍能力省卫生厅组织省级专家组和项目管理人员在市县(市、区)开展专家组和项目管理人员培训，培训内容包括糖尿病防治知识、生活方式干预技能、健康管理方法、监督评价方法和效果评价。

7、市、县(市、区)卫生局组织专家组和项目管理人员对乡镇、社区卫生服务机构、社区卫生服务站或村卫生室的医生进行培训。培训内容包括糖尿病防治基础知识、健康管理理念、方法、糖尿病管理方法、内容和效果评价。(3)开展慢性病管理信息化建设，加强糖尿病管理数据的上报。市、县(区)卫生局开展包括糖尿病管理在内的慢性病管理信息化建设，开展卫生软件管理。社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院(村卫生室)应当配备计算机，用于糖尿病管理信息的录入、维护和管理。及时报告糖尿病患者健康管理的相关数据。4.监督和评估。1.各级卫生行政部门应当将基本公共卫生服务项目中糖尿病患者的健康管理纳入重点卫生工作目标考核内容，纳入市县(市、区)基本医疗卫生机构的任务和绩效内容。省卫生厅和市、县(区)卫生局负责本辖区监督考核工作的动员、安排、组织和实施。一、卫生部组织相关专家开展省级督导评估培训，统一方法和标准，每年至少对省级城市进行一次督导，每个省级城市至少随机抽取县(市、区)。市、县(市、区)卫生行政部门组织专家组主要评价指标(1)糖尿病患者健康管理率=当年管理的糖尿病患者数/辖