2015-3-2-心内科讲课-高血压病的治疗进展 - 周宪梁

1、周贤亮教授介绍了阜外心血管病医院高血压诊疗中心高血压的治疗进展、讲座要点、高血压的流行情况及危害。后来，一位老师专门讲解了对非药物治疗(包括心理疗法)的掌握，并教给了病人。掌握健康教育和抗高血压药物治疗非常重要。每天都应采用外科治疗(肾交感神经消融术)来了解晚期难治性高血压的病因和治疗策略。熟悉常见病因和治疗方法、总结与展望、深层思考与整合、心脑血管疾病十大危险因素(弗雷明汉研究)、高血压、高脂血症、肥胖、糖尿病、吸烟、饮食不平衡、缺乏体力活动、精神压力、年龄和性别、不稳定斑块、危险因素、脑梗塞、心肌梗塞、外周动脉疾病、血管事件、破裂、血栓形成、心肌梗塞、动脉粥样硬化性左心室肥大、冠心病、心肌

2、缺血、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心室扩张、左心室重构、心律失常和存活心肌减少、终末期心脏病。危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病等。)、心肌梗塞、脑中风、肾功能衰竭、严重肢体缺血、火山爆发前的心脑血管事件、火山爆发前的代谢综合征、动脉粥样硬化：进行性全身性疾病、内皮功能障碍、炎症/氧化、斑块形成、不稳定斑块破裂和血栓形成、“LDL-C斑块CV事件”链LDL-C:是动脉粥样硬化的启动因素之一。斑块：是所有心血管事件的根源，斑块粘附，斑块激活，部分排除艺术血栓82 (suplii) : 30-46。CK肌钙蛋白或肌钙蛋白增加STEMI，肌钙蛋白增加NSTEMI或不增加尿酸，非ST段抬高型急性冠脉综合征

3、，ST段抬高型急性冠脉综合征，高血压及其并发症。每年，全世界都有数百万人死于猝死，其中大多数人都在四五十岁，被称为“白领”，中国人群高血压患病率(%)，年龄样本高血压患病率(%)195915500005.1 1980 154000007.7 41199115900000012.6 542002181500018.8 31，全球高血压状况(世界卫生组织)世界上有6亿高血压患者(中国1.6亿)，需要的有5亿490万人死于吸烟，260万人死于超重或肥胖，440万人死于总胆固醇水平上升，710万人死于血压上升。2005年全球死亡原因是缺血性心脏病，分别为4.00、2.00、1.00、0.50、70、8

4、0。0.25，出血性中风，4.00，2.00，1.00，0.50，110，120，130 140 150 160 170，相对危险，收缩压(mmhg)，0.25，8.00，相对风险，收缩压(mmHg)，0.25，8.00，130，140，150，160，不同风险因素与心血管疾病归因风险之间的比较，归因于危险高血压的风险因素的相对风险3.136.1吸烟1.48.5肥胖1.44.2高胆固醇1.53.2糖尿病1.22.1知晓率、治疗率和控制率* 199126.3 17 . 14.1 200230.2 24.74对高血压和经济状况缺乏认识；治疗方法不当；血压监测缺乏或不规范，高血压治疗的基本理念，降低

5、血压水平是预防脑卒中的关键，坚持非药物治疗，改变不健康的生活方式，坚持降压药物治疗的长期标准化，常用降压药物可作为降压治疗的初始或维持药物。中风40%，冠心病15%，总血管事件30%，30项国际大规模随机对照试验用20万人表明，SBP 10 mmHg/DBP 5 mmHg降压治疗的益处，中风36%，冠心病3%，总血管事件34%，在中国的四项大规模随机对照试验表明，SBP 9 mmHg/DBP 4 mmHg非药物治疗是基础，合理的饮食控制，体育锻炼，戒烟和酒精平衡，以及良好生活方式的健康益处。资料来源：中国高血压自我管理标准手册2008；中国高血压防治指南，2005，2-4毫米汞柱，2-8毫米汞

6、柱，4-9毫米汞柱，8-14毫米汞柱，5-20毫米汞柱，限盐，合理饮食：限盐罐，6克盐/天；管理油瓶，食用油25克/天；扩大粮袋，粮6 2 -1公斤/天，厚度匹配；丰富的菜篮子，每天500克蔬菜和水果；大步前进，每天步行3公里。多吃鱼、瘦肉、豆腐，少吃肥肉、动物内脏、蛋黄，尽量不要吃鱼翅、鲍鱼，喝开水、绿茶、牛奶、豆浆代替可口可乐，每100克食物中胆固醇含量、鲢鱼2258毫克、牛奶、全脂40毫克、脱脂4毫克。防止二手烟(被动吸烟)被动吸烟目标：家庭：家人：同事；公共场所：其他孕妇：胎儿吸烟可引起慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、肺癌、心脑血管疾病(心肌梗塞、脑血栓等)。)、吸烟与肺癌吸烟32:35

7、42、利尿剂，有两种噻嗪类(二氢克罗肽)和非噻嗪类(速尿、舒必善、乌度利等)。保钾利尿剂：螺内酯(螺内酯)适用于：轻度至中度高血压、老年人单纯性收缩压升高、高血压合并心力衰竭及注意事项1。平时少吃咸的食物。2.使用这些药物后，部分患者血钾偏低，可同时服用氯化钾片。按照医生的建议服用小剂量利尿剂一般不会明显影响血脂和血糖，例如，二氢噻虫嗪，每日剂量不应超过25毫克。4.痛风患者使用后病情可能会加重，因此不应使用。利尿剂有很多种，受体阻滞剂(BB)和受体阻滞剂。以下三种美托洛尔常用于抗高血压治疗：倍他乐克B、比索洛尔、康可、博苏C、卡维地洛、达立全和罗进均适用于不同程度的高血压，尤其适用于中青年快

8、速心率患者或冠心病或心律失常患者。受体阻滞剂，注意事项：1。一些病人服用后心跳缓慢，疲劳。在这种情况下，咨询医生并调整药物。心跳缓慢或传导阻滞的患者不应使用。2.哮喘、外周血管疾病等患者。不应该使用它。3.当服用大剂量的这些药物时，不要突然停止服用，以免疾病反弹。钙通道阻滞剂(CCB):主要通过扩张血管和降低外周血管阻力发挥作用。常用药物：心痛定(硝苯地平)10毫克，每日3次；复福达(硝苯地平缓释片)20毫克，每日2次；百心痛(硝苯地平控释片)30毫克，每日1次；尼群地平10毫克，每日2次；博伊丁10毫克，每日1次；洛伐他汀5毫克，每日1次。副作用：钙通道阻滞剂可引起心率加快、面部潮红、头痛、

9、下肢水肿等。控释片原理示意图：药代动力学特征，硝苯地平普通片：峰值：1.5小时，半衰期：2.5小时，排泄：大部分非活性产物从肾脏排出，硝苯地平控释片：血药浓度更稳定：避免药物峰谷，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素的产生和抑制它。主药卡托普利(卡托普利、卡托普利)12.5毫克3次/天依那普利(悦宁定)10毫克2次/天西拉普利(一平舒)2.5毫克1次/天福辛普利(蒙乃尔)10毫克1次/天贝那普利(洛汀新)10毫克1次/天不良反应：干咳适用于不同程度的高血压患者，尤其是肥胖、糖尿病和心肾功能损害的高血压患者，如心力衰竭、心肌梗死、血糖异常或糖尿病肾病的高血

10、压患者。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，注意事项：持续服用后，普通干咳可以缓解。如果它受不了，可以用ARB代替。高钾血症，孕妇和双侧肾动脉狭窄患者不应使用它。肾功能不全患者必须在医生的指导和监督下使用。血管紧张素受体拮抗剂(ARB)通过阻断血管紧张素受体发挥作用。主要药物：氯沙坦(氯沙坦)50毫克每日一次(海杰雅)缬沙坦(戴文)80毫克每日一次(福代文)厄贝沙坦(氨溴索)150毫克每日一次(阿米卡星)80毫克每日一次特点：选择性1受体阻滞剂阻断突触后1受体，抵抗去氧肾上腺素诱导的血管收缩，从而扩张血管，降低血压。代表性药物：特拉唑嗪每天2毫克，晚上服用。优点：效果明显，对血糖和血脂代谢无副

11、作用。适应症：高血压合并前列腺肥大(老年男性)和主动脉夹层。副作用：直立性低血压和耐药性、阻滞剂，特别适用于高血压合并前列腺肥大患者和血脂血糖明显异常的患者。注意事项：睡前第一次服用，从小剂量开始，服用后再上床睡觉。降压治疗的目的是降低血压，将血压降至正常范围，预防或减少心脑血管和肾脏并发症，降低死亡率和致残率。血压是多少？理想的血压是普通人120/80毫微克，老年人140/90毫微克，糖尿病或肾病130/80毫微克。药物选择的原则是：1 .降压效果更好；2.目标器官损伤的预防或逆转。3.副作用更少。4.降低并发症的发生率和死亡率。5.价格更低。6、使用方便，长效，每天一片。抗高血压药物治疗原

12、则，1。稳定的抗高血压药物：最好每天使用一次长效抗高血压药物。保护靶器官：保护心脏、大脑和肾脏。联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案。逐步：开始低剂量治疗，逐渐增加剂量。坚持个性化。终身治疗：降压治疗的原则、联合应用、个体化、何时开始服药，医生应全面检查患者，评估高血压的危险程度，然后做出判断：极高危和高危患者：立即开始服药的中危患者；决定何时服药的低风险患者：观察一段时间，然后决定何时开始服药。中国高血压防治指南，治疗高血压治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管疾病死亡和致残的总风险。这就要求医生在治疗高血压的同时，对患者发现的所有可逆危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病)进

13、行干预，并妥善处理患者的各种临床情况。心血管危险分层，2010中国高血压防治指南，血压水平的定义和分类，收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常12080正常高值120-139 80-89高血压： 140 90 1级(轻)140-15990-99 2级(中)160-179100-109 3级(重)180110单纯性收缩期高血压有两种b .采用固定配比的复方制剂(固定拼盘)；b、服用方便，联合用药，联合用药方法a，利尿剂与阻断剂，利尿剂与ACEI或ARBBC，阻断剂，CCB与ACEI或ARBBC与利尿剂，联合用药，联合用药方法b:海洁雅：柯素雅双氢安博诺：安博威二氢化合物：戴文二氢北京降压0号珍

14、菊降压片复方降压片等。联合用药的好处，为什么我们要联合治疗？“团结对敌”，优势互补，减少剂量和副作用，易于接受。敏感药物因人而异，合理的抗高血压联合治疗(ESH/ESC)，答：ACEI或ARB；b:-受体阻滞剂；c:二氢吡啶类钙通道阻滞剂；d:噻嗪类利尿剂；受体阻滞剂；低剂量固定复方制剂，2010年中国高血压防治指南，2014年JNC 8更新点，美国医学会杂志。DOI 336010.1001/JAMA。2013.284427，指南更新点1，在成年高血压患者中，在特定血压阈值下开始抗高血压药物治疗是否能改善健康结果？-何时开始药物治疗？在成年高血压患者中，在一定血压下开始抗高血压治疗能改善临床预后吗？-什么时候开始用药？幻灯片来自Suzanne oparil教授，esh 2012，何时开始抗高血压治疗，60岁的高血压患者，其收缩压为150mmHg和/或舒张压为90mmHg，可开始对60岁的高血压患者进行药物抗高血压治疗，无论他们是否有糖尿病等并发症。只要收缩压为140毫微克和/或舒张压为90毫微克，就可以开始抗高血压药物治疗。JAMA。DOI 33601