重症急性胰腺炎ppt课件

1、1.郭，2020/7/10，1。重症急性胰腺炎。个人简介：郭，太原市第二人民医院营养科主任，3岁。兼职社交。山西广播电台，山西省医学会营养专业委员会副组委会，饮食健康特邀嘉宾，山西省医学会肠内肠外营养专业委员会临床营养组副组长，太原市医学会肠内肠外营养专业委员会副组委会，4。典型病历介绍，病史概要：赵，28岁，职业个体，主诉腹痛2天，加重1天，2020年7月10日。4，5，当前病史：患者连续3天饮酒，平均每天62次。第二天早上，他出现了严重的上腹疼痛，不呈放射状，伴有心悸气短，体温38。他被送往河北省义县医院。白细胞18X 109/升氮86.1%血糖16.94毫摩尔/升总胆固醇17.55毫摩尔

2、/升甘油三酯27.83毫摩尔/升尿AMY 5100 U/升(100-1200)血AMY 1494 U/升(125)，2020/7/10，5，6，体重轻一周后，可转为口服饮食。2020年7月10日，多器官功能障碍综合征和局部并发症主要与炎症介质的释放有关。肿瘤坏死因子、白细胞介素-1和白细胞介素-6可在腹膜后、肠系膜、肠道、腹膜和腹壁引起广泛而明显的炎症反应。在2020年7月10日、7日、8日，在这个阶段，试图获得正氮平衡或从根本上改善患者的营养状况是不可能的，也是有害的。2020年7月10日、9日和10日低钙血症的原因，游离脂肪酸对钙离子的皂化作用，低白蛋白血症，低镁血症，降钙素释放增加，甲状

3、旁腺分泌减少，以及2020年7月10日和11日低蛋白血症。肝脏白蛋白合成受阻，急性期蛋白质合成增加，2020/7/10，11/12，高脂血症，某些脂肪酸与白蛋白结合后具有组织和细胞毒性，损伤胰腺腺泡细胞和小血管，加速胰蛋白酶原活化，加剧腺泡自我消化，引起急性胰腺炎引起的代谢应激，加速脂肪动员，释放脂肪酶，导致血脂升高，2020/7/10，高血糖，1胰腺功能受损，胰岛素分泌减少，2压力，2020/7/10，13/14，目前病史：于2011年6月21日转到我院，心率141bpm，艾米205U/L Lip 696U/L (114-330)，酸碱度7.45二氧化碳106毫米汞柱，需在重症监护室进一步诊

4、断和治疗。2020/7/10，14/15，既往病史，2009年至2010年有4次发作，伴有中上腹痛，多发生于饮酒后，并自行治疗胃病，可在1-2周内缓解，不伴有高血压、糖尿病、冠心病、乙型肝炎等。2020/7/10，15/16。在2020年7月10日、16日和17日的家庭病史中，他的父亲患有糖尿病并入院进行诊断：急性胰腺炎和高脂血症，在2020年7月10日进行营养及相关体检：身高174厘米；体重95公斤，病前体重指数31.4(6月前体重)100公斤保持这一体重约3年，高中时体重92公斤，逐渐增加到100公斤以上，2020/7/10，18，19，营养及相关体检，腰围114厘米身体成分：脂肪29.4

5、%基本代谢率：2114千卡，2020年饮食习惯调查，主食7天，牛奶，无蛋，偶发性肉类4-5天，豆制品，无不饮酒，每周1-3次，每周3-5次，2020/7/10，20，21，讨论1:急性胰腺炎的诊断，急腹症伴有不同程度的腹膜炎体征，血液，2020/7/10，21，22，对于急性胰腺炎的诊断，任何有上腹痛、不明原因休克或血尿淀粉酶升高的患者都应考虑急性胰腺炎的可能性。急性胰腺炎的诊断标准为：1急性发作的上腹痛伴有上腹部压痛或伴有腹膜刺激征；2、血尿淀粉酶升高符合实验室标准；2020/7/10，22，23，用于诊断急性胰腺炎。3成像(超声、计算机断层扫描等)。)或手术发现的间接或直接变化如胰腺炎症和

6、坏死，用两个以上标准包括上述一项，并排除其他急性腹部疾病(如消化道溃疡并发穿孔、肠系膜动脉栓塞和异位妊娠破裂)等。(动态CT扫描有重要诊断价值)，2020/7/10，23，24，患者情况，2020年6月21日，Amy 306 U/L I P 575 U/L WBC 22.88109N 91%患者上腹部疼痛，2020年7月10日、25日疼痛加重。讨论了问题2:重症胰腺炎的诊断、伴有器官功能障碍的急性胰腺炎，还是胰腺坏死、脓肿或假性囊肿？可以诊断其他局部并发症或全身和局部并发症。2020年7月10日、2020年7月25日、26日，对患者的病情进行了检查。当PCO2高于50毫微克时，意味着呼吸衰竭。

7、当二氧化碳浓度高于70毫微克时，会危及生命并导致脑水肿和昏迷。在2020年7月10日，26日，27日，可以诊断SPA。CRP 150mg毫克/升表明胰腺广泛坏死16月23日检测HS-CRP 213.93毫克/升可用于测量冠心病和心肌梗死的风险，其比CRP 2，2020/7/10，27，28更敏感，并可诊断SPA。CRP 150mg毫克/升表明胰腺广泛坏死1 HS-CRP 213.93毫克/升可用于测量冠心病和心肌梗死的风险，这比CRP更敏感2，2020/7/10，28，29，讨论第三个问题：急性胰腺炎的病因和发病机制，常见原因；胆石症(包括胆结石)、酒精和高脂血症。其他原因包括壶腹乳头括约肌功

8、能障碍、药物和毒物、内镜逆行胰胆管造影术后、十二指肠憩室、创伤、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染(柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、艾滋病毒、蛔虫病)、自身免疫性(系统性红斑狼疮、干燥综合征)、1-抗、2020/7/10、29、30、2020/7/10、30、发病机制、31、2020/7/7在此基础上，提出了小胆结石阻断肝胰腺共同通路，导致胆汁反流至胰管系统，从而损伤胰腺，引发胰腺炎的理论。2020/7/10/33/34，大多数研究者认为胆管结石引发胰腺炎的关键机制是胰管阻塞。因为胰管中的压力总是超过胆管中的压力，即使胆汁和胰腺的共同通道被堵塞，也不会有胆汁回流到胰管中，

9、而是胰液流入胆管系统。2020/7/10，34，35，对胰腺炎的发病机制有了新的认识，即使胆汁充满胰管，也不会引起胰腺炎。胰管阻断后，早期消化酶酶原和细胞器中的溶酶体水解酶可形成复合物，促进胰蛋白酶原被腺细胞中的溶酶体水解酶激活，导致“胰腺细胞自消化”，2020/7/10，35，36。已经证实，当胆结石通过公共通道时，胰管会由于胰管的水肿和炎症而被堵塞。2020/7/10，36，37，乙醇诱导急性胰腺炎的机制尚不完全清楚，但有研究表明，乙醇可刺激胰腺外分泌，刺激Oddi括约肌引起痉挛性收缩，从而诱发胰管高血压，导致胰酶活化和酶蛋白滞留在腺细胞中；胰管高压还可导致小胰管破裂，胰液进入胰腺组织空间

10、，胰蛋白酶原被组织空间的胶原酶激活，导致一系列酶系统损伤和胰腺自身消化。2020/7/10，37，38，高脂血症引起的SAP与甘油三酯有关。在高甘油三酯血症中，胰腺和胰周组织中高浓度的甘油三酯可被胰脂肪酶水解，产生大量的游离脂肪酸。研究表明，过饱和游离脂肪酸对胰腺组织有以下三种影响：1 .诱发酸中毒，激活胰腺组织中的胰蛋白酶原；2020/7/10，38，39。高脂血症引起的重症胰腺炎与甘油三酯有关；2.损伤血管内皮细胞，增加血液粘度，促进微血栓形成，导致胰腺微循环障碍；3.游离脂肪酸对细胞膜有毒性作用，直接导致腺细胞损伤。2020/7/10，39/40，讨论血浆交换的意义，患者在6月22日、6

11、月23日和6月24日进行了三次血浆交换，并使用了160克人白蛋白。2020/7/10，40，41，应尽快将甘油三酯去除、高脂血症性胰腺炎或继发于重症胰腺炎的高脂血症降至安全范围(甘油三酯5.65摩尔/升)。可以使用血浆交换或血脂分离技术，或者可以使用CRRT，并且在治疗期间可以多次更换血液过滤器，并且可以通过血液过滤器的吸附来去除甘油三酯。2020/7/10，41，42，血液交换前后的甘油三酯，血液交换前后的甘油三酯分别为14.83毫摩尔/升和2.77毫摩尔/升，2020/7/10，42，43，讨论第五个问题：血液滤过和血浆交换的区别，CRRT(连续性肾脏替代疗法)连续性肾脏CBP(连续性血液

12、净化)；床边血液过滤。定义是在2020年7月10日、43日、44日或接近24小时内使用长期连续体外血液净化疗法来替代受损的肾功能。应用目的：CRRT的临床应用目标是清除体内过多的水分，清除体内代谢废物和毒物，纠正水和电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复，清除各种细胞因子和炎症介质，2020/。研究表明，早期短期血液滤过可减少胰腺坏死，部分阻断全身炎症反应综合征的发展，对器官功能有明显的保护作用。通过血液滤过，患者的促炎细胞因子下调，抗炎细胞因子上调。2020/7/10，45，46，当患者的呼吸频率低于20分钟/次且心率低于90分钟/次时，2020/7/10，46，47，讨论低蛋白血症引起低

13、钙血症的原因。在全身炎症反应综合征过程中，毛细血管内皮被激活，产生大量细胞因子和炎症介质，促进炎症反应内皮细胞被激活，但也受到损伤。在严重的情况下，会出现毛细血管渗漏综合征，白蛋白从毛细血管渗漏，从而导致低蛋白血症。另一方面，血管中的水和电解质迅速进入间质，导致间质性水肿。严重的间质性肺水肿是早期急性呼吸衰竭的主要原因。2020/7/10，47，48，低钙血症，患者的血钙1.12毫摩尔/升在外部医院低于1.75毫摩尔/升，表明预后不良。2020年7月10日，48日，49日，讨论思爱普营养支持的推荐量。营养能量的推荐量为25-35千卡/千克天，脂肪为1.2-1.5克/千克天，占总能量的30-50

14、%。应避免过量进食，尤其是肥胖患者，2020年7月10日，49日，50日，2020年7月。热量=(174-105)X25=1725千卡pro=69x1.2=82.8g克19% FAT=69X1=69克36% CHO=69 x 2.8=194=194克45%，2020/7/10，51，52，重症监护室胃肠外营养配方10%葡萄糖注射液1500毫升150克8.5%复合氨基酸乐法明)500毫升42.5 2020/7/10，52，53，由实际胃肠外营养提供，GLU 150，热量600千卡，AA 42.5，热量170千卡，总液体量约2000毫升，总热量770千卡，达到标准设置的45%。 在2020年7月1

15、0日、53日和54日，添加4克维生素C的问题会随着时间而沉淀(维生素C和安达美的作用)？颜色变暗。2020/7/10，54，55，讨论营养支持的最佳方式。多年来，教科书一直提出口服或肠内营养对急性胰腺炎有害的观点，并认为进食会刺激胰腺外分泌，其次是自我消化。2020/7/10，55，56，许多研究结果表明，1空肠喂养然而，摄入量往往不能满足要求。2在重症胰腺炎治疗中放置空肠营养管进行肠内营养是理想可行的。肠内营养似乎改善了疾病的严重程度和临床结果，2020/7/10，56，57。许多研究结果表明，4医疗费用比以前低。肠内营养远比全胃肠外营养便宜。胰腺炎的并发症，如腹水、瘘管形成和水钠潴留，不是肠内营养的禁忌症。2020年7月10日，57和58日，患者于6月28日开始使用肠内营养，先前的测试报告显示甘油三酯为2.52毫摩尔/升，阿米92微升，利普441微升，含活体内2袋/天，水至600毫升，粉末80.4克/袋，全浓度营养液300毫升，准制剂下的热量为1千卡/毫升或300千卡/袋，全剂量6袋/天，每袋含蛋白质/氨基酸10也就是说，3