输尿管结石的微创治疗ppt课件

1、.1，输尿管结石微创治疗，2，1，ureteral calculi分类，1 .解剖段输尿管上肾盂，膀胱三角终止，整体厚度不均，3种生理狭窄。第一个直径约为0.2厘米；在肾盂、输尿管移行点。第二个狭窄的直径约为0.3厘米；位于输尿管髂骨血管。第三个狭窄进入膀胱内壁，这三个狭窄是尿路结石容易卡入的地方。根据这三个狭窄，输尿管可分为上、中、下三部分，这称为腹部、分支和膀胱段。腹段跨肾盂输尿管交点处髂动脉；髂动脉到膀胱壁的分支；膀胱段，膀胱壁上膀胱粘膜，输尿管开口倾斜。3、2。在图像分段林爽工作中，为了便于对ureteral calculi位置的图像说明，ureter通常分为标记为天花板关节的3个部分

2、。第一段是上输尿管，从输尿管骨盆连接处到天花板关节的上边缘。第二段是从天花板关节的上边缘到天花板关节的下边缘的中间输尿管。第三段，输尿管，从骶髂关节下部开始，经过骨盆，最后穿透膀胱。4、2、ureteral calculi的大小当前没有ureteral calculi大小分类的固定标准。输尿管结石的大小是制定治疗方案的重要参考资料之一，因此需要对结石的大小进行分类，根据结石的大小选择适当的治疗方法，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。据外国文献报道，通过保守治疗、石排治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术参考治疗适应症，将输尿管结石分为直径6mm的石头、直径7-10mm的石头、直径

3、10mm的石头等三类。选择治疗的时候，还要考虑石头的位置、石头的成分、形状、监禁、粘连、闭合等因素。可以具体查看本指南的ureteral calculi治疗部分。5，3，输尿管结石的成分，90以上输尿管结石形成，下到输尿管，原输尿管结石除非输尿管梗阻病变，否则很少见。所以输尿管结石的成分几乎和肾结石一样。了解输尿管结石的成分，分析术后结石成分，选择适当的预防手段防止结石复发，6，4，输尿管结石诊断方法，影像诊断方法1。B b b超检查简单、经济、无外伤，可以确定2mm以上的输尿管结石(包括负结石)、结石的位置和大小、收集系统的扩张程度、肾皮质厚度等，可以作为选择治疗方法的参考。如果不能进行肾绞

4、痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、没有尿流、慢性肾功能衰竭等静脉内尿路造影或CT尿路造影，则可能首选b超检查。2.90%以上的尿路结石(kub)可能会从KUB中冲洗出来。通过KUB检查，可以大致确定石头的位置、形状、大小和数量。石头的密度最初可以决定石头的成分。对于胆石和腹腔内的一些钙化，如肠系膜淋巴结钙化、静脉结石和髂血管淋巴结钙化，KUB的高密度阴影可以添加侧板或IVU。3.静脉尿路造影(Ivo) Ivo通常应与KUB一起进行，此检查可以了解输尿管的解剖结构，并进一步明确输尿管中结石引起的尿路梗阻、肾功能影响。IVU还可以发现KUB中未显示的负石头，并可以与腹腔内钙化的阴影识别。4.诊断尿路

5、结石时，CT扫描螺旋CT扫描的灵敏度为97%，特异性为96%，准确度为97%。5.逆行肾盂造影(RGP)是流畅性检查，不能理解肾功能，不作为常规检查方法，仅用于不适合Ivo或Ivo显影不满的人。不受肾功能影响，发展良好的现象，显示出x线未显影的阴性结石，了解结石位置及其引起的尿路梗阻程度，有去除结石下输尿管梗阻和狭窄的优点。6.磁共振urography (MRU) 7。放射性核素。7，5，输尿管结石的治疗，治疗原理目前为ESWL，输尿管肾碎石术，腹腔镜和开放手术，溶解石治疗和药物治疗等。大部分输尿管结石可通过ESWL和输尿管肾碎石术治疗获得满意的结果。微创治疗失败的患者经常需要开放手术才能拿到

6、石头。腹腔镜手术是微创手术，可以作为开放手术的替代品。这两种方法也可以用于ESWL和输尿管镜治疗，例如结石位于输尿管狭窄段的近端。8，治疗原则，9，1.1行结石治疗，占尿路结石33%-54%的输尿管结石，其中60%-80%可以自行排出：(1)水平6毫米15%；8毫米个别(2)上级段落22%；以下71% (3)自然引流时间大部分3周内平均17天(4)对肾功能的影响：侧肾功能正常的话，23周内自然热石治疗剂安全。10，1.2行结石治疗适应证，结石直径小于0.6厘米。石头的表面光滑。石头下没有尿路梗阻。石头没有引起尿路梗阻，在不到两周的地区停留。建议对尿酸结石和半胱氨酸结石采用排石疗法。经皮肾镜、输

7、尿管镜及SWL术后辅助治疗。11，1.3排石法，一般治疗方法：饮水：每日饮水2003000毫升，昼夜均匀。适当的运动。常用药物受体阻断剂：临床上高选择性1A受体阻断剂坦索罗辛(下颌骨)。碱性柠檬酸盐：柠檬酸钾、柠檬酸钠等，钙通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道。中医药中医药治疗遵循“消除恶，不纠正，立就立，不留恶，清除石，纠正善后，标本兼治”的原则。常见的四种综合征：湿热下注、气滞和血液史塔西、肾气虚、肾阴虚。注意事项治疗期限为4周，症状加重或4周后无效，应改为其他治疗方法。根据12，2.1 ESWL、ureteral calculi处理的简便性，石方排放速度有差异。AUA指南(1997)中显示

8、的美国一组在15742例输尿管近端结石SWL治疗后，83名患者结石完全排出，平均接受了1.40例治疗。9442例输尿管原石和SWL治疗后无石率为85%，平均1.29次。EAU指南(2008)中的元分析数据集显示，经SWL治疗后，结石取出率分别为82%、73%和74%。13，2.2 ESWL手指，适应症：一个，肾结石1。一块石头2厘米。石2-3厘米，碎石前可持有双j管。3.柱状或多发性结石，综合治疗，即PCNL ESWL URS。4.下一块石头1厘米。5.碎石(半胱氨酸，草酸钙1水)1.5厘米。孤立肾结石1.5厘米，术前双j管安置。第二，ureteral calculi 1厘米。第三，膀胱结石，

9、状态不允许或拒绝手术者。第四，尿道结石：尿道结石不能推进膀胱或血管内碎石术，也不能拒绝手术。14，2.2 ESWL禁忌：绝对禁忌：1。石头的远端尿路梗阻。2.矩阵石头。3.肾憩室结石。相对禁忌：1。肾下石2厘米。肥胖人(超过标准体重的两倍)；脊椎畸形或肢体合同不能根据需要采取姿势。石头监禁者。4.包括未治愈的出血性疾病，或心肺和肝肾功能严重不完全；传染病活动持续时间；糖尿病未控制者。5.孕妇；不孕妇女输尿管结石，以避免卵巢损伤；不孕男性尿道结石，注意睾丸保护。15，2.3 ESWL经验，输尿管斯廷法利斯湖部署：大部分输尿管结石原位治疗能取得满意效果，由于放置输尿管斯廷法利斯湖管或将结石推至肾脏

10、后部后碎石和原位回肠rate没有统计差异，ESWL，16，2.3 ESWL经验，治疗次数和治疗间隔：输尿管结石往往是输尿管内相对禁闭状态，周围有利的石头粉碎水环境不足，与同等大小的肾结石相比难以粉碎。因此，SWL治疗输尿管结石一般需要更高的冲击波能量和更多的冲击次数，但在同一部位，每次治疗的冲击次数不超过2500次，治疗间隔时间目前没有确定的标准，但大多数学者认为组织损伤后的修复时间为1014天。23例无效治疗转换为URS或PNL治疗。17，2.4 ESWL并发症，(1)血尿，(2)肾绞痛，(3)发烧，(4)结石形成：需要积极治疗，包括结石的ESWL、URS、PCN等，解除梗阻，保护肾功能。(

11、5)急性肾损伤：包括肾包膜血肿、肾血肿、肾挫裂伤等。(6)消化道出血、穿孔、咯血、腹主动脉瘤破裂：罕见。(7)其他：皮肤挫伤、尿失禁等。18，3.1 ureteroscopic lithotripsy，1)镜像大小当前常用的半刚性ureteroscopy的末端为6-8F。从输尿管镜端到近(目镜端)，镜体直径持续增加，一般为7.5-11.2F。常用的半径性输尿管镜的工作长度为31-43cm，加强了最大偏向性，更有可能到达输尿管上、肾盂，因此可以顺利进行整体上尿路检查和治疗。(2)光学和照相机系统3)目前在装置通道中常用的半刚性输尿管的装置通道为2.2-5.5F。通常，至少一个装置通道为3.4F，

12、以确保在仍有足够空间进行液体灌注的情况下，常规ureteroscopy操作单元(3F)的通过。具有双通道的半刚性输尿管镜现在林爽广泛使用，可以同时插入两个操作装置，便于手术时使用，同时获得清晰的视野和图像。(4)大部分半刚性输尿管镜的末端为椭圆形或圆形。平滑的三角形斜角端点有利于ureteroscopy的端点进入ureteral open。19，3.2 URSL适应综合征，1 .输尿管下段结石，保守治疗无效。2.上输尿管结石、ESWL无效或滞留时间长，可能会导致输尿管水肿结石嵌顿。尽量采集原位碎石，必要时用灌注再冲洗肾盂，留下输尿管斯廷法利斯湖管进行ESWL或PCN。20，3.2 URSL禁忌

13、，1 .系统性出血性疾病控制渡边杏，重要的长期重症疾病不适合手术或传染性疾病的活动期患者。结石远端输尿管狭窄，输尿管镜不能同时解决。尿道狭窄尿道扩张没有成功。泌尿外科急性传染病要先控制。身体严重畸形，不能放绝石。前列腺肥大症经镜不能观察输尿管，可以考虑软输尿管镜。6.女性月经期间。21，3.3操作，1)术前准备：从预防的角度使用抗生素，使尿液无菌。手术室通常配备x射线透视和b超设备。(2)麻醉：根据患者的情况，选择脊髓麻醉(持续硬膜外麻醉、脊椎麻醉)或静脉麻醉。22，3.4操作要领，尿石位的患者首先使用膀胱镜检查或半经性输尿管进行膀胱检查，找到输尿管开口后，将安全指南插入输尿管，然后根据引导线

14、引导，引入输尿管镜。输尿管镜检查沿引导线直接进入下管后，慢慢上升。输尿管是否延伸取决于输尿管的厚度和输尿管的尺寸。如果很难进入输尿管，可以使用输尿管气球扩张器或金属扩张器延伸输尿管开口和墙段。气囊扩张器对输尿管粘膜的损伤较小，所以一般使用气囊扩张器来扩张输尿管。输尿管气球扩张器直径F3F8，长度150cm，充气后气囊长度410cm，最大直径F 12F30。应用时，根据输尿管开口和壁之间的段大小和长度，可以选择合适的气囊扩张器。目前应用了现代半经性输尿管镜(F6F8)，通过显示器直接从视野进入输尿管，一般不需要输尿管扩张。半径性输尿管镜在引导下逆行上尿路进入的过程中，使用注射器或液体灌注泵调整冲

15、洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于中、上、UPJ的石头或更大的石头碎片，应进行碎石，以最小化清洗液体的压力，或防止石头移动到石头上(如Ntrap、stone cone等)，然后防止石头流入肾盂或肾脏等。23，3.4输尿管支架的操作技术，输尿管支架可以代替导管引流膀胱内尿液，提高输尿管手术敏感度。Ureteroscopy进入ureteral deformation segment，可以放置ureteral斯廷法利斯湖管引线。输尿管镜位于结石下，可以放置输尿管支架，保持输尿管低气压，防止结石移动、碎片逃逸。部分情况下，可以在手术中代替双j管，交出输尿管支架，在出院时移除，减少患者的不便和经

16、济负担。24，3.5医疗记录。25，1.URSL输尿管撕裂，单击经典案例。26，3.5 ureteral soft ledgers，适应症：ureteral calculi，特别是上部ureteral calculi；输尿管扭转，硬镜无法到达结石部位的患者；非常胖的患者；伴有轻微出血倾向或不能禁用抗凝剂的患者。禁忌卡：严重的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，经不起手术。不受控制的尿路感染；由于严重的尿道狭窄，血管内手术无法解决。术前准备：术前准备与开放手术相同。术前尿细菌培养及药敏试验，如果尿培养菌存在，选择敏感抗生素治疗；为了预防感染，大范围抗生素的术前单一使用。手术室配备了x射线透视设备

17、。27，3.6操作方法：使用膀胱镜或输尿管镜在输尿管中插入导丝。灯丝尽可能地越过石头部分后，就像导线被堵在石头上一样，可以在透视线上监视导丝的位置，沿着导丝插入导管导管，继续插入导丝，越过石头。这些导丝起到了安全指南的作用。通过安全引线插入输尿管鞘，然后放置第二个操作机，离开通道内芯，直接看到操作引线，透视，放置输尿管软镜，然后到达石头部位。输尿管鞘扩大输尿管，改善灌注和清晰度，减少肾脏内压，有助于结石排出和输尿管连接镜出入。但是输尿管通道鞘会引起输尿管粘膜损伤，穿孔和术后狭窄等并发症。目前，大多数ureteroscopic的刀尖直径小于7.5F，可以直接放在镜子中，而无需扩展ureteral

18、和channel sheath。Ureteral soft oscopy在进入Ureteral时遇到问题，在前进时轻轻旋转ureteral soft oscopies通常可以克服这些障碍。如果还不能进入输尿管，可以扩大输尿管入口或留下输尿管通道鞘。找到石头后，控制操纵手柄，将镜像的末端放在0度位置，然后插入光纤。用200米或365米激光传导纤维传导钬激光，以小于2毫米的直径粉碎石头。钬激光可以粉碎多种成分和密度的石头。28，3.7并发症，1 .输尿管粘膜损伤2。输尿管穿孔3。输尿管粘膜脱垂或输尿管破裂4。术后发热及感染5。术后肾绞痛6。输尿管狭窄或闭锁7。膀胱输尿管反流术。29，3.8并发症的治疗：1)输尿管延经损伤：输尿管延经损伤是纤维对工作通道的损伤最常见的情况，应在光纤尖端插入时保持输尿管延经为零。使用光纤套管，并确保在产生激光时能看到光尖端，从而防止工作通道的损坏。2)术中并发症：黏膜下损伤