等级医院评审病历病案管理培训PPT课件

1、1、病历质量、事件管理和持续改进(2015年4月)，2，2，一级医院、医院、诊所、村卫生室、社区卫生站、三级医院、二级医院、平行分工(医院间)、垂直合作(诊所等与医院间)、三级医疗服务、二级医疗服务、一级医疗卫生服务、优质医院、3、审查方法跟踪法、重点病种手术患者的重症患者，当日/翌日出院转科患者门诊患者，跟踪是什么诊疗方案实施医疗技术检验药物规范，医院感实行多学科合作设施核心制度，特罗尔重点环节？ 重症住院部急诊科的药品、追踪形式是？ 观察病历现场职工面谈法，查阅患者面谈法资料，查阅医院感染特罗尔的三台评价和宣传设备，4、片假名计程仪、5、片假名计程仪、6、病历管理法律规范、规范中华人民共和

2、国侵权责任法(2010年7月1日开始实施)医疗事故处理条例(2002年9月1日开始实施) 病历书写基本规范(2010年3月1日起施行)医疗机构病历管理规定(2014年1月1日起施行)医院顾客投诉管理方法(2009年1.1月2.6日起施行)、7、概念、病历的定义：病历是指医疗从业者在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，门(急) 病历书写的定义是指医疗从业者通过问诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取、总结、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 包括医疗、护理病历。 事件的定义：病历档案化后形成事件。8、病历质量管理的重要性，都需要制度、过程、培训、实施、监督、

3、种子文件、整改、持续改进。 凡事都需要明确的责任部门、责任者、合作协调机构。 规范诊疗行为保障患者安全提高医疗质量，提高9、目录、1.0、病历质量管理的重要性，完善组织控制系统：在医院质量和安全管理委员会的领导下，完善病案管理组织系统病案管理体现医院和科室二级管理的各级管理职能一盏茶发挥， 制定我院病历管理制度、规范和流程，规范培训我院病历管理制度、规范和流程，提高知晓率，保证执行力。 发挥1.1、病历质量管理重点工作、医院质量和安全管理委员会及有关组织事件管理、管理组织职能，定期举办相关质量组织会议(每年至少一次)。 科的质量和安全管理小组以管理作用为一盏茶，领导事件管理小组，定期召开事件质

4、量管理工作会议(每月一次)。1.2、病历质量管理的重点工作是，在医院科室的二级管理中，将科室病历管理工作团队的具体执行操作发挥到一盏茶，科室的病历管理工作团队实行病历管理的质量安全工作目标。 科室病历管理工作团队对科室运行病历、终端病历的管理科室病历管理工作团队对病历管理具体有一、有关病历是否符合国家有关法律规范、规范，尤其是病历编制的基本要求规范(2010版)的要求。1.3、病历质量管理重点工作、科室病案管理工作团队在病历管理上具体体现了2、医院核心制度的执行情况。 制度实行的时限性。 病历中反映的各核心制度的情况是否满足有关制度的时限要求。 病历形式的规范性。 病历中体现医院核心制度执行的

5、部分是否符合有关制度的规范要求。 病历内容的完全性。 本文阐明了关于执行核心制度的内容记述是否是详细、完整、符合相关制度要求的。1.4、病历质量管理的重点工作、诊疗科病案管理工作团队对病历管理具体体现了3、应用适当的临床诊疗技术和合理用药的检查。 病历中记载的各种临床诊疗技术的应用情况，病程记录中应该有选择该诊疗技术的理由和相关病情的分析探讨。病历应记录相关临床诊疗技术应用后取得的效果(病情好转、副作用、意外情况等)和相应水平的卫生技术人员分析、探讨和评价。 对病历中记载的各种药物的使用情况，病程记录需要医生选择这种药物的理由和药物疗效、病情变化的分析、探讨和评价。 重点加强对病历反映抗微生物

6、剂分级使用管理制度执行情况、麻醉药和第一类精神药物合理使用情况的检查力度。1.5、片计程仪、1.6、完善病案管理重点工作、管理系统：在医院质量和安全管理委员会的指导下，完善病案管理组织系统，指定负责医院病案管理。 为每位住院患者制作并保存病案，制定我院借阅复印病历资料管理制度规范流程。 培训有关疾病案件管理的法律规范、规范； 培训我院借阅、复印、复印病历资料管理制度、规范和程序。 使用卫生部公布的疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3，将出院事件分类码化的制度和计程仪方案保证了“住院病历主页”各项信息的填写、录入正确、准确。 提高认知率，保证执行力。1.7、片计程仪、1.8、事

7、件管理审查标准事件管理、2.8.1病历(事件)管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等有关法律规范、规范。 2.8.2加强安全管理，保护案件和信息安全。 2.8.3使用卫生部发布的疾病分类ICD-10和手术操作分类ICD-9-CM-3，建构将出院事件分类码化的科学案例库管理系统。 2.8.4严格执行借用、复印或病历资料的复印制度，防止丢失、破损、篡改、非法借用和使用，避免患者隐私权泄露。1.9、事件管理审查标准患者安全、患者安全4.1.1 4.1.2 4.2.3积极邀请患者参加医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认等。2.0、病案管理审查标准患者安全，4.3.

8、1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，确立“危急值”管理制度4.3.2.1严格实施“危急值”报告制度和程序4.3.3.1临床有危急值报告处理制度和程序，2.1、病案管理审查4.4.3开展血液全程管理，执行临床用血液申请审查制度，履行血液申报手续，执行输血前对照制度，将进行血液入库、储存和分发管理的4.4.5输血目的和风险告知患者、家属或授权委托人，并签署输血治疗协议书。应用2.2、事件管理审查标准医疗质量、5.1.1疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗中用药行为。 5.1.2高级医生评价批准住院诊疗(检查、药物治疗、手术治疗等)规划方案的妥当性，并填写病历。 5.1.6

9、按照病历制作的基本规范，制作门诊、急救、急救、逗留观察及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 5.1.7有病历书写质量评价反应历程，定期提供素质测评报告。2.3、病案管理审查标准医疗质量、5.2.2出院、转院、转科记录应按医院规定格式书写保存，向医院、科室提交详细的病历摘要，说明转院、转科的原因和目前病情。 5.3.2主管医师应当以适当的方式，用通俗易懂的语言，向患者、家属或授权委托人说明病情和治疗方式、特殊的治疗和处置，经其同意，记录内容，履行书面知情同意权手续。2.4、病案管理评审标准医疗质量、5.4.1实施患者病情评估和术前讨论制度，按照诊疗规范制定诊疗和手术方案，根据患者

10、病情变化和重新评估结果调整诊疗方案，记录在病历上。 5.4.2患者术前知情同意权包括术前诊断、手术目的和风险、高易耗品的使用和选择以及其他可选择的诊疗方法等。5.4.4手术全过程情况和术后注意事项应及时、准确地记录病历手术切除组织应做病理学检查，明确术后诊断。 5.4.5做好患者术后治疗、观察和护理工作，并记入相应的医疗文件。2.5、病案管理评审标准医疗质量、5.5.1实施患者麻醉前病情评估和麻醉后随访制度，制定治疗方案/方案，将风险评价结果和随访情况记录在案。 5.5.2患者麻醉前的知情同意权在知情同意权书上签字，包括治疗风险、好处和其他可能的选择。 5.5.3手术安全检查，实施麻醉操作的全

11、程记录在病历/麻醉单上5.5.4开展全身麻醉的医院设置了麻醉复苏室，保证了患者安全全身麻醉后的康复管理措施，实施规范全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态5.6.4有相关制度保证知情人员及时参与急救和功夫丙二烯。2.7、病案管理考核标准护理质量，有6.3.4危重病人护理规则，密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 6.3.5遵医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 6.3.6按照医嘱为患者提供规范的输血治疗服务。 6.3.9按照病历的基本规范写护理文件。 6.3 .建立1.0护理检验科、护理病例讨论制度。2.8、病案管理评审标准护理安全、6.4.7紧急

12、事故应急预案和处理流程、培训和演习。 6.4.8对有跌倒、跌落风险的高风险患者进行做评估，必须采取积极通知跌倒、跌落危险，防止事故发生的措施。 6.5.1有关手术室护理质量管理和监测的规定和措施，护理部有监测改善效果的记录。实行2.9、病案管理评审标准药事和用药管理、8.2.1处方管理方法，开展处方评价，促进合理用药。 有关规章制度和程序，规范处方(用药医师指示)的发放、复印、审查、调配、释放、用药说明和监测等行为。 8.3.1医生、执业药师、护士根据抗微生物剂临床应用指导原则等要求，合理使用药品，有监督反应历程。3.0、等级医院要审查判定原则，达到“-良好”，必须先满足“-合格”，先满足“-优秀”，先满足“-良好”。 3.1，标准条款的结果表现， 3.2，审查结果的表现方式，3.3，病历(事件)质量管理的重要性，都需要制度，过程，训练，实施，监督，回种子文件，整改，持续改进。 凡事都需要明确的责任部门、责任者、合作协调机构。 规范诊疗行为保障患者安全提高医疗质量，3.4，应