肺泡蛋白沉积症

1、肺脏蛋白原性肺泡蛋白沉积症，肺泡蛋白沉积症(PAP)主要是中年的发病机制，可能是特发性或吸入暴露，恶性血液病或免疫缺陷等罕见原因的次要因素。目前研究理论认为肺界面活性物质平衡和肺的免疫功能损伤是PAP的主要病因。PAP的林爽症状包括轻度进行性呼吸困难到呼吸衰竭。与吸烟有很强的相关性。PAP的主要CT图像是“铺路石”特征，由扩散玻璃阴影和其中柔软增厚的小叶间隔组成，通常伴随着正常区域，如小叶和地图。铺路石的放射鉴别诊断包括肺水肿、肺炎、肺出血、扩散肺泡损伤、癌症淋巴管炎。明确的诊断需要接受肺活检或支气管肺泡灌洗液检查，可以看到肺泡内溶解于胆固醇的蛋白质等物质和嗜酸细胞沉积。症状治疗包括全肺清洗和

2、其他方法。新的治疗方法主要针对比较明确的免疫缺陷，取得了一定的林爽效果。肺泡蛋白沉积症(PAP)是比较罕见的疾病，特征是肺泡内表面活性剂类似物质的异常沉积(1)。这种病最初被著名的病理学家Rosen、Castleman和Liebow描述为今年正好是50周年(2)。1958年，Rosen博士担任AFIP的肺和纵隔病理主任，他的大部分文章来自AFIP .几年来，文献报道了近500个病例(3)。本文讨论和介绍了PAP的林爽特点和评价、影像特征和鉴别诊断、治疗和预后、放射-病理对照等。为此，我们将利用到目前为止的大量PAP案例，包括AFIP的肺和纵隔放射病理学的部分文件。虽然PAP很少见，但是近几十年

3、来对这种疾病的概念理解和相关发病机制都取得了很大的进步。PAP包含三种不同的亚型：特发性、继发性和先天性。特发性PAP(也称为“获得”或“成人型”PAP)占大多数(90)。这种类型的全球发病率约为每年0.36%，患病率约为3.7%(4)。二次PAP(占用5 -10)主要见于二氧化硅颗粒、水泥灰尘、铝尘、二氧化钛、二氧化氮、玻璃纤维等工业吸入性暴露患者。或患有恶性血液病或免疫缺陷病(包括细胞毒性或免疫抑制疗法和人类免疫缺陷病毒感染)的人(1，3)。先天性PAP非常罕见，出现(2)，新生儿期严重缺氧(3，4)。“先天性PAP”一般不被认为是实际的PAP，但可以用来代替解释所谓的“慢性婴儿肺炎”(1

4、)。在所有情况下，此亚型的预后都不好(1)。pap不同，但通过相关的病理生理机制影响肺表面活性物质及肺的免疫功能。遗传或后天基因突变似乎影响了表面活性蛋白缺乏或GM-CSF，免疫防御的重要调控子功能损伤，表面活性物质的稳定性(3，5-7)。特发性PAP患者(不包括其次或先天性PAP)也有高水平的抗GM-CSF自身抗体，包括血液和组织中的肺泡(3，5，6)。研究结果表明，这些抗体通过抑制GM-CSF在肺泡巨噬细胞晚期分化中的作用，抑制严重损伤的肺表面活性剂去除过程(6，8)。此外，这些抗体还可以诱导中性粒细胞功能障碍，消除GM-CSF的抗菌活性(6，9)。clinical manifestati

5、on s and evaluation特发性或继发性PAP患者为非特异性，一般呼吸机症状，进展性气短(平均期，7个月；但发病后可能持续多年)，干咳或微痰(3，4)。疲劳、减肥、米热、胸痛、咯血(3，4)等更常见的症状和症状。健康检查可以发现湿罗音、chu副词或蓝症(3)。患者的平均诊断年龄为40岁(标准变差概差13岁)。与吸烟有强烈的关系。大约四分之三的PAP患者是吸烟者，在这个子组中，男性是女性的三倍。非吸烟者没有性别差异(3，4，9)。PAP患者最常见的上升血清标志物是乳酸脱氢酶水平(所有病例中有82人)上升，但这一发现非特异性。血气分析表明，伴有动脉血氧分压和肺泡-动脉氧分压升高(3，5

6、)。PAP的肺活量检查显示通气障碍(一氧化碳分散能力下降)和轻中度限制性通气障碍(3，4)。如上所述，特发性PAP患者在血液、组织和支气管肺泡灌洗液中有抗gm-CSF抗体(5，10，11)。该抗体被评价为对特发性PAP的敏感度和特异性很高，但其效价与反映疾病严重性的其他标记无关，例如血清乳酸脱氢酶、动脉氧分压或AaPO2(5，9-11)。约13名PAP患者肺部感染(9)。这种风险的增加可能与巨噬细胞功能障碍或肺泡内蛋白质等物质为微生物生长提供良好的生长基质有关(12)。有肺部感染的PAP患者大部分是Nocardia、candida、cryptococcus、Aspergillus、cytome

7、galovirus、结核病和结核分枝杆菌、肝门部组织由于上述循环内的自身抗体抵消了GM-CSF的活动(9)，因此这种感染可能是全身传播。但令人惊讶的是，微生物感染PAP患者是比较罕见的。虽然有巨噬细胞和中性粒细胞功能障碍(8，12)。radio logic findings and differential diagnosis胸部放射成像有助于PAP成像诊断的第一步，但仍是非特异性的。典型的x-张艺兴薄膜显示双侧中央性和对称的肺阴影，肺端和肋骨角膜炎比较轻(图1)(2，3)。一些x射线与正常的空带状阴影一起显示了多个焦点、不对称阴影或广泛的扩散实际情况(图2)(3，9，16)。阴影范围从没有明

8、确边界的磨玻璃阴影到网状或网状结节阴影，到具有支气管气体图像的室变光(图2b)(2，17-19)。图1 .伴有白血病的61岁男性PAP患者最近出现了乏力和咳嗽。胸片显示了肺门周围对称的玻璃般的影子和网结节的影子。肋骨膈病变相对较轻。B 17岁男性PAP患者，轻微咳嗽几年。胸片显示肺端和右侧肋骨横膈病变较轻的双侧高密度实态。图翻拍网络，图1.c 36岁男性PAP患者，铍吸入性暴露历史。胸片显示肺门周围对称的室变，肺端和肋骨各部位病变较轻。图翻拍网络，图2.a 45岁女性PAP患者，吸烟，气短及痰(白痰)3个月。胸部x光显示非对称网络结节影和多焦点实态。B 31岁男性PAP患者，轻度气短和chu副

9、词为6个月。胸部x光显示双侧不对称的室变、网状结节、玻璃等阴影。胸片表明肺间质水肿的PAP存在，但胸腔积液和心脏增加很少(12，13，16，17，20)。在CT视频中几乎看不到Kerry b线(2，16，21)。对于PAP患者，其中图的林爽症状明显与明显的影像异常不一致(林爽-影像不一致)(3，17，19)。胸部x线异常可能持续数月、数年，或消散，直到定期治疗肺部清洗(图3)。只有在几个特殊的情况下，影子才能明显消失。胸腔积液，淋巴结肿大，或有局部孔的室变，在肺感染标志高的时代仍然有效(图4)(2，13，14，17，20，22)。在PAP被称为广泛的林爽和影像学之前，这种疾病有时被误诊为原发性

10、肺部感染，通常被误诊为活动性结核或“受损”的肺炎(2，14，23)。图3 46岁男性PAP患者，轻度进行性气短。a胸片显示双侧结节性及中肺带的片状实化。B 5个月后，对胸部放射线照片进行追踪观察，可以发现右侧肺阴影增加，左侧肺阴影部分吸收，这反映了PAP在某些情况下可能自然消失的特点。图4.a 43岁女性PAP患者，咳嗽6个月，急性肺炎。胸部摄影显示左下叶种植后形成圆形室边和中心腔(用箭头表示)。B 46岁女性PAP患者，急性发热，发冷。胸片显示左侧肺门地区新出现的致密实变和胸腔积液，这些迹象表明在特定林爽背景下肺炎合并。尸检证实是诺卡肺炎。CT可以提供更多解剖细节和病变范围的信息。基于扩散玻

11、璃阴影定义柔软增厚的小叶间隔的CT的“铺路石”特征最初在6名PAP患者中描述(图5)(16，24，25)。PAP的铺路石通常宽敞，具有两面性，且没有边界明显的小叶或地图等病变(图6)(13，16，22)。肺功能(13，19，22)分布多样，包括对称或非对称肺尖、基底核、中央、外周、肺叶、或扩散侵犯。CT上总玻璃阴影或实变的范围和程度直接关系到肺功能下降的严重性，即限制性通气障碍、肺扩散能力下降和低氧血症(19)。BAL治疗后一段时间内，CT上的玻璃等阴影可能消失，但小叶间隔线仍然存在(图7)(17，19，22)，图5岁男性PAP患者，严重的气短。下肺(CT)显示在大范围玻璃样阴影下病灶相对较少

12、的病变区域和明显的小叶间隔增厚(包块石特征)。图6，包装石头特征a管状重组图像(肺脏)显示了不对称地图等研磨玻璃阴影和间隙增厚，35岁男性患者。b冠状动脉重组影像(肺脏)广泛的铺路石特征不涉及肋膜角度、肋膜下和肺尖区域。图7 50岁男性PAP患者。A CT(肺脏)治疗BAL之前可见片状玻璃阴影、增厚小叶间隔和实际变化。B BAL之后，相似程度的小叶间隔变厚，但玻璃般的阴影几乎完全消失。CT上出现的铺路石对PAP很有特点，但在严重感染、出血、肿瘤、吸入和特发性条件、液体定性肺水肿中也可见。因此，铺路石的放射鉴别诊断包括左心衰、肺炎(尤其是卡塔西斯囊肿性肺炎)、肺泡出血、支气管癌、淋巴管炎、扩散肺

13、泡损伤(成人气短综合征)、放射性或药物性肺炎、过敏性肺炎、肺静脉闭塞疾病(图8)(26-32)，图8 CT扫描是必须与PAP区别的一系列肺部疾病：玻璃阴影、小叶间隔增厚、实际：隐球菌肺炎(a)、弥漫性肺泡损伤(b)、Erdheim-Chester disease(，在Treatment and Prognosis特定案例中，PAP可以进入林爽缓解或停止状态，但大部分患者治疗干预需要进行，治疗取决于特定于疾病的形式(4，9)。先天性PAP需要支持治疗或肺移植。二级PAP需要从患者中去除致病物质。特发性PAP患者的治疗采用生理盐水和心跳的肺泡内脂蛋白去除的顺序全肺灌洗剂。约63名特发性PAP患者在

14、诊断后5年内需要接受WLL治疗(4)。肺灌洗治疗在1960年对当时PAP患者进行的肺“段灌注性”肺癌患者的人民行动堂中，刺激了大量“白粘性”痰，促进了呼吸功能，提高了上帝。Ramirez-Rivera博士于1964年开始以PAP患者为对象运行WLL(9)。在应用WLL之前，PAP的死亡率接近30，但在过去30年，接受WLL的PAP患者的5年存活率达到了95(3)。克利夫兰诊所报道说，通过一次治疗，单侧WLL或双侧WLL也同样成功。潜在的术后并发症包括肺炎、败血症、成人气短综合征和气胸(3)。WLL治疗后平均无症状间隔约15个月，需要反复治疗(3)。连续两次治疗WLL，超过60的患者可以重新获得

15、正常的“劳动能力”(3)。最近的研究表明，发液中的抗gm-CSF抗体水平有助于预测是否需要反复PAP治疗，但血清或发液中抗gm-CSF抗体水平的评价在监测疾病活动或治疗的反应方面仍然没有明显的效果(5)。1994年以来，研究特发性PAP基本病理生理学的努力取得了适度的成功(6，33)。为了对抗对GM-CSF的自身抗体，在多个PAP患者中用作基液剂或皮下药的外源GM-CSF，整体反应率约为50(3，4，9)。不幸的是，由于根本性的发病机制和基因缺陷，先天性PAP患者对GM-CSF的治疗没有反应(3)。患者WLL无效或PAP(很少)达到肺纤维化阶段时，双肺移植可用于先天性PAP(3，34)。有报道

16、称双肺移植后PAP复发，进一步证实PAP是与GM-CSF循环抗体相关的系统疾病(9，34)。值得注意的是，PAP等状态也可能出现在以前没有PAP进行肺移植的人身上，这可能是免疫抑制治疗(3，35)的次要因素。目前PAP的总存活率接近100，但是如果PAP没有直接死亡，则呼吸衰竭(80例)或肺部感染(20例)会导致(3，4)。AFIP Archives Case Review 98 PAP病例在AFIP的放射病理和肺-纵隔病理诊断(表)。在AFIP的第二次会诊下，部分病例此前正式发表。并不总是能找到林爽信息，但很多情况下包括林爽症状、手术报告、病理报告或出院摘要等记录。89名患者做了胸部放射记录

17、和28名患者的CT扫描。影像资料由3名胸部放射学家(A.A.F .J.R.G .R.D.P)进行回顾性分析。一位肺病理学家(T.J.F .)和两位胸部放射学家(A.A.F .J.R.G .)选择了常规标本照片和HE染色的绝编进行分析。患者的年龄从8个月到64岁不等(平均年龄为38岁)。男性：女性大于233601。72/98例案件可以找到有关林爽方面的资料。最常见的症状是呼吸困难(59例)、咳嗽(54例)。平均林爽发病时间为4个月(3天10年)。罕见的迹象和症状包括发烧(13)、胸痛(11)、疲劳(10)、咯血(6)、蓝色症、上肢(4)，以及需要插管的气短(1)。有21例吸烟确切病史，但我们认为这一点在很多以前的AFIP案例中被明显低估了。病人是男性军人。14例子清楚表明，徐璐其他形式的吸入性接触剂包括铍、水泥粉尘、锯屑、干壁、泥浆、瓦器、防腐、农料、金属粉尘等。肺部感染的11人中，2人被诊断为诺卡菌肺炎，2人是隐球菌肺炎。血液学恶性肿瘤(骨髓性白血病)2例记录。前后胸部放射照片的阴影可以