胸痛诊治及鉴别ppt课件

1、胸痛的内科诊治流程及鉴别诊断,心内科 朱小琴,1,.,一、定义：胸痛是指上腹以上、颈部以下部位的疼痛，多见原发于胸部或由躯体其他疾病放射到胸部的疼痛。据不完全统计可能有超过30种疾病出现胸痛表现。,2,.,二、胸痛常见的病因 1、胸壁病变 皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎。 2、胸腔脏器疾病 心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等。 3、腹部脏器疾病 膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死

2、时可伴左下胸痛，常向左肩放射 4、其它：肩关节及其周围组织疾病。,3,.,三、胸痛的临床诊疗思维 快速接诊，准确分类，合理治疗 1.急性胸痛患者对我们的挑战：运用最快速、便捷的辅助检查、在最短额时间内的准确判断轻重缓急，判断危险度。 2.协助我们诊断的方面：详细的询问病史（部位、放射痛、性质、范围、发作和持续时间、诱因、加重及缓解因素、与活动、呼吸的关系、既往史和已做的处理）、全面准确的体格检查、有针对性的辅助检查（ECG、胸片、检验、超声、CT、CTA）,4,.,5,.,6,.,四、心源性胸痛的特点及诊治 1.发病急、病情重、变化快、危及生命。,7,.,四、心源性胸痛的特点及诊治,2. 病史

3、及体格检查 2.1多有高血压、心脏病史; 2.2疼痛部位多位于胸骨后或心前区, 少数位于剑突下, 并可向左肩放射; 2.3常因体力活动而诱发或加剧, 休息后可好转或终止; 2.4常有血压改变(降低或增高); 2.5心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变, 部分病人可闻及心脏杂音。,8,.,四、心源性胸痛的特点及诊治,3.辅助检查 3.1心电图 3.2心肌酶谱、血清肌红蛋白、血清肌钙蛋白、凝血分析、血常规。 3.3胸部CT。 3.4超声。,9,.,四、心源性胸痛的特点及诊治,常见疾病：急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性心包炎、心肌炎、心脏瓣膜病、心肌病等。,10,.,五、急性冠脉综合征 包括急性S

4、T段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、高危不稳定性心绞痛。,11,.,五、急性冠脉综合征,1. 急性心肌梗死 ：在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死,12,.,1.1 临床表现 突然出现剧烈胸闷、胸骨后或心前区压榨样疼痛、胸部压榨感、出汗、气短、呼吸困难，部分患者可出现恶心呕吐、腹痛、左背部、下颌部疼痛，晕厥。,1.急性心肌梗死,13,.,1.2诊断：持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT

5、和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。,1.急性心肌梗死,14,.,1.3治疗：一般治疗、再灌注治疗。 静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： 无溶栓禁忌证，发病90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。,1.急性心肌梗死,15,.,1.急性心肌梗死,一般治疗：绝对卧床休息、吸氧、心电监测、维持生命体征平稳、抗凝、双联抗血小板聚集、调脂、逆转心室重构、预防心律失常及消化道出血等并发症。,16,.,1.急性心肌梗死,静脉溶栓禁忌症：发病超过24小

6、时，非ST段抬高型急性心肌梗死、6个月内发生过缺血性卒中、最近1个月的胃肠道出血、可疑主动脉夹层、妊娠或产后1周、未控制的顽固性高血压、活动性溃疡、年龄大于75岁。,17,.,1.急性心肌梗死,常用溶栓药物：尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶,18,.,2.不稳定性心绞痛,是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床综合征。 2.1临床表现 新近发生的心绞痛或原有稳定性心绞痛在疼痛性质、发作次数等方面发生变化，主要表现为胸闷、胸痛、胸部压榨感、气短，伴有或不伴有出汗、放射痛。 2.2诊断：临床表现、心肌酶轻度升高（未超过2倍）、心电图有或无改变。特别注意对非sT段抬高性Acs必须检测心肌坏

7、死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断不稳定性心绞痛。,19,.,2.不稳定性心绞痛,2.3治疗 首先进行危险分层 中低危组给予一般抗血小板聚集、扩冠、调脂、对症治疗。 高危患者应加强抗凝、抗血小板聚集、调脂治疗，建议尽早行冠脉造影评价血管，必要时给予PCI治疗。,20,.,六、主动脉夹层,钙化、粥样硬化基础上由于各种原因的损伤导致主动脉扩张、撕裂、破坏引起的一系列综合征。是一种不常见但具有灾难性的疾病。,21,.,六、主动脉夹层,特点：剧烈的胸骨后撕裂样疼痛，双臂血压相差较大（10mmHg以上）。主要分为3型。,22,.,七、肺栓塞,常见原因：血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等。,23,.,七、肺栓塞,临床表现：无特异性，高危患者出现突发气