骨科手术并发症预防与处理(第三版)#优质严选

1、骨科手术并发症的预防和处理骨科手术学定义：研究骨与关节损伤、肌伤、骨病的手术治疗。特长：1 .实践性强。 切开、止血、扎扎、缝合等基本操作较多。2 .规定性强。 解决和前进的道路。3 .发展迅速。 内固定器具。骨科分类和常见手术1 .创伤：骨折切开复位内固定术2 .脊柱外科：椎体融合术、脊柱侧弯固定矫正术3 .关节外科：人工关节置换术4 .手、显微外科：断肢(指)再植术5 .骨肿瘤：肿瘤切除术6 .儿童骨科7 .骨病骨折1 .定义：骨头完全性和连续性中断。2 .分类：横向骨折、斜向骨折、螺旋骨折、t形骨折、粉碎性骨折3 .治疗原则-复位：手法复位和手术复位手法复位：应用手法使骨折复位，称为手法

2、复位。 大部分骨折采用手法复位的方法矫正移位，可取得满意的脚丫子效果。切开复位：手术切开骨折部软组织，露出骨折部，直视下复位骨折，成为切开复位。 切开复位仅在一定条件下进行。切开复位的特点：1 .骨折端之间埋入肌肉和肌腱等软组织，手法使失败者复位2 .关节内骨折、手法复位后对位不良可能会影响关节功能者3、手法复位不能达到功能复位的标准，严重影响患肢功能者4 .骨折合并主要血管、神经损伤，修复血管、神经后应在云同步进行骨折切开复位5 .多处骨折可选择适当部位切开复位，便于护理和治疗，防止并发症。-固定1 .外固定：主要用于骨折通过手术复位的患者，部分骨折需要在接受切开复位内固定术后再加上外固定者

3、。 常用外固定有小钳、石膏绷带、外展架、持续牵引和外固定器等。2 .内固定：主要采用切开复位后金属内固定物，如接骨板、螺钉、可吸收螺钉、髓内钉或锁髓内钉和加压钢板等，将骨折部位固定在解剖复位位置。-康复训练第一章骨科手术的一般并发症1 .休克2 .深静脉血栓形成和肺栓塞3 .血源性感染4 .术后肺部感染、肺功能衰竭5 .压疮6 .术后泌尿道感染7 .麻醉中常见的并发症8 .骨科手术期间常见的并发症9 .骨科手术后的并发症一、休克-骨科最常见的并发症之一-严重创伤患者，如多发骨折、骨盆骨折、脊柱脊髓损伤、肢体严重挫伤和损伤、火器损伤、大血管损伤等，最容易发生创伤性休克。发生率为最大20-50%病

4、因创伤性休克不仅由于严重外伤大出血导致有效循环血量迅速减少，而且由于并发剧烈皮肉之苦、紧张恐惧等多种因素，创伤性休克的病因和病理要比单纯失血性休克复杂得多。持续时间越长，微循环障碍越严重，全身组织低灌注状况越严重，相继发生原来如此、代谢性酸中毒、重要器官的功能故障和凝血机制障碍，从而引起更严重的出血和出血。-四肢手术可用止血带操作，出血量明显减少但是，不能使用止血带的手术会引起骨盆、髋臼骨折的切开复位内固定术、脊柱新鲜骨折复位固定和云同步侧前减压术等多种出血。术后伤口引流容易发生的手术有全股关节置换、全膝人工关节置换等。临床表现急救措施1 .留心止血2、要重视止痛治疗3 .及时恢复有效血容量：

5、补充血容量是治疗休克的基本措施。4 .血管收缩和扩张药物的应用：-常用的血管收缩药有异丙基肾上腺激素、肾上腺激素、间羟胺、正肾上腺素等。不应在休克早期使用血管收缩药(此时微血管处于痉挛状态，使用血管收缩药会使微循环进一步停滞，加重组织缺血、缺氧、休克变化)。如果血压下降伴有明显的冠状动脉和脑动脉血流不足，不能及时补充血容量，可以适量短期应用血管收缩药，保证心、脑供血，然后尽快补充血容量-休克末期，微血管衰竭麻痹症扩张时也不应该使用血管收缩药。常见的扩血管药物有苯酚胺、多巴胺、多巴胺丁胺等，能消除小动脉痉挛，改善微循环和组织缺氧。 (但是，血管床容量突然变大的话血压会下降，所以必须首先补充血液容

6、量)。5 .矫正酸中毒：休克的无氧代谢易导致酸中毒，碱性药物的应用是休克的重要措施之一。术前准备-输血预定量准备好了二、深静脉形成和肺栓塞肺静脉(pulmonary embolism，PE )是肺动脉某一段被栓子闭塞所致的严重并发症，最常见的原因是深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT )。 深静脉血栓形成和肺栓塞被认为是同一疾病的不同临床表现，统称为静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism，VTE )。-PE的发病率在心血管病中仅次于冠心病和高血压。 死亡率占全死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。病因DVT公司-Virchow提出了深

7、静脉血栓形成的三个因素：静脉血流停滞、静脉壁损伤和血液高凝状态。-易诱发静脉血栓形成，如肥胖、糖尿病、脊柱骨盆损伤、下肢骨折、人工关节置换、长期静止体位及宫内孕末期及围生期等。-髋(膝)关节置换患者多为高龄者，常合并多系统、脏器的大姨妈退行或器质性病变，血液呈高凝状态-多发性创伤、脊柱脊髓损伤患者术后长期卧床，活动受限，下肢血流处于较缓慢状态。手术创伤会引起血小板反应性的变化，具有强抗凝血作用的蛋白c减少，引起继发性高凝固状态。PE-90%以上的肺栓塞的血栓来源于下肢深静脉。-上位血栓、血栓波及股静脉、髂静脉及下腔静脉，发生PE的可能性为50%。辅助检查DVT公司1 .多普勒医学超声血管检查2

8、 .抵抗静脉成像法3 .放射性纤维蛋白原的测定4 .肢体静脉造影(最准确的检查方法)PE1 .心电图2 .动脉血瓦斯气体分析3 .胸部x射线摄影图片4 .超声心动图五. 5. D-dimer6 .肺通气/肺灌注扫描七. CT和磁共振成像8 .肺动脉造影(PE诊断的金指标)治疗1抗凝血： VTE的治疗主要采取抗凝血措施，低分子肝素与华法林联合使用。2 .血栓溶解治疗：血栓溶解药物可以选择尿激酶、链激酶和转基因纤溶酶原活性物质等。3 .下腔静脉过滤器4 .外科取栓和导管取栓：急性PE的外科手术治疗方法有肺动脉血栓摘除术和导管肺动脉血栓吸引术。 慢性PE治疗慢性血栓塞栓塞性肺动脉高压需要选择肺动脉血

9、栓内膜剥脱术或肺移植术。三、血源性感染-骨科手术中常见的重症并发症，多继发于全身感染病灶。外伤手术(后全身免疫防御功能受损，伤口和继发其他部位的感染灶引起感染的传播，形成血源性感染)。-大量金属内建物和永久替代材料的应用(近年来骨科新技术、新方法的广泛应用，大量金属内建物和永久替代材料的广泛应用，使局部免疫防御能力降低，发生血源性感染时容易在这些个部位形成感染灶，不仅导致手术失败，而且往往引起严重的功能故障(请参见。)抗生素的不合理应用(也是在某些条件下致病菌形成血源性感染的原因)。病因血源性感染的原因多种多样包括伤口污染情况、患者全身情况、手术直接污染和继发其他感染等。由于各种金属和非金属的

10、内置物被广泛使用，局部的免疫力降低抗生素的不合理应用和机体免疫力的异常会引起条件致病菌的感染-最常见的是金黄色葡萄球菌，也要注意条件对致病菌的感染做处理不同程度的感染引起了骨吸收、软骨破坏和骨坏死。 尸骨也同样成为异物，引起局部抵抗力下降，为细菌的生长提供了条件。1 .积极的全身治疗2 .局部外科处理四、术后肺部感染、肺功能衰竭术后肺部感染是骨科围手术期常见并发症之一，约占并发症发生率的10%常发生于肥胖患者，全身麻醉后、大手术后、老年人心肺功能不全及手术前肺部慢性感染者伴有严重外伤和胸部损伤，昏迷和高位截瘫患者也多发-共同的病理大姨妈变成了肺通气不足。 适应性下降，咽部反射减弱或消失，胃内含

11、物和口腔分泌物误咽。肺结实多发生于肺部炎症，也称为肺部膨胀不全。 是一种非常严重的需要紧急处理的急症。做处理1对重大手术、体弱者，围手术期合理应用效率高，强调广谱抗生素。2 .肺通气不足导致血氧分压降低到60mmHg，应立即使用呼吸机以防止ARDS等更严重的并发症。预防。1 .立即有效地治疗核电站。 骨折操作应注意避免引起脂肪栓塞的不适当操作，清创时应预防胶原、脂肪、组织碎屑引起的微血栓。 上级对麻痹症患者因麻痹症呼吸肌，加快呼吸功能恢复训练，预防肺部感染的发生。2 .适当使用荷尔蒙激素，例如甲基泼尼松龙、30mg/kg。 有效保护肺泡膜和毛细血管内皮，防止肺泡细胞球损害。3 .合理应用抗生素

12、，留心菌群失调。4、加强基础护理，积极预防肺部感染。五、褥疮(褥疮)原因在骨科患者中，脊髓损伤是对麻痹症和四肢麻痹症，失去躯干以下的感觉，在压迫部位最容易发生压疮。-老年人脊椎、骨盆、下肢骨折的牵引等情况下，卧床难以翻身，在压迫部位容易发生压疮。压疮是对麻痹症患者最常见的并发症之一危险因素1 .完全性对麻痹症2 .活动水平下降3 .尿失禁4 .自律神经反射失调其他：老年、吸烟、肺部疾病、心脏病、糖尿病、肾脏病等预防和处理1、运输途中和医院预防：每2-3h翻身，保持床单平整。 干燥，受压部皮肤清洁，马杀鸡良好。2 .非手术治疗(度压疮)和手术治疗(度压疮)六、术后泌尿道感染是住院患者的常见并发症

13、，其发生率为医院内交差感染的6%-8%。原因1 .尿潴留和排尿不良：引起泌尿道上感染，多见于术后卧床不起的患者，但由于切口的皮肉之苦、体位的不良、硬膜外麻醉后的反应或神经损伤(脊髓损伤者等)，患者不能或不能积极排尿，尿会积存在膀胱内，引起泌尿道下感染2 .血液循环感染：术后机体抵抗力下降时，细菌通过血液循环到达肾脏，从而引起上泌尿道感染。3 .血运感染：细菌从体内感染灶侵入血流，到达肾脏，向上、下扩散。 血液循环传染途径少，低于10%。 新生儿中多见金黄色葡萄球菌败血症患者的血行性肾感染。4 .淋巴道感染：盆腔术后引起盆腔器官炎症，细菌从淋巴道感染肾脏。 这个传染途径更稀少。七、麻醉中常见的并发症八、骨科手术期间的并发症骨胶粘剂并发症发生机制-全髋关节置换术时，在加入人工假体前，多把骨胶粘剂填充到骨髓腔内。-出现周围血管扩张、低血压和心动过速，接触剂量多可引起肺水肿和出血，甚至死亡。临床表现临床使用骨胶粘剂时，部分患者1-2mi