外 科 急 腹 症.ppt

1、外感急腹症，吴崇伟，现代医学诊治原则，定义：它是以急腹症为主要表现的临床综合症状，是一种急症，不是单一的疾病。外科急腹症是指腹腔内经常需要手术治疗的非创伤性急性病变，是许多急性病变的集中表现。除了外科疾病，内科、妇产科、神经科甚至全身性疾病都可能引起或表现出急性腹痛。(1)急性腹痛的机制。腹痛感觉有三种：(1)内脏痛：(1)定位不准确：常出现在中线附近，以深度弥漫性隐痛为特征。病人很难指出疼痛的确切部位。2.内脏痛的特殊性：内脏传入神经纤维细，传导速度慢，内脏感受器数量少，所以感觉到的疼痛缓慢，对强刺激不敏感，但对张力变化引起的疼痛敏感。通常伴有消化道症状，如恶心和呕吐：反射性呕吐。(2)牵涉

2、痛：也称放射痛或诱发痛，是指内脏痛达到一定强度后，出现相应的表面痛和超敏反应，并牵涉到躯体神经。可分为近端受累疼痛和远端受累疼痛。(3)躯体疼痛：或壁腹膜疼痛，即体表疼痛。(1)病史：是诊断急腹症的重要依据之一，要求重点要有针对性，不能遗漏重要病史，收集的资料要准确可靠，以腹痛为重点，同时要注意重要的阴性症状，不能遗漏相关的既往病史。女性应该询问月经史。1.目前急腹症的病史是：(1)腹痛的诱因是：进食油腻食物后，急性胆囊炎、胆结石、胃及十二指肠溃疡穿孔、暴饮暴食、急性胰腺炎、剧烈运动、肠扭转、食物不洁、急性胃肠炎、驱虫不当、胆道蛔虫病，(2)从腹痛开始到就诊的准确时间：小时。(3)腹痛部位：一

3、般来说，疼痛开始的部位或最明显的疼痛与病变部位一致。初期及后期变化(少量扩散至整个腹部、转移性腹痛、放射性疼痛或累及疼痛)、腹部前中线疼痛(中上腹、脐周、中下腹):由病变刺激内脏神经引起，疼痛感觉深及腹部，定位不准确，局部压痛不明显。这些疼痛部位大多不在患病的器官中，并且在疾病的早期阶段很常见。胃、十二指肠、肝胆胰疾病包括上腹部、小肠、阑尾、右半结肠、脐周左半结肠、盆腔疾病、中下腹部、不同部位或整个腹部(右上腹部、右下腹部、左上腹部、左下腹部、整个腹部)疼痛：由体神经传导的壁腹膜炎症刺激引起，定位准确，有压痛和肌张力。腹痛的范围与腹膜刺激的范围大致相同，大多在病变器官的位置或病变部位最为明显。

4、急性阑尾炎、右下腹、急性胆囊炎、右上腹、急性胰腺炎、左上腹、弥漫性腹膜炎、整个腹部、腰部和背部疼痛：可由内脏神经和躯体神经刺激引起。肠系膜被牵拉，引起内脏神经刺激引起的背痛，小肠和乙状结肠扭曲。腹壁腹膜受到炎症刺激，导致左背痛。急性胰腺炎患有腹壁腹膜的炎性刺激，引起右下腰部疼痛、腹膜后阑尾炎、转移性疼痛、转移性腹痛、急性阑尾炎疼痛或辐射性疼痛、右肩和背部疼痛、急性胆囊炎、胆结石、左肩和背部疼痛、急性胰腺炎、腹股沟或会阴疼痛、泌尿结石，并注意由腹腔外疾病引起的腹痛。右下肺炎和胸膜炎可通过胸6-腰1神经分支引起右上腹和下腹疼痛，误诊为急性胆囊炎所涉及的特殊疼痛对诊断非常有意义(持续性隐痛或隐痛多指

5、炎性或出血性病变，阵发性腹痛多指腔内器官的痉挛或梗阻性病变，持续性腹痛伴阵发性加重多指炎症和梗阻并存)，(5)影响腹痛的因素：与刺激物的强度、病理性质和患者对疼痛的敏感性有关。无梗阻的炎性病变疼痛较轻，或患有腔器官挛缩、梗阻、嵌顿、绞窄和化学刺激。请注意，有时腹痛的强度与病变的严重程度并不完全一致！急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胃十二指肠溃疡早期穿孔、腹膜化学刺激、严重腹痛，但此时细菌污染并不严重，如果及时治疗，预后良好。结肠穿孔，腹膜刺激不明显，初始腹痛不明显，但腹膜细菌污染严重，如不及时治疗预后不良。腹痛伴随症状(1)恶心呕吐：了解呕吐的性质和数量有助于判断梗阻的位置。由于胃

6、肠疾病，呕吐经常发生在腹痛之后。腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激：这是由神经反射引起的，也称为反射性呕吐，它大多发生在腹痛的早期，而呕吐是胃内容物。如果刺激减弱，呕吐停止；刺激使呕吐持续，如急性胃肠穿孔和肠扭转。中空内脏阻塞和腔内压力增加反射性呕吐在绞痛如胆绞痛和急性肠梗阻中更常见。胃肠内容物逆行性呕吐：胃肠梗阻部位越高，呕吐时间越早，如幽门梗阻。全身感染中毒：毒素作用于中枢神经系统，如肠道坏死性呕吐伴严重感染。性状：食无胆汁，幽门梗阻伴胆汁梗阻，十二指肠乳头远端褐色浑浊，咖啡样食物有渣滓，小肠梗阻，上消化道出血，粪便水样低位肠梗阻，(2)腹胀：机械性肠梗阻，低位肠梗阻，麻痹性肠梗阻，化脓性腹膜炎

7、或急性胰腺炎，(3)排便情况：排气停止时肠梗阻次数增多，主要为粘液，急性盆腔脓肿，急性盆腔炎水样腹泻伴痉挛性腹痛，急性胃肠炎，肠套叠，积血(4)其他伴随病症如发热和腹部炎症，以及外科急腹症一般先腹痛后发热。寒战、高热、急性胆管炎、肝脓肿、贫血、休克、腹腔或消化道出血、梗阻性黄疸、胆道疾病、尿频、尿急、排尿困难、血尿和泌尿系统疾病。既往病史既往病史或手术史对腹痛的诊断也有价值。5.月经史：准确的月经史，尤其是最近的月经起止日期，对腹痛的诊断有重要意义。例如，异位妊娠的破裂通常有绝经史，而卵泡或黄体的破裂通常发生在两次月经中期。月经中期卵泡破裂，月经后期月经前黄体破裂。(2)体检，首先要注意全身情

8、况，包括脉搏、血压、呼吸、面部表情、意识、脱水、脸色苍白、黄疸等。还应注意体位，心肺状况不容忽视。腹部检查：一直到乳头线，一直到两侧的腹股沟。包括视觉、触觉、敲击和听诊。1.目视检查：手术疤痕、腹部形状、腹部呼吸、腹部类型、肠道类型和蠕动波、腹壁静脉曲张、出血点、腹股沟区、2。触诊是最重要的检查方法，主要包括压痛、反弹痛、肌肉紧张、腹部包块和肝脾肿大。嫩度指数早期腹腔炎症伴轻度肌张力或感染性炎症伴明显肌张力，重度腹腔炎症伴高肌张力“板状腹”，伴有化学刺激的揉捏感或柔韧性，结核性腹膜炎或腹膜转移癌，腹部肿块炎性肿块腹部脓肿扩张大肠袢痉挛肠实质肿块3叩诊：是否有鼓音，肝浊音分界，活动浊音，肝肾叩诊

9、疼痛。深叩痛表明腹部器官发炎，而浅叩痛有助于确定是否存在反弹痛。听诊：蠕动音基本连续且活跃；肠蠕动声音出现1分钟以上，即减弱；听诊至少两个部分，每个部分在23分钟内仍然听不到蠕动的声音，这可以判断为消失了。音质分为正常、高音、空中、金属等。5.肛管手指诊断：对于诊断不明确的患者是必要的。注意肛门是否松动，直肠温度，直肠是否有肿块或压痛，指套是否有血和粘液。诊断性穿刺检查腹腔透明液体腹水混浊或脓性液体腹腔器官穿孔或腹腔炎症稀血液体绞窄性肠梗阻、重症急性胰腺炎胆汁样液体胆囊穿孔或胃十二指肠溃疡穿孔不凝血实质性器官破裂或异位妊娠破裂(3)实验室检查和特殊检查，1。实验室检查：白细胞计数、血红蛋白、尿

10、淀粉酶、尿胆固醇和尿胆红素、粪便镜检。血细胞比容、血电解质、血淀粉酶、血胆红素、肝肾功能、血气、尿常规和镜检、血型。1)。血常规：血红蛋白和血细胞比容减少腹部出血，白细胞计数和中性粒细胞比例增加腹部炎症，2)。尿常规：尿中有大量红细胞，尿路结石，尿中有少量红细胞，膀胱、输尿管或邻近炎症，尿中胆酸阳性梗阻性黄疸，尿糖和酮体增多，糖尿病伴腹痛等，3)。粪便常规粪便红细胞和白细胞急性胃肠炎、细菌性痢疾、肠坏死次数增加、粘液便和盆腔感染4)。血液生化电解质，酸碱平衡紊乱，胃肠梗阻，休克血清胆红素升高，血液系统疾病，肝炎，梗阻性黄疸，血清淀粉酶升高，急性胰腺炎，2。腹部穿刺：腹部穿刺可以在腹部叩诊有活动

11、迟钝时进行。穿刺点选在右下腹部或左下腹部，敲击浊音。穿刺液应送去做显微镜检查和细菌学检查。革兰阴性杆菌继发性腹膜炎溶血性链球菌原发性腹膜炎革兰阴性杆菌淋病双球菌感染，3。影像学检查：(1)X光透视或平片：是急腹症辅助诊断的重要项目之一。膈下游离气体致消化道穿孔多发性肠扩张伴气-液液位致急性肠梗阻，孤立性肠扩张伴气-液液位致闭合性肠梗阻，输尿管沿线异常钙化，泌尿系结石胸部摄影，胸膜炎致肺炎，钡灌肠致低位肠梗阻，(2)B超：是快速评价肝、胆、胰、脾、肾、输尿管和阑尾盆腔病变的首选。肝病、创伤性肝破裂、肝脓肿、肝癌破裂、胆道疾病、急性胆道感染、胆结石、梗阻性黄疸、胰腺疾病、急性胰腺炎和局部并发症、无

12、脾症、创伤性脾破裂、脾脓肿、泌尿系统疾病、肾和输尿管结石、肾积水、盆腔疾病、卵巢囊肿扭转、异位妊娠破裂、腹膜后疾病、腹膜后血肿、肾周感染、急性阑尾炎、阑尾周围炎、腹腔内出血、腹水和炎性渗出。(3)CT:腹腔实质器官破裂、急性胰腺炎、膈下脓肿、腹腔脓肿和盆腔脓肿(4)选择性动脉造影：肠系膜血管栓塞或血栓形成、肝破裂出血、腹主动脉或脾动脉瘤破裂出血、胆道出血、消化道出血(5)内镜逆行胰胆管造影术：上消化道出血一般来说，我们应该按照以下程序来思考：(1)是否是腹腔外疾病引起的腹痛；1)大叶性肺炎或胸膜炎；2)急性心肌梗死或急性心肌炎；3)许多全身性疾病可表现出急性腹痛，但这是罕见的。尿毒症、糖尿病危

13、机、急性白血病、急性风湿热、系统性红斑狼疮、铅中毒4。神经系统疾病：脊柱结核危象，癔症性腹痛，(2)是否是胸壁疾病引起的腹痛1。肋间神经痛：2。流行性胸痛(Bomholm病):3。腹直肌自发性破裂或腹部深动脉自发性破裂：4。(3)是否为内科急腹症1。急性胃肠炎。急性肠系膜淋巴结炎。过敏性紫癜。急性非特异性阑尾炎。肠道蛔虫病。原发性腹膜炎。急性肝炎4。卵巢滤泡破裂或黄体(5)外科急腹症的鉴别诊断急腹症最常见的是急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆管炎、急性溃疡穿孔和急性胰腺炎。它占所有外科急腹症的80%以上。感染和炎症腹腔器官和腹腔实质器官的急性感染和腹腔炎症是最常见的类型。急性阑尾炎是最常见

14、的，占外科急腹症的40%以上。急性胆道感染、溃疡穿孔病和急性胰腺炎是常见的，其他如肝脓肿、肝囊肿或包虫囊肿破裂、急性坏死性肠炎、急性克罗恩病、结肠憩室炎、梅克尔憩室炎和结肠癌、肠结核、肠伤寒、肠蛔虫病、阿米巴肠炎等。也偶尔会遇到急性穿孔。腹腔内出血：急性腹膜炎是由大量便血刺激引起的，但腹膜炎较轻，无感染症状，但有急性失血症状。肝脏破裂更常见。3.腹腔器官梗阻：急性肠梗阻是最常见的，其发病率仅次于急性阑尾炎和/或胆道感染。在分析疾病的原因之前，有必要区分是单纯的还是绞窄性的。胆绞痛也是常见原因，如胆囊扭转、急性胃扩张时幽门管相对梗阻、胃粘膜脱垂导致幽门管梗阻、肾和输尿管结石等。器官缺血腹部器官的

15、急性缺血可产生严重的腹痛，造成缺血的原因有两个：一个是血管闭塞，另一个是内脏器官急性扭转引起的缺血。总之，绝大多数急腹症患者(包括外科急腹症)需要外科治疗，但他们肯定被确诊。有些急腹症患者(包括外科急腹症)经非手术治疗后痊愈或缓解，约三分之一的患者最终未被确诊。世界胃肠学会称这种诊断不明的急性腹痛为非特异性急性腹痛(NSAP)。急腹症误诊有客观原因。有许多疾病和复杂的表现。外科医生受知识和经验的限制，所以他们不能理解许多问题。但主要原因是主要观点、工作作风马虎和技术错误。(一)未收集完整的病史：询问的病史不详细、不完整、资料不足、信息不准确；此外，在询问病史时，没有明确的疾病分类概念和对鉴别诊

16、断程序的混乱思维，也不可能抓住要点并找出所有病史之间的有机联系。(2)体检中存在的问题：1 .没有全面体检；2.没有重视或忽视有意义的腹部检查，只有一般的腹部检查。3.腹部检查粗糙或不耐烦，病人配合不好，发现的体征不准确。(3)缺少必要的辅助检查；(4)对病史和阳性体征的错误解释：一是缺乏经验；第二，判断和分析不当。因此，只有参考病史进行体检，并在体检发现后询问病史，才能获得完整客观的信息，才能得到正确的诊断。(5)过分相信辅助考试；(6)先入为主的误导；(5)急腹症的治疗原则。最(1)临界条件的估计1。年龄与死亡率有关：65岁以上的婴儿和老人死亡率很高。2.低血压或休克、急性弥漫性腹膜炎伴快速脉搏(大于130次/分钟)、高热(大于39度)或不升高(小于36度)、易怒、冷汗等严重感染中毒症状，白细胞大于20109/L或不相应升高但低于正常。黄疸和高烧的