暴发性心肌炎PPT参考课件.ppt

1、爆炸性心肌炎的诊断与治疗，徐建新，浙江大学金华医院金华中心医院儿科，1。定义，1 .急性重症心肌炎发病快，发展快，预后危险。2.临床表现为急性充血性心力衰竭、心源性休克和/或恶性心律失常。后者可能导致阿伦尼乌斯综合征的发作。3.如果这类儿童得不到及时有效的治疗，死亡率会很高，其中一些会突然死亡。1.引起暴发性心肌炎的病毒有20多种，其中以柯萨奇病毒为主。近年来，关于腺病毒、H1N1和EV-71病毒感染的报道逐渐增多。2.病毒感染心肌后，通过自身免疫反应导致心肌细胞的直接损伤和/或心肌细胞的坏死和变性。3，病理特征，1，心肌弥漫性炎性细胞浸润，2，大量心肌细胞坏死或浆液性蜂窝组织炎，正常心肌，心

2、肌炎，4，临床特征，1，疾病快速发作和快速发展。在几小时或1-2天内，出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥。可能会突然死亡。2.心外症状是第一表现。根据国内外相关报道，暴发性心肌炎的首发症状为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等。头痛、晕厥和痉挛也是第一个症状。5，临床特征，3，急性心力衰竭：呼吸困难，心率加快，烦躁不安，少尿，水肿，快速肝肿大，4，心源性休克：面色苍白，皮肤红润，四肢冰冷，脉搏微弱，血压下降，5，阿伦尼乌斯综合征：面色苍白，突然失去意识，抽搐，6，胃肠道症状为主要首发症状。沈，等.小儿重症暴发性病毒性心肌炎46例临床分析.泰山医学院学报，2009，30 (10): 771-77

3、3 .以呼吸道感染为主要首发表现：张庆等报道46例小儿暴发性心肌炎：26例表现为上呼吸道感染症状，11例表现为消化道感染症状等。儿童暴发性心肌炎46例。中国急诊医学杂志，2009，18 (8): 872-875。8，以呼吸道感染症状为主要首发表现：据报道，52例暴发性心肌炎中有33，360例出现发热，32例(61.5%)出现乏力，12例(23.1%)出现咳嗽，11例(21.2%)出现呼吸困难为主要表现，39%出现休克为首发症状，29%采用日本暴发性心肌炎治疗指南及长期预后评估中的阿那吉、特鲁、贺美子、艾尔纳对暴发性心肌炎的疗效评定心肌酶谱明显增加。肌钙蛋白阳性(张庆等报道，CK-MB上升高达8

4、0.43%，CTn-1阳性率为32.6%)，张庆等，儿童中国急诊医学杂志，2009，18 (8): 872-875。辅助检查：心电图，1。心电图改变、心肌梗塞样改变、QRS波低电压等。2.快速性心律失常，次早搏(复律，多源或RonT早搏)，心动过速，室颤3次，缓慢性心律失常：次房室传导阻滞(高，三度)，心室传导阻滞，窦性停搏，窦性心房传导阻滞，明显窦性心动过缓，11次，ST-T改变，12次，心肌梗塞样改变，13次，室性早搏(二元律)，14次，三度房室传导阻滞，18次，辅助检查：彩色多普勒超声心动图和胸片，1次。左心室增大，室间隔和左心室后壁的运动幅度减小。左心室射血分数(LVEF)下降(正常7

5、5%) 3。左心室短轴缩短率(LVFS)下降(正常30%)，19，20，胸片，21，大多数病例有心脏增大和心功能下降：张庆等报道：1。89.13%的胸片显示心脏阴影增大；2.超声心动图显示91.3%的患者心功能下降；张庆等。小儿暴发性心肌炎46例临床分析。中华急诊医学杂志，2009，18 (8): 872-875。22，诊断：诊断标准1。严重急性心力衰竭或心源性休克2。心电图异常。左心室功能障碍。病毒性传染病的近期历史。没有心肌病病史。临床诊断标准-心肌炎-制定于1999年。1.急性和慢性心功能不全、心源性休克或心脑综合征；2.心脏增大(胸片或超声心动图的表现之一)；3.心电图改变：两个或两个

6、以上主要导联(、aVF、V5)以r波为主的ST-T改变持续4天以上，并有动态变化；有窦房结阻滞、AVB、完全性右束或左束支阻滞、同步性、多形性、多源性、成对或平行性早搏、由非房室结和房室折返引起的异位性心动过速、低电压(新生儿除外)和异常Q波。4.CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性，24。早期识别。首先，暴发性心肌炎发病快、发展快、预后危险，其早期症状往往不典型，容易误诊。其次，要高度重视以下临床情况，如心电图和心脏超声检查及时、早期诊断和及时抢救。25、1、患有严重血液动力学障碍的患者躁动不安、呼吸困难、脸色苍白且最后发绀、皮肤湿冷、脉搏微弱、血压降低或无心动过速或奔马节律。休克是特

7、别考虑的，诊断还不清楚。经过适当的补液和扩张后，血压恢复正常，但心动过速仍然存在发热发生在4天前，无明显诱因，最高体温39.6，每天2-3次，无所畏惧，无寒战，无咳嗽，无气短，无恶心、呕吐、腹泻。他在当地医院接受了为期两天的输液治疗(细节不详)。半天前，他发现孩子脸色苍白，身体虚弱，被送到我们医院进行急救。2.住院体检：T 37.8，P 168次/分，R 22次/分，BP 67/31毫微克，SPO295%，体重21公斤，意识清醒，无精打采，淡黄色，瞳孔大，2.52.5毫米，对光反射敏感，双平面充血，心率168次/次。神经系统无明显异常。CRT 4s 3常规白细胞计数和：份血液标本的辅助检查分别

8、为13.9109、n 87%、Hb 102g/L、PLT 226109、CRP 45.8mg/l。急诊生化：K 3.82mol/L、Na 135mol/L、ALT 45IU/L心肌酶谱：CK 186 CK血气分析-MB 56IU/L、CTn-I 1.2ng/l: pH 7.24、PO2 106，27，4，治疗后：(1)医院诊断：感染性休克，心电图监测，鼻导管吸氧，NS20毫升/公斤，静脉快速补液，多巴胺10微克/公斤.分钟，头孢噻肟注射液1.0 ivgtt q8h抗感染，VitC等补液措施。(2)经上述治疗后，血压升高至96/67mmHg，但心率仍保持在160次/分钟以上，呼吸逐渐加速至35次

9、/分钟。吸氧后血氧饱和度逐渐下降至90%以下，改面罩吸氧后恢复正常。彩色多普勒超声心动图显示EF为42%，FS为21%，胸片显示心脏阴影增大。经纠正确诊为爆炸性心肌炎：例。入院后，呼吸持续加速6小时。在面罩吸氧的情况下，血氧饱和度不能保持在90%，因此他们被转移到重症监护室进行机械辅助呼吸。28 .病例2，1，儿童，男，7岁零2个月，因咳嗽、低烧伴腹痛4天入院。4天前，无明显诱因，如咳嗽、无剧烈咳嗽、持续咳嗽、低烧、最高38.3、腹痛、阵发性、可耐受、无腹泻、无气短、无恶心呕吐、无抽搐。他被认为在当地医院接受了“感冒药”治疗(具体细节不明)，从今天下午开始，他就脸色苍白并有所抱怨。过去的历史中

10、没有明显的活动限制。2.医院体检：T 36.9，P98次/分钟，R22次/分钟，BP68/36毫米汞柱，SPO296%，体重25公斤，清醒，柔软，苍白，喉咙红，平坦，心率98次/分钟，节律，强心音，双肺呼吸音清晰，腹部柔软。诊断？下一次治疗？经过诊断和治疗：1。医院诊断：爆炸性心肌炎。立即接受心电监护、吸氧、10毫升/千克生理盐水、快速补液、大剂量甲基强的松龙休克、丙种球蛋白注射、大剂量维生素c、利巴韦林、多巴胺增强剂、米力农强心治疗等。检查急诊心肌酶谱、肌钙蛋白、血气分析、血常规、生化、床边胸片2、血常规白细胞4.86109。PLT 321109，CRp 13mg/L:k4.12 mol/L

11、，Na 138mol/L，ALT 55IU/L心肌酶谱：CK 92 IU/L，CK-MB 26IU/L，CTn-I 0.6ng/l血气分析：PH 7.34，PCO2 22.4mmHg，PO2 123mmHg，Hco312.6mmol/L，tco2 13.6mmol/l，be-10。治疗后BP98/67mmHg，CRT2s，面色变红，精神好转，心率80110。诊断有问题吗？需要什么进一步的测试？问题：为什么心率慢？治疗效果不佳，床旁心脏彩色多普勒超声显示室壁运动减弱，心室增大为EF39%，FS21%纠正诊断： 1，心力衰竭2，扩张型心肌病转归：转到上海儿科医院，确诊为扩张型心肌病，3个月后死亡，

12、31岁早期识别，2岁无精打采患者暴发性心肌炎的首发症状常为心外症状，其中当有消化道、呼吸道或神经系统症状的儿童伴有不明原因的精神不佳、明显疲劳、面色苍白和外周循环不良时，应考虑暴发性心肌炎的可能性。32岁，病例研究3，儿童，女性，14个月，因“呕吐，腹泻4-5天，抽搐一次”而进行体检：T 36.2，P280次/分钟，R50次/分钟，BP74/56mmHg，spo 28.9%，精神柔软，面色苍白，嘴唇干燥。WBC 13.5109，N36.8%，PLT 291109，CRP0.5mg毫克/升，CK385IU国际单位/升，CK-MB132国际单位/LcTN-I4.94纳克/升.心电图：室性心动过速。

13、治疗：利多卡因10毫克静脉注射st，33，治疗，治疗目的：维持儿童正常心输出量并保证正常组织灌注。34，治疗，1。一般治疗。营养心肌治疗。心功能不全的治疗。心源性休克的治疗。严重心律失常的治疗。人血丙种球蛋白的治疗。抗病毒治疗。机械通风，10。机械辅助支架，35。治疗(1):一般治疗，心电图和血压监测记录24小时的流入和流出，镇静和在吸氧和过敏期间对静脉输注量和速度的关键控制，36，治疗(2):营养心肌治疗，大剂量维生素C:每次150-200毫克/千克，在5-10分钟内缓慢注射，必要时在12小时后重复。磷酸肌酸钠：每次0.5-1g，每天一次，30分钟内静脉滴注。果糖二磷酸：每次1-2ml/kg

14、，辅酶Q10: 5-10mg，每天1-2次，每天3次口服，37。治疗(3):治疗心功能不全、多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农：此时使用它们非常有益，因为它们可以增强心脏和降低心脏负荷。静脉注射多巴胺5g/(kg.min)。米力农的负荷为2575微克/克，缓慢静脉注射510分钟，然后维持在每分钟0.251.0微克/克，最大日剂量不超过1.13毫克/克。治疗(3):心功能不全、洋地黄的治疗：在暴发性心肌炎中，对洋地黄类药物的敏感性增加，易发生心律失常。因此，洋地黄类强心药物的应用应该非常小心。一般情况下，建议使用抗心力衰竭剂量的1/2或2/3，不应使用快速数字化。治疗方法(3):治疗心功能不全，利

15、尿剂：降低心脏预负荷，适用于患有心力衰竭和肺水肿的儿童。血流动力学不稳定的患者应慎用利尿剂，因为它会加重低血压并减少冠状动脉血流灌注。治疗(4):在心源性休克的治疗中，心源性休克时血容量往往没有明显的减少，因此扩大血容量的原则不同于其他类型的休克。第一次输液可以使用5-10毫升/公斤的生理盐水，静脉注射30分钟。一整天的液体总量不应超过50毫升/千克/天，最好根据中心静脉压确定补液量。输液速度应由输液泵控制。治疗(4):治疗心源性休克，静脉注射多巴胺和多巴酚丁胺：5克/(千克分钟)。大剂量维生素C对心源性休克有明显疗效，150-200毫克/千克，5-10分钟内缓慢注射10%葡萄糖注射液，必要时可在12小时后重复。治疗(5):治疗快速性心律失常，胺碘酮不影响心功能，因此，暴发性心肌炎可选择室上性心动过速和室性心动过速。用法：负荷5毫克/公斤，1次静脉滴注1小时以上，然后以5-15克/(公斤分钟)静脉滴注，起效后逐渐减少。利多卡因：利多卡因用于治疗频发室性早搏、室