2016年慢性咳嗽的诊断与治疗

1、,急诊科 王俊山,慢性咳嗽的诊断与治疗,急诊科 王俊山,咳嗽及诊断流程,1.咳嗽的定义、机制 2.询问病史 3.体格检查 4.辅助检查 5.慢性咳嗽的病因诊断及治疗,呼吸系统组成,右肺上叶支气管 尖 后 前,右肺中叶支气管 外 内,右肺下叶支气管 上 内 前 外 后,左二8 右三10,肺的内部结构,左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支,树枝状分支末端形成许多肺泡,肺泡外面包绕毛细血管,左肺上叶支气管,左肺下叶支气管,机械刺激敏感,化学刺激敏感,咳嗽的定义,咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种保护性反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物和有害因子。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使

2、呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁剧烈的咳嗽影响工作、生活及休息，则为病理状态。,病史询问,1.咳嗽的类型 2.咳嗽的性质 3.咳嗽的时相 4.咳嗽与体位的关系 5.咳嗽的声音 6.咳痰的性状 7.伴随症状 8.既往疾病及用药史 9.家居环境职业接触史,按其病程分为3类,急性咳嗽：3周 干性咳嗽 亚急性咳嗽：3周8周 按其性质 慢性咳嗽：8周 调整为8周（胸片无明显病变） 湿性咳嗽 10ml/d 目前认为咳嗽是一类多系统疾病 中医黄帝内经曾论述“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。,咳嗽的时相,1.晨间咳嗽 2.日间咳嗽 3.夜间咳嗽 CVA TB 支气

3、管淋巴结结核 心衰。 4.运动后咳嗽 5.进食相关性咳嗽 进食期间及进食2小时内诱发咳嗽或咳嗽加重，多在进食酸性、油炸、高脂肪食物，见于GREC、慢性咽炎、食管-气管瘘。,咳嗽的声音,嘶哑性咳嗽：多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经麻痹所致 犬吠样（鸡鸣样）咳嗽：连续阵发性剧咳伴有高调吸气回声。见于：百日咳、气管异物、会厌、喉部疾患或气管受压等 高调金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管 咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱者,咳痰的性状,痰的性质分为：无色或黏液性、浆液性、粘液脓性、脓血性、 脓性、浆液血性、血性等 铁锈色痰肺炎链球菌肺炎 粉红色乳状痰金葡菌肺炎 粉红

4、色泡沫痰-急性左心衰 砖红色痰克雷伯杆菌肺炎 脓痰伴恶臭-厌氧菌感染 黄绿色/翠绿色痰绿脓杆菌肺炎 痰白粘稠并拉丝状真菌性肺炎 果酱样-肺吸血虫病 巧克力样-阿米巴原虫感染 暗黄绿色稠厚痰团粒-空洞型肺结核,伴随症状,1.发热：感染性呼吸道炎症等 2.胸痛：肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、 肺栓塞、气胸等 3.体重减轻：肺结核、支气管肺癌 4.咯血：支气管扩张、肺结核、支气管肺 5.呼吸困难 喉水肿、喉癌、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、 重症肺炎、气胸、胸腔积液、肺淤血、肺水肿等 6.哮鸣音 支气管哮喘、气道异物、心源性哮喘等 7.杵状指（趾）支气管扩张、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等 8.反流相关

5、症状 9.鼻炎相关症状 10.鼻窦炎相关症状,既往疾病及用药史： 1.变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎上气道咳嗽综合征（UACS） 2.手术后咳嗽 3.ACEI诱发的咳嗽,体格检查,1.气管的位置 2.啰音 3.其他 上腔静脉阻塞综合征纵膈肿块 中央型肺癌 颈部及锁骨上淋巴结肿大肺癌、肺结核 慢咳伴杵状指支扩、慢性肺脓肿、支气管肺癌 心界是否扩大、瓣膜区杂音等心脏体征,辅助检查,1.血常规 2.血清学检查 3.痰液检查 诱导痰细胞学检查 细菌培养+药敏 4.影像学检查 5.食管24小时pH监测 6.肺功能+气道反应性 7.变应原检查 8.纤维支气管镜与鼻咽镜检查 9.其他检查 咳嗽敏感性检查等,

6、咳嗽发病原因,1.呼吸道疾病： 炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等。 2.胸膜疾病：炎症、肿瘤、气胸、胸腔积液、胸腔穿刺等。 3.心血管疾病：二尖瓣狭窄或其他疾病引起的左心衰竭，右心或体循环静脉栓子肺栓塞等 左心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡或支气管内浆液或浆液血性渗出咳嗽。 4.中枢性神经因素：冲 冲动从大脑皮层发出延髓咳嗽中枢咳嗽。脑炎、脑膜炎。 5.其他因素：药物或心理因素等，如口服ACEI后，GFRD、习惯性及心理因素等,咳嗽变异性哮喘,上气道咳嗽综合征（UACS）,支气管结核,感染后咳嗽,2005年版本,相关诊断术语调整,咳嗽变异型哮喘（CVA）,鼻后滴漏综合征（PNDS）,支气管

7、内膜结核,感冒后咳嗽,2009年版本,急性咳嗽 急性咳嗽病因诊断相对容易 以普通感冒最常见，其他原因包括急性气管-支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作和支气管哮喘。 亚急性咳嗽最常见的原因为感染后咳嗽(PIC)、细菌性鼻窦炎和哮喘。 一类慢性咳嗽是影像学阳性显示明显病变如肺炎、COPD、肺结核、肺癌、支气管扩张、慢性支气管炎等， 另一类是不明原因慢性咳嗽，指胸片无明显异常，时间大于8周，以咳嗽为主要或唯一症状。 慢性咳嗽，指咳嗽症状持续8周以上，咳嗽是主要或主要症状，患者无咯血，少痰或无痰，胸部放射影像正常，无反复呼吸道感染疾病史，无吸烟史（或停止吸烟4周）、无职业性有害气体

8、或粉尘暴露史。,慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则,1.重视病史，包括耳鼻咽喉和消化、心血管系统疾病史、职业环境、用药等； 2.根据病史选择有关检查，由简单到复杂； 3.先考虑常见病，再查少见病； 4.诊断和治疗两者应同步或顺序进行。 5.治疗有效是明确病因诊断的前提。 6.治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境因素。,慢性咳嗽的常见病因,影像学阴性： 咳嗽变异性哮喘（CVA） 上气道咳嗽综合征（UACS） 慢性嗜酸细胞性支气管炎（EB） 胃食管返流性咳嗽（GERC） 变应性咳嗽（AC） 这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%95%. 目前

9、认为咳嗽是一类多系统疾病 中医黄帝内经曾论述“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。,一、咳嗽变异型哮喘 CVA,咳嗽变异型哮喘 CVA,1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 2、临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。,3、诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗

10、可以有效缓解咳嗽症状。 4、诊断标准：（2015年诊断标准） （1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽； （2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率10%,或支气管舒张试验阳性； （3）抗哮喘治疗有效（2015年） （4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。,CVA的治疗,CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。 大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美持罗，（很少需要口服）。 治疗时间不少于8周，部分患者需要长期治疗。 如果症状较重，吸入不佳，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗10-20mg/d， 3

11、-5d。 对上述治疗无效的，有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。,FeNO,二、上气道咳嗽综合征（UACS）,1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS.由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS. UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。,（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。 变应性鼻

12、炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。 鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。 变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征， 非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。,UACS的临床表现,（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。 非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。 （3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。 咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应

13、原检查有助于诊断。,UACS临床表现,UACS诊断标准及治疗,诊断：以咳嗽为主要表现，伴或不伴有鼻后滴流感，UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大 ，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断。 针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断， 并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。 1.发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少见。 2.有鼻部/咽喉疾病的临床表现和病史。 3.辅助检查支持鼻部/咽喉疾病的诊断。 4.针对病因治疗后咳嗽可缓解。,治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充

14、血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒；（3）血管舒缩性鼻炎；（4）全年性鼻炎。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。 变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。 细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。 药物/手术谁更好，目前尚无定论。 内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗 .,三、慢性嗜酸粒细胞性支气管炎 EB,约占慢性咳嗽病因的13%-22% 1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，

15、气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 2、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。 患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。,EB的诊断,诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA,体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。 具体标准如下： （1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。 （2）X线胸片正常。 （3）肺通气功能正常，气道高反应性AHR检测阴性，呼气峰

16、流速日间变异率PEF正常。 （4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。 （5）排除其他嗜酸粒 细胞增多性疾病。 （6）口服或吸入糖皮质激素有效。,EB的治疗,EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。 通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用8周以上。 推荐使用干粉吸入剂。 初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天1020mg，持续 35d。 如小剂量ICS治疗无效，应注意是否存在嗜酸性粒细胞增高有关的全身性疾病。 50%以上的患者治疗后会复发。,四、胃食管反流病 GERC,1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入

17、食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。 发病机制涉及微量误吸、食管 -支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。,GERC的临床表现,临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。 咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。,GERC的诊断标准,（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。 （

18、2）24h食管pH值监测Demeester积分 12.70,和（或）SAP80%. （3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 （4）通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC等疾病 但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 .,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗。 （1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 （2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。 （3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂

19、量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg,每天2次），治疗时间不少于2周。抗反流治疗后咳嗽消失或显着缓解，可以临床诊断GERC。,GREC的治疗,（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。 （2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。 （3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。 内科治疗时间要求3个月以上，一般需 24周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否

20、足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。,变应性咳嗽（AC）,定义：某些慢性咳嗽具有特应质，痰嗜酸性粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效。 临床表现： 1.刺激性干咳，多为阵发性，白天/夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。 2.通气功能正常，无气道高反应性，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例正常。,诊断标准,1.慢性咳嗽，多为刺激性干咳。 2.肺通气功能正常，支气管激发试验阴性。 3.诱导痰嗜酸性粒细胞不增高。 4

21、.具有下列指征之一，有过敏性疾病或过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清IgE或特异性IgE增高。 5.糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效。,治疗,糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效。 吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（3-5天）,其他慢性咳嗽病因的诊断与治疗,慢性支气管炎 支气管扩张 气管-支气管结核 ACEI和其他药物诱发的咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽 其他少见和罕见慢性咳嗽 儿童慢性咳嗽,谢谢大家！,慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则： 重视病史，包括耳鼻咽喉和消化、心血管系统疾病史； 根据病史选择有关检查，由简单到复杂； 先检查常见病，再查少见病； 诊断和治疗两者应同步或顺序进

22、行。 选择性检查 包括24 h食管pH值监测、内窥镜检查、食管钡餐X线造影、鼻窦影像学检查、经胸部高分辨率CT（HRCT）、支气管镜、超声心动图、环境评价等。 辅助检查 可采取影像学检查、诱导痰检查、肺功能检查、纤维支气管镜检查和24 h食管pH值监测。建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，HRCT有助于诊断早期间质性肺疾病和非典型支气管扩张。诱导痰细胞学检查是EB诊断的关键方法。24 h食管pH值监测是诊断GERC最敏感、最特异的方法，可同步记录胃酸反流与咳嗽事件，明确反流与咳嗽的关系。,感染后咳嗽(PIC),定义：是呼吸道感染急性期症状消失后咳嗽迁延不愈的一种病症。 PIC大多持续38周，

23、约占亚急性咳嗽的48%，是最常见的亚急性咳嗽病因。少部分患者症状可迁延至2月以上，成为慢性咳嗽的病因之一。 病因：引起PIC的呼吸道感染病原体70%80%为病毒，20%30%为细菌和其他病原体。病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和腺病毒等，而细菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等常见。少部分为百日咳杆菌、肺炎支原体和肺炎衣原体引起。,PIC的发病机制,尚不十分明确，可能与分泌物鼻后滴流，呼吸道黏膜炎症及气道高反应性等因素有关。 PIC的发生是由感染导致的继发气道改变引起，而与感染本身无直接关系。,PIC的诊断,PIC起病前有明确急性呼吸道感染症状，如发热、全身酸痛、鼻塞、

24、流涕、咽痛和声音嘶哑等。 咳嗽可在急性期或其他急性期症状消退后出现，为阵发性或持续性，吸入冷空气、油烟或晨起晚睡时加剧。多为干咳或咳少量白色黏液痰。咳嗽剧烈时可伴恶心和呕吐，影响患者休息和睡眠，甚至引起胸腹肌疼痛、肋骨骨折和咳嗽晕厥。女性患者可因咳嗽导致尿失禁。,病程迁延至3周以上，抗生素治疗无效，但呈自限性，能自行缓解。 体检肺部无啰音。血象和X线胸片检查无异常。肺通气功能正常。诱导痰细胞学检查可正常。 根据起病前有明确急性呼吸道感染病史、咳嗽症状和肺部体检、血象和X线胸片正常等表现，PIC的诊断不难。一般无需常规进行肺功能和诱导痰细胞学检查。,鉴别诊断,变应性鼻炎引起的上气嗽综合征常有鼻部

25、症状，要注意不要误认为是急性上呼吸道感染而与PIC相混淆。 部分患者因免疫力低下等原因，呼吸道细菌感染可表现为迁延性，但因其常有黄脓痰，而且抗生素治疗有效，可资鉴别。 特殊病原体如百日咳杆菌、肺炎支原体和衣原体等感染引起的迁延性咳嗽，国内外咳嗽指南均将其列入PIC范畴，但考虑到大环内酯类抗生素治疗有效，严格上说应属感染性咳嗽，而不是一般意义上的PIC。,PIC的药物治疗,PIC有自愈倾向，咳嗽轻微者无需治疗。但症状剧烈者需及时处理，以控制咳嗽，改善患者的生活质量。 抗组胺药和减充血剂是首选药物 PIC的发生与鼻后滴流密切相关，因此，抗组胺药/减充血剂是国内外咳嗽指南推荐治疗PIC的首选药物。,

26、抗组胺药：目前普遍认为第一代抗组胺药优于第二代，除气道非特异性抗炎作用外，其具有的抗胆碱能效用能提高镇咳疗效。常用马来酸氯苯那敏4 mg口服，3次/日，或苯海拉明25 mg口服，3次/日。除注意嗜睡不良反应外，有严重前列腺增生症的患者应慎用马来酸氯苯那敏，以避免可能引起的急性尿潴留。 减充血剂：常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱，通过选择性作用于上呼吸道-肾上腺素受体，收缩上呼吸道血管，缓解鼻咽部黏膜充血和肿胀，减少鼻后滴流，对全身血管作用较小，几乎不影响心率和血压，但严重高血压、冠心病、脑血管病和服用单胺氧化酶抑制剂患者应禁用。剂量3060 mg口服，3次/日。盐酸伪麻黄碱很少单独使用，常与抗组胺药等配伍。,镇咳药可缓解症状,适当使用镇咳药物对缓解咳嗽症状有帮助。 中枢性镇咳药：通过抑制咳嗽中枢而发挥镇咳效用。无依赖性和耐受性的中枢性镇咳药主要有右美沙芬和喷托维林。临床上以右美沙芬应用最多，剂量为1530 mg口服，34次/日。喷托维林在国内使用历史较长，口服25 mg/次，3次/日，但青光眼及心功能不全