CRRT 连续血液净化#专家专业

1、CRRT溶质及水的清除机制、 模式及适应症,病例1,患者，男，58岁，主因食管癌术后16天，膈疝修补术、肠穿孔修补术 后半小时于2002年4月12日由胸外科转入。术中见约20cm小肠疝入胸腔，并 见长约1cm的穿孔，胸腔内500ml肠内容物。T:不升 P130次分 R30次 分 Bp86/47mmHg 血常规WBC6.1109L Hg128gL Plt15109L K 5.8mmol/L PH7.418 PCO234.7mmHg PO277mmHg（FiO2100%)。入院诊断： 食管癌术后 膈疝修补后 肠穿孔修补术后 感染性休克 MODS(呼吸、 循环、血液、中枢）。入院后给予多巴胺42ug

2、/kgmin、去甲肾上腺素 0.03Ug/kgmin，其他常规治疗同时给予CRRT，患者病情逐渐稳定，于4 月25日转回胸外科，后痊愈出院。,2,在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致,CRRT的历史,3,CRRT的概念,CRRT是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。 e.g. 连续性血液滤过、连续性血液透析、连续性血液透析滤过及缓慢连续性超滤等。,4,CRRT的命名,C：Continuous A：Arterial V：Venous H：Hemo-或High D：Dial

3、ysis F：Filtration U: Ultra- S: Slow,5,CRRT常用模式的名称,连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 高容量血液滤过 HVHF 缓慢连续性超滤 SCUF,6,Contents,7,CRRT对溶质及水的清除机制,超滤（Ultrafiltration）：Fluid Transport 对流(convection) 弥散(diffusion) Solute Transport 吸附(adsorption),8,超滤作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 水的移动 从压力高的一侧向压力低

4、的一侧 增加压力差可以增加水的超滤量 压力差消失时超滤作用终止,9,对流作用的原理,跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差 溶质的移动 随溶剂（水）移动从压力高的 一侧向压力低的一侧,10,对流作用的原理,半 透 膜,超滤液,血液,11,对流作用的原理,半透膜,血液,超滤液,12,对流作用的原理,半透膜,血液,超滤液,13,对流作用的原理,14,弥散作用的原理 浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度 溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度 低的一侧 浓度差消失时溶质的移 动停止,15,弥散作用的原理,血液,半 透 膜,透析液,16,弥散作用的原理,半透膜,血液,透析液,17,弥散作用的原理 逆流,血液,

5、透析液,半透膜,18,弥散作用的原理,19,吸附作用的原理,膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积,20,不同机制对各种物质的清除,21,CRRT对水及溶质的清除,22,Contents,23,常见物质的分子量,24,CRRT几种常用模式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性) 为驱动力 释法) CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性) 浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分） CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能 置换液 力CVVHD+CVVH SCUF 超滤 无

6、 水 HP 吸附 无 特殊脂溶性物质,25,CVVH(Pradilution),26,27,CVVH,28,29,30,31,SCUF,32,HP,33,CRRT的血管通路,颈内静脉：活动不受限；CRBI 高 锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低 股静脉： 血肿发生率低于颈内静脉置管 体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高 重症患者首选股静脉(股静脉置管深度应达到20-24cm) Intensive care society standards & safety 2009,34,Contents,35,CRRT液体的配制,原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度进 行配制；可以根据

7、治疗目标的不同而加 以调节。,36,37,置换液选择,根据补充滤器持续丢失的HCO3- 间接补充 乳酸盐配方 需肝脏代谢，高容量CRRT血乳酸影响乳酸监测的判别 肝功受损者不宜 枸橼酸盐配方 作为置换液用于高出血风险患者，经验不多 直接补充 碳酸氢盐配方,37,38,置换液选择,碱基选择 首选碳酸氢盐配方 置换液配制原则 接近人体细胞外液 电解质浓度应保持在生理水平 渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 无菌，无致热原,38,HCO3-:35 mmol/L,葡萄糖：10.5 mmol/L,Mg2+:0.94 mmol/L,Ca2+:1.5 mmol/L,南京军区总医院 CRRT成

8、分,Na+:140mmol/L,Cl-:110 mmol/L,置换液的离子浓度,39,Contents,40,CRRT的适应症,CRRT应用指征以急性肾衰竭治疗为主,41,INDICATIONS OF CRRT RENAL CAUSES ARF with cardiovascular instability ARF with septicemia ARF with septicemia and ARDS. ARF with cerebral edema NONRENAL CAUSES Systemic inflammatory response syndrome Crush syndrome

9、Lactic acidosis,CRRT的适应症,ARF是行CRRT治疗的首要适应症。CRRT的ARF适应症与非ARF相比，仍占据主导地位。,42,CRRT的适应症,Acute Renal Failure (ie creatinine200, U/O 0.5ml/kg/hr) where: The patient is immobile, ie on continuous respiratory support. There is a risk of multi-organ failure. Where control of fluid balance is critical. Where u

10、rea/creatinine control is poor. Where continuous removal of a specific toxin is required In life-threatening septic shock ie patients requiring significant inot ropic support after fluid resuscitation.,Created: 9/98 by Dr Rowley Reviewed: 3/2007 by Dr Havill,HNE Area Intensive Care,CRRT更倾向于一种肾脏支持治疗，

11、纠正多器官功能障碍。,43,UK Renal Association 5th Edition, 2011 Final Version 08.03.11,44,急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行CRRT治疗。 定义早期CRRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间 全身感染； 全身炎症反应综合征； 心脏手术后； 重度血钠异常； 顽固性心力衰竭； 横纹肌溶解。,ICU血液净化的应用指南2010-中华医学会重症医学会分会,45,病例2,患者，女，73岁，主因腹泻伴发热2天，意识障碍、血压降低伴少尿 1天于2010年1月7日由外院转入。既往高血压、糖尿病、急性心肌梗死病 史。查体T:36.6 P140次分 R30次分 Bp49/25mmHg 全身散在出血点及 瘀斑。血常规WBC27.2109L Hg85gL Plt3109L K5.91mmol/L Cr426.8umol/L BUN24.1mmol/L PH7.11 PCO246.3mmHg PO232mm