糖尿病慢性并发症的识别与处理ppt课件

1、.,1,糖尿病慢性并发症 的识别与处理,.,2,糖尿病慢性并发症,.,3,糖尿病慢性并发症,.,4,糖尿病慢性并发症,糖尿病微血管病变 视网膜病变 肾病 神经病变 糖尿病大血管并发症 冠心病 脑血管病,.,5,糖尿病肾病,.,6,糖尿病肾病（DN）-概述,DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重 要表现，是DM致残、致死的重要原因 2型DM中DN发生率约34.7，其严重性仅次于心脑血管病 慢性肾脏病（CKD）患者有30-40为DM，终末期肾病患者中45%为DM,.,7,DN的发病机理(一),尚未完全阐明，DN的发生发展是遗传与环境因素相互作用的结果 遗传因素 有DN的家族聚集性，有报告DN患

2、者的同胞中有3383发生DN 而无DN者的DM患者，其同胞发生DN的仅有1017 发现DN与血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性可能有关联,.,8,DN的发病机理(二),代谢紊乱 高血糖 脂代谢紊乱 高血压 肾脏血液动力学改变,.,9,DN分期(一),.,10,慢性肾脏病（CKD）,肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）60ml/min/1.73m2持续3个月： （1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常） 3个月，可以有或无肾小球滤过率下降，可表现为下列异常： 病理学检查异常； 肾损伤的指标阳性：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 （2）肾小球滤过率60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证

3、据,.,11,慢性肾脏病（CKD）分期,.,12,2011 ADA糖尿病诊疗指南意见,.,13,治疗(一),生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。 限制蛋白摄入： 微量白蛋白尿：摄入蛋白1g/kg/日 进入临床蛋白尿期且肾功能正常者，摄入蛋白0.8g/kg/日 GFR下降后，摄入蛋白0.6-0.8g/kg/日，其中2/3 来自动物蛋白，以保证必需氨基酸的供给，如鸡蛋、 牛奶、瘦肉等。每日蛋白摄入量0. 6g/kg，应适当补充复方-酮酸制剂,.,14,治疗(二),控制血糖水平： 肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药 严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用

4、短效胰岛素，以减少低血糖的发生 控制血压水平： 目标值： 130/80mmHg 大量蛋白尿者控制应125/75mmHg 以ACEI 或 ACE受体阻断剂最好, 有降低尿蛋白和保护肾脏作用 可联合钙拮抗剂、利尿剂，受体阻断剂等，以保证有效稳定控制血压 纠正血脂紊乱,.,15,治疗（三）,控制蛋白尿： 除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿(A) 对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者， ACEI显示能够延缓肾病的进展(A) 对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展(A) 对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不

5、全（血肌酐1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展(A) 。如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代(E) 选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）时，应注意监测血清肌酐和血钾浓度。不推荐在血肌酐3mg/dl的肾病患者应用RAS系统抑制剂(E),ADA糖尿病诊治指南（2011版）,.,16,治疗（四）,透析治疗和移植： 对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。 一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗 透析方式包括腹膜透析和血液透析 有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰- 肾联合移植,.,

6、17,预后,蛋白尿是中年DM患者致残致死的一个常见和重要的危险因素 1型DM蛋白尿与肾病、肾功能衰竭关系最密切， 1型DM出现蛋白尿，45在55岁以前死于尿毒症，其次是冠心病 因此在DM早期，防治肾小球高滤过是延缓蛋白尿发生发展的重要措施,.,18,糖尿病视网膜病变,.,19,糖网病(DR)新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程 病程5年内：眼底病变不常见 病程10年：50眼底病变 病程20年：8090眼底病变,.,20,糖尿病性视网膜病变眼底表现,微血管瘤 出血（点状、斑状、火焰状） 渗出（硬性、软性） 视网膜血管病变 黄斑病变 玻璃体病变 视神经病变,.,21,正常眼底,.,22,微血管

7、瘤和出血，黄斑附近散在分布或排列成簇、成环的硬性渗出。,.,23,视网膜颞上支动脉细窄、迂曲，附近视网膜水肿与大片棉絮斑，间有浅层火焰状与线条形出血。,.,24,糖尿病性视网膜病变国际临床分型,.,25,非增殖期糖网(NDRP),定义：视网膜微血管病变不超出内界膜，主要表现为 微血管瘤形成和眼底出血。分为轻度、中度、 重度 表现：微血管瘤 视网膜出血 硬性渗出 黄斑水肿 静脉串珠样改变 局部毛细血管无灌注等,.,26,增殖期糖网(DRP),定义：视网膜微血管病变超出内界膜，主要特征为视 盘和视网膜出现新生血管和纤维组织增生。分 为早期、高危期、晚期 表现：视盘新生血管 视网膜新生血管 视网膜前

8、和玻璃体出血 纤维增殖性改变 牵引性视网膜脱离,.,27,糖网病致盲三大因素,玻璃体出血 视网膜脱离 虹膜新生血管及新生血管性青光眼,.,28,糖尿病视网膜病变眼科随诊,中国2型糖尿病诊疗指南（2010版）,.,29,糖尿病视网膜病变的治疗,药物治疗-降糖、降压 多贝斯 视网膜光凝 玻璃体手术,.,30,糖尿病神经病变,.,31,糖尿病神经病变-患 病 率,.,32,不同年龄组糖尿病神经病变患病率,.,33,糖尿病神经病变发病机理,代谢异常 血管性缺氧 遗传 自身免疫,.,34,糖尿病神经病变分类,按所累及的神经纤维种类不同可分为 局部神经病变 弥漫性多神经病变 糖尿病性自主神经病变,.,35

9、,糖尿病神经病变,.,36,动眼神经麻痹,.,37,糖尿病神经病变,.,38,糖尿病神经病变,.,39,糖尿病神经病变,.,40,糖尿病神经病变,.,41,糖尿病远端对称性多发性神经病变的临床实用筛查和诊断流程,中国2型糖尿病诊治指南 2010版,.,42,糖尿病神经病变的治疗-病因治疗,1. 控制血糖 DCCT: 强化治疗降低DNP 60% UKPDS: 降低微血管病变危险 25% 2. 控制血压 UKPDS: 强化组(144/82mmHg)降低微 血管并发症终点危险 37% 3. 纠正脂代谢异常,42,.,43,药物治疗,纠正神经营养障碍 维生素类：维生素B1、弥可保（甲基B12） 神经节

10、苷酯：爱维治 神经营养因子,.,44,改善微循环 钙离子拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 前列腺素E 抗凝剂及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶等。 活血化瘀中药：葛根素、川芎嗪、丹参等。,药物治疗,.,45,疼痛性神经病变 神经性膀胱 糖尿病勃起功能障碍 胃肠神经系统病变 体位性低血压,对症治疗,.,46,疼痛性神经病变 三环类抗抑郁药物：阿米替林 抗惊厥药物：加巴喷丁、普加巴林、卡马西平、苯妥英钠等 5-羟色胺去甲肾上腺素摄取抑制剂：度洛西汀 局部用药：辣椒素霜剂局部涂用,对症治疗,.,47,神经性膀胱 鼓励病人定时排尿 按摩下腹局部帮助排尿 必要时导尿或行耻骨上膀胱造

11、瘘,对症治疗,.,48,糖尿病勃起功能障碍,对症治疗,口服药：西地那非、酚妥拉明等,.,49,胃肠神经系统病变 胃轻瘫 ：少食多餐并联合药物治疗，可应用吗丁啉、胃复安、莫沙比利、红霉素等促胃肠动力药，改善胃肠动力。 腹泻或便秘可以对症治疗,对症治疗,.,50,对症治疗,体位性低血压 去除潜在的可逆性病因 应缓慢起立，避免突然改变体位 穿弹力袜 严重者可用氢化可的松（0.10.5mg/d） 拟交感神经药物，如肾上腺素能受体激动剂、麻黄素、伪麻黄碱等。,.,51,糖尿病大血管病变,.,52,流行病学,糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化 冠心病、脑血管及周围血管病病变的危险性大大增加 发生早、发展快、范

12、围广 是糖尿病人致死和致残的主要原因,.,53,冠心病,冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人 23倍 患者发生左心衰、心源性休克、 传导阻滞、心律失常的频率和程度都高 动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛、预后更差 男性冠心病死亡率高出9倍，女性高出11倍,.,54,脑血管病变,发生率增高在女性尤为明显 非出血性卒中发生危险性上升3.8倍 在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的2-3倍，女性则高达5倍,.,55,周围血管病变,糖尿病下肢截肢的危险性是非糖尿病病人的1015倍 有动脉中层钙化的占41.5 有内膜钙化的占29.3,.,56,动脉粥样硬化的危险因素,血脂异常 血压上升

13、 肥胖腹型肥胖 体力活动减少 微量白蛋白尿 高血糖,.,57,中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度,.,58,糖尿病大血管病变的发病机理,胰岛素抵抗与高胰岛素血症 高血糖-非酶糖基化终末产物的形成 脂质代谢异常 过氧化损伤,.,59,筛查,糖尿病确诊时及以后至少每年评估心血管病变的危险因素，评估的内容包括： 当前或以前心血管病病史 年龄 腹型肥胖 常规的心血管危险因素（吸烟、血脂异常和家族史） 血脂谱和肾脏损害（低HDL-C、高TG和尿白蛋白排泄率增高等） 房颤（可导致中风）,.,60,下肢血管病变（PAD）筛查流程,中国2型糖尿病诊治指南 2010版,.,61,下肢血管病变（PAD）分级

14、,中国2型糖尿病诊治指南 2010版,.,62,糖尿病血管并发症的治疗(一),改变生活方式,积极预防 饮食控制 增加体力运动 避免饮酒、戒烟 控制危险因素：调脂、降压、抗血小板治疗 积极治疗糖尿病 使用各种方法将血糖控制在理想水平,.,63,糖尿病血管并发症的治疗-调节血脂（1）,降脂药物的使用：单独或联合用药 HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类） 贝特类 其它：如胆酸鳌合剂、苯氧芳酸、烟酸、雌激素 联合治疗,.,64,糖尿病血管并发症的治疗-调节血脂（2）,无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药： 有明确的CVD ； 没有CVD，但是年龄超过40岁和具有1个或1个以上

15、CVD高危因素的患者 若患者无 CVD且年龄40岁，如果LDL-C100 mg/dl或者具有CVD 1个或1个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药,ADA糖尿病诊治指南（2011版）,.,65,糖尿病血管并发症的治疗-调节血脂（3）,如果甘油三酯浓度超过4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低甘油三酯为主的贝特类药物治疗，以减小发生胰腺炎的危险性,中国2型糖尿病诊治指南（2010版）,.,66,糖尿病血管并发症的治疗-降压治疗（1）,ACE I类 为首选药物 1）对血脂代谢无影响 2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢 3）保护肾脏 4）使肥厚的左心室复原，改善心力

16、衰竭 钙离子拮抗剂 对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点 利尿剂 噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱 受体阻滞剂 抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应,.,67,糖尿病血管并发症的治疗-降压药物治疗（2）,收缩压130139 mm Hg或者舒张压8089 mm Hg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则加用降压药物治疗 在诊断或随访时，较重的高血压患者（收缩压140 mm Hg，或者舒张压90 mm Hg），除了接受生活方式治疗外，还应接受药物治疗,ADA糖尿病诊治指南（2011版）,.,68,糖尿病血管并发症的治疗-降压药物治疗（3）,合并糖尿病的高

17、血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果其中的一种不能耐受，应该用另一种代替。(C) 如果血压仍然未达标，当患者估算肾小球滤过率（GFR）30 ml/min/1.73 m2时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者估算GFR30 ml/min/1.73 m2时，应该加用袢利尿剂。(C),ADA糖尿病诊治指南（2011版）,.,69,糖尿病血管并发症的治疗-降压药物治疗（4）,常需多种药物联合治疗（最大剂量的两种或更多种药物）以使血压控制达标.(B) 如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应监测肾功能和血钾水平。(E) 患糖尿病和慢性高

18、血压的患者在妊娠期间，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。(E),ADA糖尿病诊治指南（2011版）,.,70,糖尿病血管并发症的治疗-抗血小板治疗（1）,2010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一级预防糖尿病心血管事件发表联合声明，刊登在Diabetes Care、JACC、Circulation等重要杂志：,Diabetes Care June 2010 33：1395-1402,.,71,糖尿病血管并发症的治疗-抗血小板治疗（2）,Diabetes Care June 2010 33：

19、1395-1402,.,72,糖尿病血管并发症的治疗-抗血小板治疗（3）,中国2型糖尿病诊治指南 2010版,由于21岁以下人群应用阿司匹林与发生Reye综合征风险增加有一定相关性，因此不推荐此类人群应用阿司匹林 对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75 mg/天）作为替代治疗 联合治疗，发生急性冠脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷治疗一年 其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者，如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者,.,73,2型糖尿病降脂、降压、抗血小板药标准治疗中的筛查和临床决策路径,中国2型糖尿病诊治指南 2010版,.,74,糖尿病血管并发症的治疗-CAD药物治疗Tips（