睾丸肿瘤诊疗指导ppt课件

1、.1、睾丸罹患癌症、2、睾丸罹患癌症约占男性肿瘤的1%。 过去3.0年来工业化国家睾丸肿瘤的发病率呈增加趋势，但我国缺乏准确的统计，一般认为亚洲国家的发病率偏低。 睾丸罹患癌症一般分为生精细胞瘤和非生精细胞瘤，其中生精细胞瘤占95%。 生精细胞瘤可分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤，其中精原细胞瘤占40%，非精原细胞瘤占60%。 很多研究提示睾丸肿瘤的发生可能与睾丸、创伤、内分泌障碍、遗传等多种因素有关，但缺乏一盏茶证据。 睾丸罹患癌症诊断时分期明确，由于手术与化学疗法联合应用，目前其治愈率很高。 睾丸精原细胞瘤的治疗与放射性射线治疗关系密切，因此本章主要探讨此类睾丸肿瘤。 5、解剖和淋巴转移途径，

2、睾丸是腹腔器官，属于男性生殖器。 胚胎发育过程中从腹膜后生殖丘的位置经腹股沟管下降到阴囊。 由于睾丸表面有厚厚的纤维膜白膜霸盖，睾丸肿瘤细胞球很少透过白膜侵袭阴囊。 6、7、睾丸淋巴结分布主要集中在胸1至腰4水平，淋巴网分为深层和浅层，深层淋巴由睾丸的实质和副睾丸引导，沿精索上游到达腹膜后，沿腰大肌上升，在第4腰椎水平越过输尿管， 进一步分支向内注入腹主动脉旁淋巴结和下腔静脉淋巴结右侧停留在右肾动脉下、腹主动脉与下腔静脉之间的淋巴结上，左侧停留在左肾动脉、腹上动脉与左输尿管之间的淋巴结上。 浅层是睾丸鞘膜和阴囊皮肤的淋巴引流，汇集于腹股沟淋巴结，沿髂淋巴链上升。8、睾丸肿瘤淋巴结转移的第一站是

3、腹主动脉旁淋巴结，并非腹股沟淋巴结或骨盆淋巴结，而是仅在阴囊或睾丸白膜浸润时发生腹股沟淋巴结转移。 血液转移的常见部位是肺和肝。9、临床表现，主要是睾丸逐渐增大的无痛性肿瘤，睾丸的皮肉之苦也出现20%的患者，原因可能是睾丸内出血或坏死的睾丸加重，如果是隐瞒对阴囊、下腹部、腹股沟有牵引感的睾丸的人，可表现为骨盆内或腹股沟增大的肿瘤。1.0、辅助检查、超声波检测临床怀疑睾丸肿瘤，或常规体检未发现睾丸肿瘤时应进行睾丸超声波检测。 医学超声主要确定睾丸肿块，对方睾丸内检查肿块有木有，判别肿块在睾丸内还是在睾丸外。 另外，医学超声在锁骨上区可调查淋巴结转移的有木有。1.1、腹腔CT扫描示腹主动脉旁淋巴结

4、为睾丸肿瘤淋巴结转移的第一站，因此腹腔CT扫描向腹主动脉旁淋巴结转移可准确判断有木有。 非精原细胞瘤患者建议胸腔CT扫描，排除纵隔和肺部肿瘤。 1.2、肿瘤标志物、甲氧苄啶(AFP) AFP为70 kD糖蛋白，由睾丸卵细胞细胞球(yolk sac cell )、肝脏与胃肠细胞球分泌细胞，半衰期为57天。 50%-70%的非精原细胞瘤患者AFP升高，精原细胞瘤患者一般AFP正常。 有报告显示，1.3、人绒毛膜促性腺激素(-hCG) -hCG半寿期2.3日，40-60%的非精原细胞瘤患者和30%精原细胞瘤患者的血清-hCG升高。 精原细胞瘤患者睾丸切除术后血清HCG高，预示肿瘤残留。1.4、乳酸黄

5、素脱氢酶(LDH) LDH在睾丸肿瘤中专一性较低，但转移性患者预后价值较大，可反应肿瘤负荷和肿瘤生长速度。 80%的转移性精原细胞瘤患者和60%的非精原细胞瘤患者血清LDH上升了。 其他肿瘤标志物有神经特异性烯醇化酶(neuro-specific enolase，NSE )、碱性磷酸酯酶等，但使用较少。 睾丸切除术前和术后1周内应检测肿瘤标志物并动态观察其水平。、1.5、分期、临床使用的睾丸肿瘤分期有多种分期系统，不同医院可能采用不同的分期系统，建议统一使用UICC睾丸肿瘤的TNM分期以便于沟通。 2010年UICC睾丸肿瘤的TNM分期尚未继承和修正2002年版本。 UICC睾丸肿瘤TNM分期

6、与肿瘤标志物AFP、-hCG和LDH分期结合。 临床分期简单：期是肿瘤局限于睾丸，无淋巴结或远处转移；期是指横隔膜下淋巴结转移；期是指横隔膜上淋巴结转移或远处转移。 表示睾丸肿瘤的TNM分期(UICC2002 )。1.6、睾丸肿瘤的TNM分期(UICC2002 )、t原发肿瘤(睾丸切除术后) pT0:原发肿瘤证据pTis:原发癌pT1:肿瘤局限于睾丸和睾丸，无血管和淋巴管浸润的肿瘤可侵犯白膜，但侵犯睾丸鞘膜pT2:的肿瘤合并血管和淋巴管浸润的肿瘤侵入白膜侵犯睾丸鞘膜pt :肿瘤侵入精索，血管和淋巴管浸润pt 43360肿瘤侵入有无阴囊，血管和淋巴管浸润有无，1.7，N-地区淋巴结(临床) NX

7、检测不到N0地区淋巴结转移N1转移淋巴结最大直径2cm， 或者有多个转移淋巴结，最大直径为2cm N2转移淋巴结最大直径超过2cm，不超过5cm或者有多个转移淋巴结，最大直径超过2cm，不超过5cm的n3转移淋巴结最大直径超过5cm的1.8， M-远处转移M0为无远处转移M1a的非区域淋巴结转移或肺转移M1b超过非区域淋巴结或肺转移以外的远处转移的1.9、血清肿瘤标志物(s serum tumour markers) SX:为标记物S0:标记物水平在正常范围S1:乳酸黄素脱氢酶(不到1.5倍正常值，HCG 5.0，000 mlu/ml或AFP 1.0，000 ng/ml，2.0、睾丸切除术为睾

8、丸罹患癌症标准治疗方式。 一般先行睾丸切除术，应该进行以下治疗。 精原细胞瘤的术后治疗主要取决于肿瘤的临床分期。 早期非精原细胞瘤可选择等待观察或腹膜后淋巴结清扫术(RPNLD )或化学疗法，晚期以全身化学疗法为主。2.1、睾丸切除术均应做睾丸罹患癌症鼠蹊部的高位睾丸切除术，在鼠蹊部内侧扎扎、截断，取出睾丸和睾丸。 经阴囊睾丸切除术和阴囊睾丸穿刺术破坏睾丸肿瘤原有的淋巴引流路径，严禁将睾丸肿瘤的淋巴引流路径改为腹股沟淋巴结。 2.2、放射性射线治疗、根治性睾丸切除术后的辅助放射性射线治疗主要对精原细胞瘤。 精原细胞瘤术后放射性射线治疗的靶区包括腹主动脉旁淋巴结和髂外淋巴结区域，即CTV包括主动

9、脉间隙、主动脉前区、主动脉旁淋巴结、同侧髂外淋巴结引流区。 纵隔区、腹股沟瘢痕、腹股沟淋巴结、同侧阴囊通常无需预防性照射。2.3、常规照射、定位方法患者在仰卧位、模拟机透视下找到辐射场中心，测定中心体厚度，上床至中心体厚度的1/2(SAD技术)，拍摄两张0.0和1800的底片，记录上床高度，在患者的体表上用划线水标记定位中心。 在定位片上画出照射范围，制作整体的金属铅或使用MLC。 使用6-15 MV-X射线，前后平行地进行穿野照射。 (2.4，腹主动脉旁辐射场)的野界：上界： t1下缘。 下界： L5下缘。 双侧交界：患侧肾门、健侧腰椎横突，即体中线各旁开4-5cm。2.5、腹主动脉横和同侧

10、髂骨淋巴结辐射场犬脚野(dog-leg field )是曲棍球文明棍野(hockey stick field )的设置野：上界： T11下缘。 双侧交界：患侧：肾门垂线，健侧：腰椎横突。 也就是说，大致相当体的中心线分别相距4-5cm。 健侧再从L5下缘连接闭孔内缘垂线和耻骨联合上2 cm的升交点，患侧连接L4下缘和髋臼外缘。 并且健侧沿闭孔内缘和患侧髋臼外缘垂直向下。 下界：闭孔下缘。、2.6、腹主动脉旁辐射场、犬腿野、2.7、三次元适应型照射患者定位1 h前口服水泛影葡萄糖20ml显影小肠。 腹部平架呈仰卧位，双手抱肘置于额前，体膜固定腹、骨盆。 用CT模拟器扫描，扫描范围为照射范围的上下

11、各5cm、层间距离5mm。 CTV决定靶区是否包含主动脉腔静脉间隙、主动脉前区、主动脉旁淋巴结等分期不同的侧髂骨外淋巴引流区。2.8、分期治疗、期精原细胞瘤约75%精原细胞瘤患者为期，无论采用哪种治疗方法，5年肿瘤相关成活率均达98%-99%。 现在的治疗选择的是术后等待观察、腹主动脉旁野照射或辅助化学疗法。2.9、术后有待观察：期精原细胞瘤睾丸切除术后仅15%-20%的病例有复发风险，复发后大部分病例可通过化学疗法或放射性射线治疗成功挽救，因对总成活率无影响，术后等待观察也是期精原细胞瘤睾丸切除术后的治疗选择。 但其缺点是需要定期、长时间的随访(1.0年以上)，每次随访都要求腹腔和骨盆CT扫

12、描，费用高。 观察到3.0、腹主动脉旁野照射精原细胞瘤对放射性射线治疗十分敏感，多年来一直采用犬足野放射性射线治疗，复发率低于3%，但急性胃肠反应发生率达60%，靶区内胃肠和膀胱的第二原发肿瘤发生率增加，有可能影响分娩等副作用。 由于精原细胞瘤的主要淋巴引流是在腹主动脉旁和肾门淋巴结，许多学者提出了期睾丸精原细胞瘤术后的放射性射线治疗中是否包括盆腔淋巴结，是否仅照射腹主动脉旁和肾门淋巴结的疑问。 1999年，英国医学研究委员会(Medical Research Council，MRC) TE10试验显示，期睾丸精原细胞瘤术后无论采用犬腿野照射还是腹主动脉旁野照射方法，患者长期无复发成活率与总成

13、活率相似的腹主动脉旁野照射均有急性毒性反应(恶性、呕吐、骨髓抑制) 2004年，德意志ClassenJ等报道了更为随机的大样本研究，结果与TE10试验一致。 因此，在淋巴引流没有被破坏的I期精巢精原细胞瘤术后，采用腹主动脉旁野照射被认为是标准的治疗方式。 照射量DT20Gy/10f。3.1、辅助化学疗法对期睾丸精原细胞瘤术后患者5年成活率很高，尽管采用省略同侧髂淋巴结辐射场的腹主动脉旁野照射方法仍有急性期和晚期并发症，因此放射性射线肿瘤学家探讨了辅助化疗代替放疗的可能性。 2004年MRC TE 19/EORTC 30982试验比较期精原细胞瘤术后单剂卡铂化学疗法和放射性射线治疗效果：中位随访

14、4年，两组复发率、复发时间、成活率无差异。 2008年，本试验更新了随访结果，认为1周期卡铂化学疗法与放射性射线治疗相比无复发效果，但化学疗法组患者的毒性反应低于放射性射线治疗组患者。 2010年NCCN和2010年ESMO指南建议1周期卡铂(AUC7 )化学疗法作为期精原细胞瘤术后辅助治疗方式。3.2、IIa和IIb期的精原细胞瘤两期的精原细胞瘤可选择放射性射线治疗，IIb期还可选择EP方案化学疗法(VP-16和顺铂)。 放射性射线治疗的范围应包括腹主动脉旁和同侧骨盆淋巴引流区犬腿野照射。 提示接触剂量DT30Gy/15f，然后缩小，向肿瘤区补充DT6Gy/3f。 IIb期化学疗法方案为3周期PEB方案，当患者肺气肿或肺活量低时，可选择PE方案、4周期。 PE方案： etoposide 100毫克/米2、d1-5； cisplatin 2.0为mg/m 2，d1-5。 2.1是一个周期。3.3、IIc和期精原细胞瘤目前的标准治疗是3周期BEP方案或4周期EP方案化学疗法。 伴器官转移(肺转移除外)的期精原细胞瘤采用4周期BEP方案化学疗法。 BEP方案：螺旋2.0 mg/m2(3060 min )、d1