《伤寒论》中的表证相关#专家专业

1、伤寒论中的表证相关理论及其临床指导意义,肖相如 北京中医药大学,1,专家资料,一表证的定义 表证，是寒邪侵袭肌表，束缚卫气所导致的临床证候。 表证是伤寒的初期阶段，伤寒论中的太阳病就是表证。伤寒论.辨太阳病脉证并治是我们现在研究表证的文献根据。,2,专家资料,二表证的特征 太阳病的提纲条文是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。 其中“恶寒”是表证的特征。 “有一分恶寒，必有一分表证”。“有一份恶寒，才有一份表证”。,3,专家资料,“恶寒”的形成机理是寒邪束表，卫气被遏，卫气不能发挥温分肉的功能所致。 “恶寒”的特征是病人感觉怕冷，不为加衣被或烤火所减轻。 寒性收引、凝滞，只有寒邪才能束缚肌表

2、，引起表证。,4,专家资料,根据这个定义，临床上不可能有其他原因导致的表证，特别是不可能有所谓的“风热表证”。,5,专家资料,三表证的性质 根据上述表证的定义分析，表证的病因是寒邪侵袭肌表，损伤卫气，故其性质属寒，按八纲辨证归类为表证、寒证、实证。,6,专家资料,四表证的分类 根据是否“汗出”将表证分为表实证和表虚证，即太阳中风和太阳伤寒，亦即麻黄汤证和桂枝汤证。伤寒论中第2条是中风提纲，第3条是伤寒提纲。,7,专家资料,第2条：“太阳病，发热汗出，恶风，脉缓者，名为中风”； 第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。,8,专家资料,五表证的兼挟证 表

3、证可以单独存在，也可以和其他证候相兼出现，如兼里热、兼水饮、兼阳虚等，根据临床表现进行判断。,9,专家资料,以表证为主的兼挟证，其中中风的兼证如桂枝加葛根汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝新加汤证等；伤寒的兼证如葛根汤证、大小青龙汤证等。,10,专家资料,表证和其他经病的兼挟证，即表证和其他经病相兼出现，如柴胡桂枝汤证即是中风和少阳病的兼挟证、桂枝人参汤证即为中风和太阴病的兼挟证、麻黄细辛附子汤证即为伤寒和少阴病的兼挟证等。,11,专家资料,六表证的治法 根据内经“其在皮者，汗而发之”的原则，表证的治法是发汗解表。伤寒表实证用麻

4、黄汤发汗解表，宣肺平喘；中风表虚证用桂枝汤解肌祛风调和营卫。,12,专家资料,第35条：“太阳病，头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者，麻黄汤主之”； 第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。,13,专家资料,七表里先后缓急治则 表证和其他证候的兼挟即表里同病，其治法应遵循表里先后缓急的原则，这在伤寒论中体现的很充分。一般而言，表里同病以表证为主，里证不急不重者，应先解表，或以解表为主；里证急重者则应先治里，或以治里为主。,14,专家资料,如106条“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。

5、其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。所主治的蓄血证，因为蓄血不急不重，兼有表证时要求先解表。,15,专家资料,124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”抵当汤所主治的蓄血证，因为蓄血急重，即使有表证也要先治蓄血。,16,专家资料,（92）“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。” 本条则是表证兼里虚寒证时的先后缓急原则。,17,专家资料,问曰：病有得之一日

6、，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183） 问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184）,18,专家资料,上二条是阳明病里热为主，兼有轻微表证，所以此时的表证是不须要治疗的，也是不能治疗的。相似的例子还有温病中的春温，流行性出血热时兼表证。,19,专家资料,表里先后治法归纳 表证汗法（44、45、90） 单纯里热实清下法（90） 里证 里虚寒温法（323） 里实未成（36、235） 先表后里 表表证为主（276、36 里正虚已甚（91、92、364、372） 同先里后表里实已甚（124） 病素

7、虚外感（102） 表里均衡（40、41、146、301） 表里同治侧重治表（38、39） 侧重治里（163）,20,专家资料,附案例： 1表证水肿案 2出血热兼表证案,21,专家资料,附： 金匮卒病痼疾治疗原则 脏腑经络先后病脉证并治篇第十四条：夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。,22,专家资料,八麻黄汤的运用 麻黄汤的运用现状。,23,专家资料,1解表： 用于伤寒表实证，表现有恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔薄白，脉浮紧。其特征是发热恶寒无汗。内经有“体若燔炭，汗出乃散”。如感冒、流感等辨证为寒邪束表者用之，其效如神。,24,专家资料,2平喘： 用于寒邪束肺证，表现有咳嗽，气

8、喘，胸满或闷，痰白而稀，或流清鼻涕，或流泪，或呕，舌淡，苔薄白，脉浮紧。,25,专家资料,麻黄是平喘的要药，若兼有寒饮犯肺，咳喘而痰多清稀，则配温肺化饮之品，如姜、辛、夏、味等，小青龙汤是其例；若是肺热壅盛致喘，而见高热汗出，喘促鼻扇等，则配辛寒清热之石膏，麻杏石甘汤是其例。,26,专家资料,3利水： 用于表证水肿，其病机为寒邪束表，肺失宣降，津液不得宣发于肌表而为汗，又不得通调水道而尿，溢于肌肤而为肿。,27,专家资料,（1）表证水肿的特征： 水肿兼表证；头面肿为主或头面肿为先。 （2）常见疾病： 急性肾炎水肿，慢性肾炎急性发作的水肿等。,28,专家资料,（3）配伍： 麻黄汤合五皮饮加淮牛膝

9、，车前子等。若寒邪化热或兼里热，而见口干舌红咽痛等，则用麻杏石甘汤合五皮饮；若兼湿热，而见皮肤疮毒，则可用麻黄连翘赤小豆汤加益母草，车前草，白花蛇舌草，白茅根等。,29,专家资料,总之，治疗表证水肿麻黄是主药，麻黄汤治疗水肿既可叫解表利水，又可叫宣肺利水，内经中称为“开鬼门”，也有人将此形象地称为“提壶揭盖”。用麻黄以后，病人可出汗，也可不出汗，但尿量肯定增加，随之水肿消退。,30,专家资料,麻黄常规用量一般不会有不良反应，只是对于本身有快速性心律失常的病人应注意，因为麻黄可加快心律，这时可将麻黄换成浮萍，用量是30克。,31,专家资料,（4）运用三标准： 一是水肿有表证者； 一是水肿有肺经病

10、变者，如咳喘胸闷等； 一水肿病程短者，1个月以内的水肿都应考虑用解表利水法。,32,专家资料,4止利： 用于伤寒表实兼有下利者。32条便是其例，“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。其病机是寒邪束肺，腠理闭塞，肺气不得宣发津液于肌表而为汗，又不得下输膀胱而为尿，下注大肠则为下利。,33,专家资料,素问.经脉别论有：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散津，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，揆度以为常也”。,34,专家资料,发汗止利法其实质在于调整人体津液的输布状态，与利小便之所以实大便机理相同。 喻嘉言用败毒散治疗痢疾兼表证的方法称为“逆流挽舟”，当源于此。,35,专家资

11、料,5排毒： 主要用于慢性肾功能衰竭尿毒症时，通过发汗促进尿毒症毒素从汗腺排泄。,36,专家资料,6凡是具有寒邪凝滞病机的病证，都可考虑使用麻黄汤。如曾有用麻黄汤治疗难产、呃逆、痛经、寒痹等的验案。,37,专家资料,九温病初期不是表证 1伤寒论中温病提纲无“恶寒”。 “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”,38,专家资料,2将温病提纲中的“不恶寒”解释为“微恶寒”没有根据。 太阳病提纲和温病提纲的矛盾源于张仲景对温病没有深刻的认识。,39,专家资料,3温病的病因是温热之邪 温邪无收引、凝滞之性，不会束缚肌表，郁遏卫气，故不会恶寒。 温病的感邪途径为从口鼻而入，不经过肌表，所以也无表证的可能。

12、,40,专家资料,叶天士说：“温邪上受，首先犯肺。” 温病条辨上焦篇第二条：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。,41,专家资料,4温热论中的“卫”不是表证 温病的卫、气、营、血，实为气分和血分两个层次，其中卫为气分的初期轻证，营为血分的初期轻证。卫，并不是表证。这可以从温热论中找到根据。,42,专家资料,“肺主气属卫，心主血属营”。 “盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺。肺主气，其合皮毛，故云在表。在表初用辛凉轻剂。”,43,专家资料,辛凉轻剂（桑菊饮）： 桑叶、菊花、桔梗、杏仁、连翘、薄荷、甘草、苇根。 从组方来看，桑菊饮实为清热宣肺之剂。,44,专家资料,

13、“前言辛凉透风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐欲入营也。”显然入营应该是从气分传入，不可能从所谓的“卫分”赿过气分而到营分。,45,专家资料,“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐，即撤去气药。” 明确指出了前面说的“在表初用辛凉轻剂”是“气药”，而不是解表药。这一点从后面还可找到证据。,46,专家资料,在辨舌时叶天士又说“再论其热传营，舌色必绛。绛，深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也。” 既然“气分”之邪未尽，治法怎么说成是“泄卫”呢？,47,专家资料,足见在叶天士的心目中，“卫”和“气”是一个概念，而这个概念的实质是我们现在所说的“气分证”的概

14、念。我们现在把“卫分证”和“气分证”分开来，把“卫分证”定义为“表证”不符合叶天士的本意。,48,专家资料,5温病条辨中的银翘散证也不是表证,49,专家资料,上焦篇第四条：太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。但恶热、不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。,50,专家资料,温病条辨中的第一个方是桂枝汤，也就是说治疗温病的第一个方是桂枝汤，而桂枝汤正是伤寒论中的第一个方，这引起了诸多医家的批评，所以吴鞠通在本书的“杂说”中以“本论起银翘散论”专门进行了辨解。,51,专家资料,本论第一方用桂枝汤者，以初春余寒之气未消，虽曰风温（系少阳之气），少阳紧承厥阴，厥阴根乎寒水，初起恶寒之证尚多

15、，故仍以桂枝为首，犹时文之引上文来脉也。本论方法之始，实始于银翘散。,52,专家资料,吴鞠通的解释不得要领，让我更加明确了他对温病和伤寒的区别不太清楚。 但吴鞠通和张仲景一样，记录了他所见到的临床事实。就是有的温病患者初期可以有“恶寒”。,53,专家资料,张仲景见到的是有的伤寒（广义）患者初起“不恶寒”。 吴鞠通见到的是有的温病患者初起“恶寒”。 这是临床事实，但是他们显然没有明白二者的区别和联系。,54,专家资料,我认为，温病初期是肺热证，温病初期如果有“恶寒”，是肺热兼有表寒证，属于表里同病的范畴。“恶寒”并不是温病本身的固有表现。治疗应遵循伤寒论表里同病时的先后缓急原则，并不一定都用桂枝

16、汤。,55,专家资料,恶寒重，表证为主，肺热不重，应先解表，可先用桂枝汤； 恶寒轻，肺热为主，应以清肺热为主，可用银翘散原方； 没有恶寒，只有肺热的表现，清肺热即可，用银翘散去掉荆芥、豆鼓。,56,专家资料,银翘散方： 银花、连翘、桔梗、薄荷、竹叶、生甘草、牛蒡子、鲜芦根（煎汤）、芥穗、淡豆鼓 没有恶寒，用荆芥、豆鼓意义何在？,57,专家资料,银翘散证是邪热在肺的轻证，比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证，比银翘散重的就是白虎汤证，这就是所谓的辛凉轻剂、平剂、重剂的意思。三方都是清热的，只是程度有轻重。 如果桑菊饮证、银翘散证是表证，就不能和白虎汤证相提并论了。,58,专家资料,6温病初期的治法不是

17、解表，而是清解肺热。 赵绍琴教授认为，温病初起治法不可言辛凉解表，只能是辛凉清解。,59,专家资料,在孟澍江教授主编，上海科学技术出版社1985年3月出版的温病学教材中我们也可以找到有关证据。,60,专家资料,在“风温”病的“肺热发疹”时，治法是“宣肺泄热，凉营透疹”，方是银翘散去豆豉，加细生地、丹皮、大青叶、倍玄参方。后面的方解说“本证邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺热及营发红疹，故加生地、丹皮、大青叶、玄参等凉营泄热解毒，以共奏宣肺泄热、凉营透疹之效。临床运用时若无表郁见证，荆芥亦可去之”（见第45页）。可见银翘散本来是清泄肺热的方剂，,61,专家资料,在“暑温”的“暑伤肺络”证，治法是“

18、凉血解毒，清络宣肺”，方是犀角地黄汤合银翘散。方解说“合以银翘散乃取其清解肺络之热，且以宣降肺气。因无表证，故方中荆芥、豆豉、薄荷等透表之品应予减去”（见第68页）。,62,专家资料,在“烂喉痧”的凉营清气汤的方解中说“方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏清透气分邪热”（见第109页）。可见我们现在最常用的“辛凉解表药”薄荷、连翘其功效也是以清解气分热邪为主。,63,专家资料,十所谓其他“表证”的处理原则 我们现在所说的其他表证，其实都是不同病邪与表证兼挟。,64,专家资料,1风热表证： 实为热邪犯肺兼表证。 临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌边尖红，脉浮数。

19、关键在于有无“微恶风寒”，无则为热邪犯肺；有则为热邪犯肺兼表证。,65,专家资料,治法：清解肺热。兼表证者佐以解表。 方药：银翘散去荆芥、豆豉。或桑菊饮。兼表可用银翘散原方。,66,专家资料,2暑湿表证： 叶天士说“夏暑发自阳明”。暑温初起即见阳明气分热盛证，没有表证。有恶寒则是暑湿兼表。,67,专家资料,临床表现：发热，微恶风寒，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰粘，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中粘腻，渴不多饮，胸闷泛恶，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。,68,专家资料,治法：清暑化湿；有恶寒者兼以解表。 方药：有恶寒者用新加香薷饮（香薷、鲜扁豆花、厚朴、银花、连翘）加杏仁、滑石、苡仁、通

20、草等；不恶寒者则去香薷。,69,专家资料,3湿温表证： 实为湿热证兼表。 症状：恶寒少汗，身热不扬，午后热象较显，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。,70,专家资料,治法：无恶寒者宣气化湿；有恶寒者兼以解表。 方药：无表证者用三仁汤；兼表证者可用藿朴夏苓汤。因为本方芳香化湿兼有解表功效，就是方中用了藿香、淡豆豉。,71,专家资料,4秋燥表证： 实为津伤肺热证兼表。 临床表现：发热，微恶寒风，头痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌红，右脉数大。,72,专家资料,治法：如果没有微恶寒，则清宣肺热，养阴润燥即可；有微恶寒则宜兼以解表。 方药：无表证用桑菊饮加沙参、麦冬、梨皮、花粉之

21、类。有表证者可用桑杏汤加荆芥、防风之类，或直接在前方的基础上加荆芥、防风之类。,73,专家资料,十一关于“解肌” 伤寒论第16条云：“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不得与之也”。说明桂枝汤的功效是解肌，不是发汗。 所以现在将桂枝汤的功效称为“解肌祛风，调和营卫”。,74,专家资料,发汗，亦称发表，是用辛温发汗的方药，通过开发腠理，促进出汗以祛除表邪。,75,专家资料,其适应症是太阳伤寒表实证，代表方是麻黄汤，其病机是寒邪束表，腠理闭塞，其典型的表现是发热恶寒无汗。从病位来看，最为表浅；从性质来看，纯实无虚。,76,专家资料,肌，还有肌肉的意思，桂枝汤证与麻黄汤证相比，病深一层，从所

22、属脏腑来看，麻黄汤证在肺，治疗目的以宣肺为主；桂枝汤证在脾胃，治疗目的在于补脾胃。,77,专家资料,解肌，是通过补脾胃而达到调补营卫，协调营卫关系，恢复营卫功能而汗出邪去的方法。桂枝汤是其典型代表。,78,专家资料,所以，解肌的实质是通过补脾胃而达到祛除外邪的目的。,79,专家资料,第一，从组方分析，桂枝汤属于辛甘温之剂，除了具有解肌祛风的作用外，还可调补中焦，强壮胃气。,80,专家资料,桂枝：辛甘温，除可解肌祛风，温通血脉平冲降逆外，尚可温补脾胃。 神农本草经谓桂枝：“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。,81,专家资料,生姜：辛温，除可助桂枝散邪外，还可温中健胃。 甘草：甘平，益气健脾。 大枣：甘平，补脾益胃，滋营养血。,82,专家资料,芍药：酸苦微寒，养血敛营，神农本草经谓“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。,83,专家资料,第二，服桂枝汤后要求啜热稀粥，资谷气以补脾胃。,84,专家资料,可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫，调和营卫源于补益中焦。在脾胃强健，气血充沛的基础上，用桂枝通调卫气