甲状腺疾病-ppt课件

1、.,1,甲状腺疾病,外科教研室,.,2,教学目的和要求,熟悉甲状腺疾病的分类 熟悉甲亢手术后并发症的处理 熟悉甲亢手术治疗的适应症和禁忌症 掌握甲亢病人的护理措施,.,3,甲状腺功能亢进症,.,4,病人，女，30岁，怕热、多汗、多食、体重下降、突眼、脖子增粗、脾气暴躁、心慌气短5个多月。近日因劳累后，出现高热、心悸、急促。体检：病人消瘦，神志恍惚，烦躁，T39.1，P142次/分，R32次/分，Bp100/60mmHg，突眼，甲状腺肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT4、FT3升高，TSH降低。初步诊断：甲状腺功能亢进、甲状腺危象。,病例导入,见案例视频22,结合上述病例请思考： 1、为什么

2、不诊断为单纯性甲状腺肿？ 2、甲状腺功能亢进时T4、T3、TSH与 单纯性甲状腺肿有什么不同？ 3、什么是甲状腺危象？怎样治疗、护理？,病例导入,.,6,概念,甲状腺功能亢进症，简称甲亢。是血液循环中甲状腺素水平异常增高，作用于全身组织所引起的高代谢状态的临床综合征。,.,7,原发性甲亢（自身免疫性疾病）,长效甲状腺激素：刺激甲状腺功能活动，作用与TSH相似，但作用较TSH持久 甲状腺刺激免疫球蛋白：能抑制TSH,且与TSH受体结合，而增强甲状腺细胞功能，使T3和T4大量分泌 2. 继发性甲亢：原因不明。3. 高功能腺瘤：原因不明。,负 反 馈 下丘脑 垂体 靶腺（甲状腺）,TSH受体抗体（T

3、RAb）与TSH受体结合，模拟TSH作用，使T3、T4增多，不受负反馈抑制。,TRH TSH T3、T4,发病机制,.,9,分类 原发性甲亢 甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤,.,10,1. 原发性甲亢：Graves病 最常见。特点为弥漫性甲状腺肿大伴甲亢，眼球突出。好发于2040岁女性。 2. 继发性甲亢：在结节性甲状腺肿、甲状腺瘤等基础上，出现甲亢症状。好发于40岁以上女性。 3. 高功能腺瘤：甲状腺内有单个腺瘤，其不受脑垂体的调节。瘤体组织周围的正常甲状腺组织萎缩，无突眼。,.,11,二、护理评估,（一）健康史 了解发病的过程，既往有无自身免疫性疾病，有无手术史。 术中出血量、麻醉及手术过程

4、，了解术后恢复情况：生命体征、引流情况、并发症,.,12,（二）身体状况,原发性甲亢 女性多见 ， 男女之比1 4 2040岁最多见 多数缓慢起病 少数在应激后急性起病。 三组典型症状 甲状腺肿大 高代谢征候群 眼征,.,13,甲亢病人,.,14,（1）甲状腺肿大： 多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽上下移动，质软、无压痛，左右叶、上下极可闻及收缩期血管杂音。 严重时出现压迫症状： 气管呼吸困难； 食管吞咽困难； 喉返神经声音嘶哑； 颈交感神经节霍纳综合征。,.,15,甲状腺触诊，甲状腺肿大,.,16,（2）交感神经功能亢进 怕热、多汗、低热，皮肤温暖潮湿，尤以手掌、面颈部及腋下为甚。 怕热是甲亢

5、最突出的症状之一。 T3、T4分泌过多，促进物质代谢，加速氧化，ATP和氧的消耗量增加，使产热明显增多所致。 对三大代谢的影响，促进分解代谢。,.,17,精神、神经症状： 交感神经功能过度兴奋 。 神经过度、多言多动、紧张多虑、焦躁易怒、失眠，思想不集中，记忆力减退。 手震颤，腱反射亢进 。,.,18,甲亢病人双手颤抖（1）,.,19,3、突眼征 原发性甲亢病人常伴有眼球突出。 继发性甲亢和高功能腺瘤一般无眼球突出表现。,.,20,甲亢病人眼球突出,.,21,甲亢病人眼球突出,单纯性突眼,与交感兴奋及甲状腺素作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关。,.,23,辐辏能力减弱,.,24,.,25,4、

6、心血管系统表现： 心血管系统的表现是甲亢的主要症状所在，且往往与甲亢的严重程度呈正相关。 心悸、胸闷、气短。 严重者可发生甲亢性心脏病。 心动过速、心律失常。 心脏增大，易发生心力衰竭。 收缩压升高，脉压增大。 脉率增快、脉压增大常是判断病情程度和治疗效果的重要标志,.,26,5、基础代谢率增高： 常有食欲亢进，体重减轻、消瘦。 由于肠胃蠕动快，消化吸收不良而排便次数增多，大便一般糊状，含较多不消化食物，少数有脂肪泻。 其他 生殖系统表现： 约5060的女性病人可发生月经紊乱，早期月经量减少，周期延长，久病可引起闭经，甚至影响生育。 半数男性病人表现性欲下降，约25有阳萎。,呆小症患儿,呆小症

7、患者,.,29,眼突颈突长得丑 好吃懒做不长肉 手颤多汗易发怒 夜间睡觉常数数 好事不来心忧忧,.,30,（三）实验室与其他检查,1. 基础代谢率（BMR）测定： 公式：BMR（%）=（脉率+脉压）111, 10% 轻、中、重 注：血压单位用mmHg。 2、131I测定：2h摄131I超过人体总量25%，24h50% 3、T3、T4测定：甲亢时T3增高比T4增高明显，对轻型甲亢，甲亢初期和复发性甲亢的诊断更有意义,.,32,基础代谢率BMR的计算公式为（） ABMR=脉率+舒张压-111 BBMR=脉率+收缩压-111 C. BMR=脉率+脉压-111 DBMR=脉率+脉压 EBMR=脉率+收

8、缩压,.,33,（四）心理状态,甲亢病人本来就交感神经兴奋性增高，如需手术治疗，常致病人更加紧张。,.,34,五、处理原则： 手术方法：甲状腺大部切除术，也称甲状腺次全切除术。 腔镜手术。 （1）手术适应证： A.继发性甲亢，高功能腺瘤； B.中度以上的原发性甲亢； C.腺体较大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢； ；,.,35,D. 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者，或坚持长期用药有困难者； E. 妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，也应考虑手术。 禁忌症： A. 青少年病人； B. 症状较轻者； C. 老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。,.,36,甲状腺腔镜手术器械,.

9、,37,甲状腺腔镜手术,.,38,内科药物治疗： 硫脲类：（1）甲基硫氧嘧啶（MTU） （2）丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类：（1）甲巯咪唑（他巴唑，MMI） （2）卡比马唑（甲亢平，CMZ）,.,39,护理诊断及合作性问题,1. 焦虑或恐惧 与交感神经兴奋性增高、对手术有顾虑等有关 2. 清理呼吸道无效：分泌物增多、切口疼痛有关 3. 疼痛 与手术切口、不当的体位等有关 4.营养失调：低于机体需要量、基础代谢率 5、潜在并发症：呼吸困难、甲状腺危象、喉返神经损伤等,.,40,护理措施,1. 术前护理 （1）完善术前检查： X 线（食管吞钡 气管） 心电图（心脏） 喉 镜（声带） BMR 、T

10、3 、 T4（选择手术时机） Ca 、P （甲状旁腺功能）,.,41,2、一般护理 饮食：高蛋白、高热量、高维生素饮食，多饮水；忌用浓茶、咖啡、烟酒及其他辛辣刺激性食物。 （2）体位训练：头低肩高位,.,42,甲状腺手术病人,.,43,3、用药护理 甲亢控制标准：情绪稳定、睡眠好转、脉率90以下、脉压正常、BMR+20%以下 （1）服用碘剂：口服，每日三次，3滴开始，16滴止，然后维持此剂量 （2）也可先服硫脲类，再服用碘剂 （3）少数病人同时服用，控制后服碘剂,.,44,碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的分泌，预防甲状腺危象。 减少甲状腺的血流量，使腺体缩

11、小变硬便于手术 对碘、抗甲状腺药物无效，心率仍快，可使用普萘洛尔。术前1-2h，术后4-7日。术前不用阿托品（抑制腺体分泌、解除痉挛，迷走神经），可使心动过速。,.,45,4、眼睛的护理： 眼睑闭合不全时，可戴有色眼镜； 经常用眼药水湿润眼睛，避免过度干燥； 睡眠时可戴眼罩或涂抗生素眼膏，避免干燥，预防感染。,.,46,原发性甲亢，甲亢面容,.,47,5、术前准备：呼吸道准备，胃肠道准备：12h禁食，4h禁水，备急救物品 6、心理护理：避免情绪激动、限制访客;精神紧张者，应用镇静剂；心动过速者，应用普萘洛尔,.,48,（二）手术后护理,1. 一般护理 （1）饮食： 麻醉作用消失后，进温凉流质饮

12、食，不要过热，以免引起切口渗血；吞咽疼痛，可在进食前用止痛剂。 （2）卧位：血压平稳后取半卧位，有利于伤口引流。增进舒适：避免颈部过度活动，防止切口疼痛,.,49,3、严密观察病情： 术后早期注意监测基本生命体征，特别是血压、脉搏、呼吸； 监测体温，注意有无高热、脉速、烦躁不安等甲状腺危象表现； 注意伤口有无渗血，有无颈部肿胀；伤口引流的护理：手术中一般放置切口内橡皮引流片，需于术后2448h拔除。 注意有无声音嘶哑，有无饮水呛咳，有无音调降低。,.,50,3、疼痛的护理：应用止痛剂促进睡眠与休息 4、保持呼吸道通畅： 指导病人咳嗽、咳痰；床边常规准备气管切开包、急救药品等。 5、药物应用：

13、术后继续服用卢戈液，从16滴tid开始，逐日每次减少1滴，至3滴tid。,.,51,概述,（一）甲状腺的解剖 成年正常腺体呈蝶形，1525克 分左右二侧叶及峡部，位于喉及气管前下方 血液供应： 颈外动脉的甲状腺上动脉 锁骨下动脉的甲状腺下动脉 主动脉的甲状腺最下动脉 每侧叶后面有2个甲状旁腺，共4个，黄豆粒大小。 后面有喉返神经，上极附近有喉上神经（内支、外支）。,.,52,.,53,甲状旁腺与调节钙、磷的激素 甲状旁腺合成、分泌甲状旁腺激素(PTH),甲状腺C细胞合成、分泌降钙素(CT)，以及1,25-二羟维生素D3共同调节钙磷代谢，维持血钙、血磷的正常水平。,PTH具有升高血钙、降低血磷的

14、作用。 CT具有降低血钙、血磷的作用。 1,25-(OH)2-D3 具有升高血钙和血磷的作用。,甲状腺手术不慎, 切除了甲状旁腺,血钙浓度将下降, 神经、肌肉的兴奋性异常增高,将引起手足搐搦, 最后可因喉肌和膈肌痉挛而窒息死亡。,.,55,.,56,解剖和生理概要,喉上神经来自迷走神经，分内支、外支 内支（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现饮水呛咳。 外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张，损伤后引起声带松弛，音调降低。 紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉，以预防喉上神经损伤。,.,57,.,58,解剖和生理概要,喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引

15、起声音嘶哑 双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。 如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。,.,59,.,60,甲状腺功能亢进的外科治疗,常见并发症及处理 术后呼吸困难和窒息：术后48h内,手术后最危急的并发症 原因： 1、积血压迫气管 最常见 止血不彻底 2、喉头水肿 手术、气管插管导致 3、气管塌陷 长期压迫，气管壁软化 4、双侧喉返神经损伤：双侧声带麻痹 切口内出血者，紧急床边拆除缝线，再去手术室手术止血；其他原因，气管切开，进一步处理。,.,61,甲状腺大部分切除术后发生呼吸困难和窒息与下列哪项因素无关（） A手术创伤的应激诱发的危象 B切口内出血压迫气管 C

16、气管软化塌陷 D. 喉头水肿 E双侧喉返神经损伤所致声带麻痹,.,62,喉返神经损伤： 手术过程中不慎结扎、钳夹、牵拉所致、少数由于血肿压迫所致 一侧损伤致声音嘶哑； 双侧损伤致严重呼吸困难、失音。 不慎结扎、钳夹、牵拉所致的手术后即可出现，由血肿压迫所致的数日后出现 多为暂时性，3-6个月恢复,.,63,喉上神经损伤： 内支损伤，咽喉部感觉消失，进食、饮水时不能被感觉到，容易导致饮水呛咳，食物误咽； 外支损伤，环甲肌瘫痪，声带松弛，音调降低。,.,64,女，35岁.因甲状腺功能亢进症行甲状腺大部切除术.术后，出现声音嘶哑，可能是术中损伤了（） A喉上神经内侧支 B喉上神经外侧支 C. 单侧喉

17、返神经 D双侧喉返神经,.,65,甲状腺术后喉上神经外支损伤可出现（） A呼吸困难 B误咽 C. 音调降低 D声音嘶哑 E失音,.,66,手足抽搐： 致甲状旁腺激素水平降低，低钙血症，手足抽搐。严重者喉及呼吸肌痉挛，出现呼吸困难、窒息。 限制高磷饮食，如瘦肉、蛋黄、乳品，以免影响肠道钙的吸收；多吃绿叶蔬菜、豆制品和海味等高钙低磷食物。 口服葡萄糖酸钙，维生素D2，或用双氢速变固醇。 手足抽搐，用10%葡萄糖酸钙1020ml静推。,.,67,甲亢术后发生手足搐搦的原因是（） A术后出血 B喉头水肿 C喉返神经损伤 D甲状旁腺损伤 E. 喉上神经损伤,.,68,5甲状腺危象： 原因：多见于术前准备

18、不够，甲亢未很好控制者 临床表现：术后1236h内出现高热，脉快，烦躁、谵妄，甚至昏迷，伴有呕吐、水泻 高热、大汗、谵妄、昏迷、上吐、下泄,.,69,甲亢术后出现甲状腺危象，下列哪项不属其表现（） A. 谵妄 B烦躁不安C. 心率加快D手足抽搐 E. 高热 甲亢术后发生危象的主要原因是（） A. 术后出血B. 精神紧张C术前准备不充分D. 术中牵拉E感染,.,70,常见并发症及处理 甲状腺危象 处理： 口服丙硫氧嘧啶、碘剂T3T4 激素：静脉滴注-以拮抗应激 利血平、心得安，以降低对儿茶酚胺的反应-拮抗高代谢 镇静剂：鲁米那钠或冬眠合剂2号-烦躁 降温：尽量保持病人体温在37左右-高热 保持水电解质和酸碱平衡 吸氧-以减轻组织的缺氧 心衰者，加用洋地黄制剂。 肺水肿者，加用速尿,.,71,甲状腺功能亢进症术后最危急的合并症是（） A术后呼吸困难和窒息 B甲状旁腺损伤 C. 喉返神经损伤 D喉上神经损伤 E甲状腺危象,.,72,六、健康指导,告知病人： 1. 保持心情愉快，注意休息。 2. 注意保护眼睛。 3. 注意加强颈部功能锻炼。 4. 注意有无甲亢复发、甲状腺功能低下等。,.,73,.,74,复习题,1. 甲亢分哪几类？ 2. 甲亢的手术适应证如何？ 3. 甲亢病人手术后有哪些并发症？ 4.