2016ESC急性心衰指南

1、2016ESC急性心衰指南解读,孙国付,概述,急性心力衰竭（AHF）指心衰症状和体征迅速发生或恶化，是一种致死性的常见临床综合征，又称AHFS。 根据患者的病史或临床特点，AHFS分为： 1.CHF恶化（75%） 2.初发（20%） 3.进展或难治性HF（5%）,急性心衰的诱因和病因,治疗目标,立即目标（急诊室，ICU,CCU）：改善血流动力学、氧和、器官灌注，缓解症状，预防栓塞，减少心肾损伤 中间目标：针对病因及相关合并症给予优化规范的药物治疗，对适宜辅助装置治疗患者应考虑机械装置并进行评估 出院前和长期管理目标：制定优化药物治疗时间表，对适宜辅助装置者进行再评估，制定长期随访管理计划。,W

2、hats new in AHF?,提出新术语-HFmrEF（LVEF40%49%），将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关研究，包括基本特征、病理生理和治疗。 在急性心衰中提出了“早期启动适当治疗”（an early initiation of appropriate therapy)的概念。 对HFrEF、HFmrEF、HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。 遵循急性冠脉综合征（ACS）确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法。 基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程。 血管扩张剂的推荐使用指证更新：SBP90mmHg

3、（2012版SBP110mmHg）。,AHF新分类一,临床分类可根据体格检查，以便检出充血的临床症状/体征（如果存在为“湿”、没有为“干”）和/或外周低灌注（如果存在为“冷”，没有为“温” 。这种分类可能有助于指导初始期的治疗并带来预后信息 温和湿（灌注良好和充血）最常见； 冷和湿（低灌注和充血）； 冷和干（低灌注无充血）； 温和干（已代偿，灌注良好无充血）。,低但 灌低 注灌 不注 等常 同伴 于随 低低 血血 压压,充血,低灌注,基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征,分类二：,是根据存在引起失代偿的、需要紧急治疗或纠正的如下诱因或原因： a. ACS b. 高血压急症 c. 快速型心律失

4、常或严重心动过缓或传导阻滞 d. 急性机械原因 e. 急性肺栓塞。,疑诊AHF的诊断方法推荐,心衰诊断更新,2012ESC心衰指南 强调按照心衰标志物 超声心动图进行诊断,2016ESC心衰指南 强调临床症状和体征 心电图、BNP/NT-proBNP 超声心动图在心衰中的诊断作用,确诊心衰患者处理流程,实验室检查建议,血液进行如下实验室评估：心肌肌钙蛋白、血尿素氮（BUN）、肌酐、电解质（钠、钾）、肝功能、甲状腺刺激激素（TSH）、葡萄糖、全血细胞计数；D-二聚体检查是疑似急性肺栓塞患者的指征。 常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO

5、2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。 对于怀疑并存感染的AHF患者，特别是肺炎的鉴别诊断，可以考虑检测降钙素原水平，以指导抗生素。,入往病房、ICU/CCU的标准,有持续、严重呼吸困难或血流动力学不稳定的患者。 对高危患者（即有持续、严重呼吸困难、血流动力学不稳定、反复心律失常、合并ACS的AHF），应在高度独立的环境（ICU/CCU）中提供诊疗。已开发的预测AHF患者住院死亡率的临床风险算法，可能有助于确定哪些急诊室的患者需要高水平的住院诊疗。 入住ICU/CCU的标准包括如下任意一项： 需要插管（或已经插管） 低灌注的体征/症状 氧饱和度（SpO2）25/m

6、in 心率130次每分，SBP90 mmHg。,常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。可接受用静脉血样本检测pH和CO2。 对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧，因为氧气可引起血管收缩并降低心输出量。COPD的氧合过度可增加通气-灌注的不匹配，从而抑制通气并引起高碳酸血症。在氧疗期间，应当监测酸-碱平衡和经皮监测动脉血氧饱和度。 无创正压通气包括CPAP和双水平气道正压通气（ Bi-level PPV ）。 Bi-level PPV还支持吸气压力支持，提高每分钟通气量，这对高碳酸血症（通常多数为CO

7、PD）患者，特别有用。 在酸中毒和高碳酸血症的情况下，仍有呼吸窘迫征象，特别是有COPD既往史或疲劳征象的患者，应当继续用无创通气，最好是用PS-PEEP。 关于麻醉药的副作用应当谨慎，其中丙泊酚能引起低血压并有心脏抑制的副作用。而咪达唑仑心脏副作用较少，故对于AHF或心源性休克患者属于首选。,药物管理推荐,正性肌力药应限用于心输出量严重降低导致重要器官受损的患者，这种情况常见于低血压性AHF。对于潜在原因是低血容量或其他潜在可纠正因素的低血压AHF病例，在这些原因去除前，不推荐用正性肌力药物。 如果认为是受体阻滞剂引起的低血压，要逆转受体阻滞剂的作用，左西孟旦优于多巴酚丁胺。然而，左西孟旦是

8、一种血管扩张剂，因此，它不适合治疗低血压（SBP85 mmHg）或心源性休克的患者，除非与其他正性肌力药或升压药联用。 正性肌力药尤其是有肾上腺能机制的药物，可引起窦性心动过速，并可诱发心肌缺血和心律失常，因此，需要ECG监测。 多巴胺治疗各种休克患者曾与去甲肾上腺素作比较。亚组分析提示，去甲肾上腺素组副作用较少且死亡率较低。,推荐用肝素或其他抗凝剂预防血栓栓塞，除非有禁忌或不必要（因为正在用口服抗凝剂治疗）。 血管加压素拮抗剂如托伐普坦可阻滞精氨酸加压素（AVP）在肾小管V2受体的作用，促进水的排出。托伐普坦可用于治疗容量负荷过重伴难治性低钠血症的患者（口渴和脱水为不良反应）。 阿片类药物可

9、缓解呼吸困难和焦虑。不推荐常规使用阿片类药物治疗AHF，对于严重呼吸困难，主要是肺水肿的患者，只能谨慎考虑用阿片类药物。剂量依赖的副作用包括恶心、低血压、心动过缓和呼吸抑制（可能需要增加无创通气）。用了吗啡的患者中潜在死亡风险增高存在争议 部分患者可能需要抗焦虑药和镇静剂。慎用苯二氮卓类（安定或劳拉西泮）可能是最安全的方法。,肾脏替代治疗 超滤是采用跨膜压力梯度去除通过半透膜的血浆水分。没有证据支持超滤作为AHF患者的一线治疗优于袢利尿剂。目前，不推荐常规使用超滤，而应局限于对利尿剂无效的患者。 对于利尿剂无反应的难治性充血患者，可以考虑超滤治疗。 对于难治性容量负荷过重和急性肾损伤的患者，应

10、当考虑肾替代治疗。（对于难治性容量负荷过重：对补液措施无效的尿少、严重高钾血症（K+6.5 mmol/L）、严重酸中毒（pH7.2）、血清尿素氮水平25 mmol/L（150 mg/dL）和血肌酐300 mmol/L（3.4 mg/dL） 对于伴胸腔积液的AHF患者，如果适合可考虑胸穿抽液，以缓解呼吸困难。 对于腹水患者，可考虑腹穿着抽液以缓解症状。这种手术通过降低腹内压，还可部分使跨肾压力梯度正常，从而，改善肾脏滤过。,心源性休克患者的管理,心源性休克的定义是：尽管充盈状态足够仍有低血压（SBP90 mmHg），伴有低灌注的征象。 关于评估和治疗心源性休克的最佳血流动力学监测，包括肺动脉导管

11、，尚未达成共识。 治疗要以器官灌注和血流动力学的连续监测为指导。 当平均动脉压需要药物支持时，推荐用升压药去甲肾上腺素。多巴酚丁胺是最常用的肾上腺能正性肌力药。 在多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的基础上，输注左西孟旦治疗继发于AMI的心源性休克，可改善心血管血流动力学而不引起低血压。 PDE3抑制剂可能是另一种选择，尤其是在非缺血性患者。 联用几种正性肌力药物外，当效果不明显时，可考虑装置治疗。,循证口服药物治疗的管理,因AHF入院时，除了存在血流动力学不稳定（如症状性低血压、低灌注、心动过缓）、高钾血症或严重肾功能受损外，口服修饰疾病的心衰治疗药物应当继续。在这些情况下，每天口服治疗的药物可减量或

12、暂时停用，直到患者稳定。 除了心源性休克外，在AHF住院时，特别是受体阻滞剂能安全地继续使用。最近一项汇总分析表明，对于因AHF住院的患者，停用受体阻滞剂与住院死亡率、短期死亡率和短期再住院或死亡联合终点显著增高相关。,机械循环支持（MCS）,BiVAD：双心室辅助装置； ECLS：体外生命支持； ECMO：体外膜肺氧合； LVAD：左室辅助装置；HeartMate II HeartWare HVAD pVAD：经皮循环辅助装置 Impella ThandemHeart IABP,主动脉内球囊反搏（IABP） IABP的常规适应证是：在外科矫正特定急性机械问题（如室间隔破裂和急性二尖瓣反流）前

13、、在严重的急性心肌炎期间、对选定的急性心肌缺血或心梗患者，在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以支持循环。 在对左室功能受损患者高危PCI的随机试验（PROTECT II）中，用IABP或血流动力学支持装置的患者，30天主要不良事件发生率是不同的。 没有良好的证据表明，对其他原因的心源性休克，IABP是有益的。,临时经皮机械循环支持（MCS）治疗获益的证据是有限的。在一篇对3项随机临床试验的汇总分析中，纳入了经皮MCS与IABP治疗，总共100例心源性休克患者，经皮MCS似乎是安全的，证实血流动力学更好，但不改善30天死亡率，且与更多的出血并发症相关。临时经皮MCS不能推荐作为急性心源性

14、休克已证明或有效的治疗。对选定的患者，MCS可作为明确治疗的一种桥接。,有些患者，在MCS期间左室发生逆重构和功能改善，可允许移除LVAD（“桥接到恢复”（BTR）。多见急性暴发性但原因可逆的心衰，如急性重症心肌炎，毒物或药物性心肌病，或围产期心肌病。 对于不太严重的患者，如还没有用正性肌力药物支持的患者，早期植入心室辅助装置，已在最近的一项试验中得到检验，显示预后比继续用药物治疗的患者更好。,ECMO使用,ECMO是将血液从体内引到体外，经膜式氧合器氧合再用离心泵将血液灌入体内。可较长时间全部或部分代替心肺功能（平均58天） 适应症：AMI，心肌炎，低心排，术后心肌顿抑，心脏移植前后。,LV

15、AD适应症,评估右室功能至关重要，因为术后右室衰竭可大大增高移植死亡率并降低移植后的生存率。 如果右室衰竭预计是潜在可逆的，除了植入LVAD外，可以考虑使用一个离心泵作临时（数天到数周）体外右室辅助装置。 植入LVAD装置后，慢性双心室衰竭或存在持续右心室衰竭风险的患者，可能需要植入双心室辅助装置（BiVAD）需要长期BiVAD支持的患者必须是移植合格的，因为BiVAD治疗不适合替代治疗。,心脏移植,心脏移植是终末期心衰一种可接受的治疗。虽然从来没有进行有对照的试验，但存在一种共识即只要应用适当的选择标准，与常规治疗相比，移植可显著提高生存率、运动能力、生活质量、并能恢复工作。,除了供体心脏短缺外，移植的主要挑战是有效性受限的后果和长期免疫抑制治疗的并发症（如抗体介导的排斥反应、感染、高血压、肾功能衰竭、恶性肿瘤和冠状动脉血管病变） 需要考虑的是有些禁忌证是暂时的和可治的。虽然活动性感染仍然是心脏移植的相对禁忌证，但只要团队遵循某些严格的管理原则，HIV、肝炎、Chagas病和结核病患者，可被认为是合适的移植候选人。对于需要心脏移植的肿瘤患者，应与肿瘤专家密切合作，进