病毒性脑炎指南#专家专业

1、北京天坛医院神经内科。专家数据，问题1:这是传染病吗？中枢神经系统感染性疾病的常见症状和体征：发热、意识障碍、惊厥、脑膜刺激、局部神经损伤的体征；2.专家数据，区分两个术语：脑炎引起脑病的常见原因：代谢性疾病、药物过量和酒精中毒；一般无发热史，脑脊液无特异性变化，影像学无相关变化；3.专家数据，问题2:感染在哪里？脑膜炎脑炎脑膜脑炎脑脊髓炎脑脓肿硬膜下脓肿颅内化脓性血栓性静脉炎，4，专家数据，抗生素渗入血脑屏障，5，专家数据，问题3:病原体是什么？细菌、病毒、真菌、寄生虫等。6，专家数据，概述，1。概念：中枢神经系统感染：指由各种生物病原体(包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊病毒等)

2、引起的急性或慢性炎症性(或非炎症性)疾病。)侵入中枢神经系统的本质、囊和血管。7，专家数据，2，分类，(1)根据受影响的部位，它可以分为三类：1。脑炎、脊髓炎和脑脊髓炎：主要侵犯大脑和脊髓。2.脑膜炎和脑脊髓炎：主要侵犯脑膜。3.脑膜脑炎：涉及脑实质和脑膜。8，专家数据，(2)根据病原体：病毒、细菌、真菌、寄生虫等。(3)根据发病率和病程：急性、亚急性和慢性。9、专家资料，(4)根据病理特征：包涵体、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。(五)根据疫情情况：流行性、散发性等。10，专家数据，3，病原体感染途径，血液直接感染，神经干逆行感染，11，专家数据，病毒性脑炎临床指南，12，专家数据，病毒性脑炎：

3、a临床医生指南，实用神经病学2007；7:288-305家畜大学神经科学和医学微生物学分部，13，专家数据，病原学，病毒性脑炎病原病毒(按病毒种类分类)，单纯疱疹病毒1 2，水痘带状疱疹病毒，爱泼斯坦-巴尔病毒，巨细胞病毒，人类疱疹病毒6型7肠道病毒柯萨奇病毒，回声病毒，肠道病毒7071，脊髓灰质炎病毒副粘病毒麻疹病毒，腮腺炎病毒，其他病毒，腺病毒，风疹病毒，14，专家数据，根据地理分类，美国西尼罗河脑炎，圣路易斯脑炎科罗拉多蜱热病毒脑炎、登革热、狂犬病、欧洲/中东蜱脑炎、西尼罗河脑炎、登革热、狂犬病、非洲西尼罗河脑炎、提升器谷热病毒脑炎、登革热、狂犬病、亚洲日本脑炎、西尼罗河脑炎、登革热、狂

4、犬病、大洋洲、澳大利亚、默里谷脑炎、日本脑炎，15，专家数据，诊断金标准：脑活检或尸检的典型临床表现：严重发热、头痛、意识水平下降、脑炎症的象征性反应、脑脊液中的炎性细胞成像变化，16， 专家资料、发病机制、病毒对细胞的直接损伤感染后的免疫反应脑实质和神经元细胞首先参与了某些血管，严重血管炎感染后脱髓鞘也参与了损伤机制。 17.据专家资料显示，HSV-1感染首先出现在口腔黏膜唇疱疹和溃疡处，血清学研究显示，90%的成年人已感染HSV-1病毒，并向心性到达半月神经节，约70%的HSV-1脑炎患者有病毒抗体，这表明病毒被重新激活。问题：是半月神经节中的病毒被重新激活，还是脑实质中存在病毒感染？18

5、，专家资料，病理学，HSV-1感染后颞叶斑点状出血，19，专家资料，单纯疱疹病毒性脑炎死亡患者的颞叶脑组织标本。图一：大量炎症细胞浸润在血管周围：巨噬细胞、淋巴细胞和神经胶质细胞。图片二：高倍镜下小胶质细胞和死亡神经元，病理学，20，专家数据，流行病学，年发病率：510/10万，高发病率在年轻人和老年人，高发病率在节肢动物媒介病毒分布区，单纯疱疹病毒脑炎是最常见的脑炎，可以诊断。HSV-1病毒感染的年发病率为25万分之一至50万分之九十，HSV-2病毒感染的年发病率为10%。21，专家数据，当考虑脑炎诊断时，经典前驱症状：急性感染样综合征的进行性症状：高热，头痛，恶心和呕吐，意识改变，伴随症状

6、：癫痫的局灶性神经系统症状，22，专家数据，一个基于93个单纯疱疹病毒性脑炎患者。76%的患者有定向障碍。59%的患者有语言功能障碍。41%的患者有行为改变。33%的患者发生癫痫。根据专家数据，如果发烧不明显，语言障碍和行为改变的患者经常被误诊为精神病、药物中毒和酒精中毒，从而延误诊断和治疗。建议任何伴有发热的癫痫患者应考虑中枢神经系统感染的可能性。24.根据专家资料，误诊为脑炎的原因有：(1)患者发热和意识障碍被错误地归结为泌尿系统感染和肺部感染，无有力证据；仅仅因为病人入院时没有发烧，他就忽略了病人可能有隐性热病；缺乏有力的证据，将患者意识水平的下降归因于药物中毒或酒精中毒；对于昏迷的病人

7、，他们是否发烧和癫痫发作被忽略；对于无禁忌症的患者，不进行腰椎穿刺检查，25。专家数据，亚急性和慢性病毒性脑炎的病因学，免疫缺陷患者：(艾滋病病毒，器官移植，恶性肿瘤，免疫抑制疗法)麻疹病毒(包涵体脑炎)，水痘-带状疱疹病毒(多灶性白质脑病)，巨细胞病毒单纯疱疹病毒，人类疱疹病毒-8型肠道病毒乳头状瘤空泡病毒(进行性多灶性白质脑病)，26，专家数据，亚急性和慢性病毒性脑炎的病因学，免疫功能正常的患者：乳头状瘤病毒(进行性多灶性白质脑病)，麻疹病毒(首次感染后多年发生的亚急性硬化性全脑炎)，风疹病毒(进行性风疹全脑炎)专家数据、重要病史特征的诊断思维、病史往往能为疑似脑炎患者提供有价值的线索，甚

8、至对意识障碍患者，询问家人甚至邻居也能提供帮助。问问病人最近是否有皮疹。即使患者没有类似的病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者周围的人是否有皮疹。对于意识清晰的患者，询问患者是否有幻像气味，这可能表明患者有额颞叶受累。28.专家数据，不同地方的旅行史：从亚洲旅行归来的发烧和意识水平下降的患者应考虑日本脑炎和登革热；从非洲旅行回来的病人应该考虑脑型疟疾。动物接触史：在美国，几次西尼罗河病毒脑炎的爆发是由携带病毒的病鸟引起的。29、专家资料，重要的体检发现，检查气道是否通畅，评估并记录患者的意识水平，并迅速处理感染并发症。对于轻度行为异常或定向障碍的患者，有必要通过常规体检记录和描述其行为，并找

9、出可能导致昏迷的其他原因。30、专家资料，皮疹中是否有带状疱疹，这对病因检查有帮助；静脉用药是通过注射针眼来指示的；皮肤卡波西肉瘤提示HIV感染者可能存在口腔溃疡或中央凹陷性皮肤丘疹-播散性组织胞浆菌病，生殖器疱疹病毒溃疡感染隐球菌，并在胸部、耳部和泌尿系统发现梅毒感染的证据，31，专家资料，检查癫痫相关体征，舌部或面颊部咬伤，可能提示癫痫发作，检查是否存在神经系统局灶性体征，半球体征，麻痹、震颤、耳聋、 流行性腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴有神经根炎-巨细胞病毒EB病毒感染，32，专家资料，脑干脑炎诊断线索，脑干MRI改变后组肌阵挛交感症状闭锁综合征，伴有基底脑膜强化，33，专家资料，初步检

10、查诊断思路，外周血白细胞计数升高或降低，EB病毒感染中的非典型淋巴细胞，脑炎引起的抗利尿激素高分泌综合征中的低钠血症， 而血清淀粉酶的升高在流行性腮腺炎病毒感染中，特别是对于病因不明的中枢神经系统感染患者，34、专家资料，诊断思维腰椎穿刺和脑脊液检查，腰椎穿刺检查的价值在于：脑脊液检查结果可以提示是否有中枢神经系统感染，进而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并在此基础上，确定抗感染策略和进一步脑脊液培养和聚合酶链反应检查的方向。 怀疑有上述情况的患者应首先进行CT检查，35。根据专家数据，CT扫描对比了一名有一周流感样病史的中年男子。严重的头痛和越来越多的困惑，谁有单纯疱疹病毒脑炎经脑脊液聚合酶

11、链反应证实。左颞叶的低密度区，有扫描和一些对比增强。(b)同一个病人四天后出现更明显的变化，36、专家资料，如果CT检查完成迅速且无禁忌症，腰椎穿刺应尽可能在1-2小时内完成。如果患者意识水平仅轻微下降且无局灶性神经功能缺损，可直接进行腰椎穿刺，而无需花时间做CT检查。如果CT检查延迟数小时，应立即进行抗菌和抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，如果入院和治疗之间的时间延迟超过6小时。可能会影响预后。对于单纯疱疹性脑炎，入院和治疗之间的延迟超过2天将影响预后。37、专家资料，对于大多数无禁忌症的疑似脑炎患者，应尽可能做腰椎穿刺检查，并应在几小时内获得结果以指导进一步治疗。如果出现延迟或患者症状恶化，应

12、给予阿昔洛韦。对于疑似脑炎的患者，即使已经开始抗菌或抗病毒治疗，也应进行腰椎穿刺以确定病原体。80%的单纯疱疹病毒性脑炎患者在开始抗病毒治疗后一周脑脊液中仍可获得聚合酶链反应阳性结果。38，专家数据，39，专家数据，诊断思维病毒学检查，病毒性脑炎的诊断是基于基于脑组织或脑脊液的病毒学检查，包括培养、聚合酶链反应和特异性脑脊液免疫反应。所有患者：单纯疱疹病毒-1型、单纯疱疹病毒-2型、水痘带状疱疹病毒EV型均根据现有证据进行筛选：e-b病毒/巨细胞病毒(特别针对免疫缺陷)、腺病毒、流感、轮状病毒(儿童)、麻疹、特殊环境中的狂犬病、西尼罗病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验、病毒性脑炎的病原检测路径，41、

13、专家数据、诊断思维、影像学检查、核磁共振成像比CT更敏感，显示相应脑区信号强度高， 磁共振成像可显示疾病早期的正常表现，DWI可帮助发现病变的早期变化，42，专家数据，T2加权磁共振脑扫描显示疱疹性脑炎患者的右侧暂时性叶高信号，43，专家数据，磁共振成像增强，44，专家数据，诊断思路电生理检查，脑电图通常显示非特异性高振幅慢波。 过去，认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染，45，专家数据，治疗，三原则：是否应给予抗病毒或免疫抑制治疗以控制疾病，控制早期并发症和预防延迟并发症，46，专家数据，对脑炎患者的标准监测措施包括：注意面罩吸氧、鼻导管或胃肠外营养支持引起的水和电解质平衡。意识障碍患

14、者应由重症监护室小组在早期进行评估，并尽快转到重症监护室病房。47.专家数据，问题1:何时开始阿昔洛韦治疗。在发达国家，免疫功能健康的患者应尽快给予阿昔洛韦治疗。为避免可能的延误，当根据患者的临床表现高度怀疑病毒性脑炎时，应立即开始治疗。然而，在发展中国家，治疗费用是一个重要问题，中枢神经系统感染可能是由其他原因引起的。48，根据专家数据，阿昔洛韦是一种核苷类似物，它对单纯疱疹病毒和其他一些疱疹病毒敏感。剂量：10毫克/千克，一天三次，可将致命风险从70%降至20%以下。由于肾功能受损的风险，应确保足够的液体摄入，并应检测肾功能。个别患者有骨髓抑制和肝功能损害，49。专家数据，问题2:何时停止

15、阿昔洛韦治疗，常规疗程为14-21天，特别是对于疱疹病毒脑炎患者，注意10天后病情可能复发；一些研究者主张：在治疗结束时重复腰椎穿刺检查，如果单纯疱疹病毒仍可通过聚合酶链反应检测到，则继续使用阿昔洛韦治疗；如果早期单纯疱疹病毒试验呈阴性，且其他特征与人类合胞病毒脑炎一致，则应继续使用阿昔洛韦治疗，并应重新检查腰椎穿刺。如果仍为阴性，治疗应持续至少10天。50，专家数据，辅助治疗，脑水肿患者，皮质类固醇和甘露醇可用于降低颅内压。最近的研究证实，即使对于没有明显脑水肿的患者，皮质类固醇仍可能对患者有益；51，专家数据，其他抗病毒和免疫调节治疗，急性病毒性脑炎，52，专家数据，亚急性/慢性脑炎，53，专家数据，癫痫、高颅内压和其他并发症的治疗，失控的癫痫可导致代谢活性增加、酸中毒和血管扩张，然后进一步增加颅内压，并且这一过程不断循环，导致严重的脑水肿和脑疝。如果小剂量苯妥英钠和苯二氮卓类药物不能控制癫痫，可进行气管插管和呼吸机辅助呼吸，并在严密监护下给予大剂量抗癫痫药物。54.根据专家数据，控制颅内压升高的标准措施包括：患者头部高于足部30；保持患者头部直立，避免静脉回流受阻；将动脉二氧化碳分压保持在低水平；渗透性利尿剂能在短时间内降