护理文件书写规范ppt课件

1、.,1,护理文件书写规范,王红英,.,2,现状,近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 医疗事故处理条例10明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。,.,3,主要有： 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录 一般患者护理记录 危重患者护理记录,要求归入病历的护理文件,.,4,一、规范护理文件书写的 意义和

2、重要性,(一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究 5教学,.,5,（二）重要性 1完整、客观的护理记录，为举证 提供了法律文件。 2规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3规范护理记录为护士观察病情和实施护 理措施作出了提示，从而使护士观察病人 更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 5规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。,.,6,二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求,(一)依据 1、医疗事故处理条例：从法律上明确提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证

3、的依据。 2、河北省护理文件书写规范：是护理文件书写的指南。,.,7,(二)原则,1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。,.,8,（三）基本要求,(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； (3)书写护理文件时文字工整，

4、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (4)护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。 (5)记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 (6)因抢救急危重患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 (7)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 (8)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。,.,9,三、护理

5、文件的书写规范,(一)医嘱执行单的书写规范 1、医嘱执行单是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。必须由转抄者和执行者查对后方可执行。 2、书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。 3、医嘱停止时：请写明停止时间并签名，将执行单放回病历保存,.,10,.,11,.,12,.,13,（二）体温单的书写规范,为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 “ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，红笔纵写在40-42之间。 药物过敏：在机动栏填写过敏的药

6、物名称，转页时要续写。 血压、体重：常规应每周测量并记录，或按照医嘱要求执行。无法称重者首次填写“平车”“轮椅”等，之后填写“卧床”。,.,14,(1)对外出离院病人 经医生批准且医生在病程 日志中要有记录，并履行相应 手续后，由护士在体温单 35-34之间用红笔纵向注明“外出”字样。 病人在外出离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。,.,15,(2)对擅自离院病人： 凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。 病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 对擅自离

7、院者，护士需在护理记录单上注明 “病人未经同意，于日时间擅自离院，并 报告值班医生或护士长、科主任等”。,.,16,(3)、病人拒测体温 应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。,.,17,.,18,(三)护理记录的书写规范,护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。,.,19,1、危重患者护理记录,(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。,.,20,(2)记录要求：,记录者：已注册护士 记录对象： a、医生开具医嘱：病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等

8、。 d、严密观察病情的患者。 记录项目： 书写要求： 每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。,.,21,(3)记录内容：护理过程的客观记录,a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 b、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 c、记录频次：(每日24小时) 依据病情变化和护理过程随时记录，要求间隔时间最长不超过2小时。,.,22,(4)手术病人：,麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 专科病人：根据专科的护理特点书写。,.,23,.,24,2、一般患者护理记录,(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患

9、者住院期间护理过程的客观记录。 一般护理记录单分为：“一般护理记录单”“一般护理记录单”。,.,25,(2)记录要求,记录者： 已注册护士 记录对象：一般住院患者 记录时间：住院期间 记录内容：护理过程的客观记录 a、记录频次： 一般患者：每周至少记录l一2次 手术患者：要有术前准备、术后护理情况的记录 b、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。,.,26,.,27,3、护理记录中常见问题,(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室） (2)医师、护士记录不统一。 (3)出入量不准确或计算有误。 (4)病情记录针对性不强

10、，不能反映病情变化。 (5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：高眼压、疼痛等处理后无效果观察),.,28,(四)手术护理记录的书写规范,1、手术护理记录指手术室巡回护士对手术患者术中及护理情况所用器械、敷料的记录，应在手术完成后及时完成。,.,29,2、书写要求及物品清点与记录,(1)用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、齐全、规范，不漏项。 (2)记录内容：患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。 (3)手术所用的

11、无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检查核对后粘贴于手术护理记录单背后。 (4)手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。,.,30,(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 (6)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。

12、 (7)“其他”栏内：主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。 (8)各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械、巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。,.,31,.,32,医嘱的处理要求,医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。,.,33,2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师

13、签名、执行时间、执行者签名等。,.,34,3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。,.,35,4.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍。双方确认无误后方可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 注：抢救病人后，手写医嘱抢救用药的医嘱时间和护士执行时间应均为实际给药时间。,.,36,附加：护理交接班报告,护理交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握

14、、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。,.,37,护理交接班报告,1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等。 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、特殊治疗检查患者、其他有特殊情况的患者。(如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件)等。,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,附：,意识障碍分型 嗜睡：是一种病理性思睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时即可唤醒，并能进行正确的

15、交谈或执行指令。停止刺激后患者又继续入睡。 昏睡：是一种比嗜睡程度深的觉醒障碍。一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。 模糊：注意力减退，定性障碍，情感淡漠，随意活动减少，言语不连贯，思睡。对声、光、疼痛等刺激能表现有目的简单动作反应。,.,43,朦胧：意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并作出相应反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击行为。朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟至数小时，少数可长至数天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢

16、复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。,.,44,谵妄：对客观环境的认识能力及反应能力均有下降，注意涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒-睡眠周期紊乱。常有错觉和幻觉，在恐怖性错、幻觉的影响下，表现紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。起病急，持续时间多为数小时至数天，个别可持续更长时间。发作时意识障碍明显，间歇期可完全清楚。,.,45,昏迷：是指意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒-睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态。按其程度可分为： 1、浅昏迷 表现睁眼反应消失或偶见半闭合状态，无自发言语和有目的活动。疼痛刺激

17、时有回避动作和痛苦表情，脑干反射基本保留（瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射和吞咽反射等）。 2、中度昏迷 对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激时可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见到周期性呼吸或中枢神经性过度换气 3、深昏迷 对任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，脑干反射消失，生命体征发生明显变化，呼 吸不规则。,.,46,植物状态：患者表现对自身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发性或反射性睁眼，偶可发现视觉追踪，可有自发无意义哭笑，对痛刺激有回避动作，存在允吸，咀嚼和吞咽等原始反射，大小便失禁，存在觉醒-睡眠周期。,.,47,谢谢大家,.,48,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑