许予明——大面积脑梗死的诊断与治疗

1、大面积脑梗死的诊断和治疗，郑州学院桥第一附属医院神经内科赫明，一，概念，还没有统一标准，一般是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质分支完全中风，前大脑动脉梗塞，脊椎纪宁动脉主要梗塞。脑梗塞面积直径5.0厘米，或梗塞超过两脑叶或脑梗塞波及范围大于同侧1/2或2/3的区域。第二，流行病学，发病率：所有缺血性中风的3-15是高死亡率和严重障碍的主要原因。死亡率从17到80。与梗塞范围有密切关系。如果整个大脑中动脉范围(complete MCA)梗塞，死亡率为20 25，状态恶化到42 70，3，病理生理机制。-脑水肿，细胞毒性水肿：脑缺血缺氧后，钠、钾、氯化泵的能量ATP很快就会枯竭，泵功能丧失，细胞

2、内钙、钠、氯化物和水的维持会导致细胞水肿。细胞内液体的渗透压高于细胞外液血管性脑水肿。细胞膜离子泵失败，缺血和缺氧持续的情况下，血脑屏障被破坏，形成血管系统脑水肿。脑水肿发生时间，脑水肿在脑组织受损后立即发生，24小时后最明显。缺血水肿72小时达到最高点，从病小部位扩大到脑室部位和邻近区域。水肿期通常为34周。据报道，早期：水肿半球向相反方向移动，脑出血患者的MRI中中线移动10mm，中线移动5mm以下，生存的90%是可能的。脑水肿患者5-10毫米能拯救75%以上生命的机会；但是中线超过10毫米的患者只有大约10%的生存可能性。这项研究不仅代表了脑出血脱水治疗的新观点，对不同性质的脑水肿脱水治

3、疗及预后也有很大的指导。脑水肿的影像表现，4，林爽方面，颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质分支完全中风：病变一侧完全偏瘫，部分感觉障碍，失明，语言障碍，面向病变的瘫痪。脊椎纪宁动脉主干：意识障碍、肢体麻痹和大部分脑神经麻痹；附件：OCSP分类体系、脑水肿(2-5天)、脑疝、梗塞范围扩大、出血性梗塞、癫痫发作、其他内科并发症等症状进展恶化。沉重的征兆：伴随瞳孔变化和其他脑疝迹象的意识障碍。如果完全性MCA或前脑动脉ACA梗死没有伴随或伴有继发性大面积脑水肿，会发生严重的中央线移位，颞叶疝被称为“恶性大脑中动脉综合征”，在上一报告中死亡率高于80%，近50%，5，影像学，CT:CT扫描最常见的早期

4、神经影像检查，早期脑梗死MCA高密度特征(M1段血栓或栓塞的标记)岛叶边缘或微核灰色边界的消失脑沟浅，早期脑梗塞CT征象-1，MCA高密度M1段血管闭塞的标记(血栓或栓塞)，早期脑梗死CT征象-2，皮质发病5h，DWI显示病变，5d后MRI-T2显示最终梗塞、早期脑梗死CT变化的意义，发病6h内82名MCA区缺血患者出现此征象，其存在与溶栓后出血性转化的危险密切相关。 在NINDS rt-PA检查中，如果CT有水肿或占位迹象，溶栓后出现症状，出血的危险会增加8倍，但如果溶栓后不良结果发生的危险增加，则与独立无关。预后不良的CT征象MCA血供区50%以上出现低密度变化和局部脑水肿症状(沟消失，外

5、侧脑室压迫)。其他颅内压监测，如敏感度(61%)、特异性94%(Level lII)、MRI、MRA、CTA TCD连续性，有助于预测患者的预后，但目前，如果那些患者使用颅内压监测，则有助于预测预后(Level IV)、脑梗死48小时后CT显示明显病变，CBF，例1。左侧MCA支配区域梗塞，TTP，增强CT，例2。左侧MCA支配区域梗塞，增强CT，CBF，MTT，follow up CT，acute 24 h 7 d 30-60d，Adc，ischemia time course，脑水肿，治疗目标减少颅内压。预防和治疗疝的形成，保持适当的脑灌注压力。欧洲中风促进会中风治疗指南-03，建议，中风

6、后最初2448小时内发生的缺血性脑水肿的主要原因是中大型脑动脉完全梗塞的年轻患者，通过标准治疗，即使脑水肿和脑压增加，症状发生后24天内可能会导致80%患者的脑疝，甚至死亡，有脑疝症状的人(IV级证据，c级) c级)大面积半球梗死的外科减压和切除病变，为挽救生命的措施幸存者保持独立生活(III级证据，(c级)，(1级)延长颈部，防止其回流到颈静脉(如5葡萄糖数)(level) 排除在不刺激患者的情况下加剧颅内压上升的因素，如低氧浓度、高二氧化碳浓度或高体温等。(2)我的减压术，甘油可以降低死亡率(level)甘露醇至今还不支持使用这种药。可以改善脑卒中患者预后(level-IV B)白蛋白结合

7、尿。巴比妥有减少脑压的作用，一般效果不多，临床试验不能显示使用后患者预后好转，过度换气速度快，状态危急时可用。将PaC02降低到5-10 mm Hg会降低25-30的颅内压，目标PaC02将在30-35 mm Hg之间。轻微低体温症(3234)引起的颅内压和改善结果(level to)可以降低，不推荐的药物、类固醇临床试验的证据显示脑梗死后脑水肿不能治疗，降低了脑压(level)，不建议。反复使用速尿、高渗脱水剂的副作用、注射斑点状现象药物的血管局部疼痛静脉炎或血栓(肝静脉)后，由于血液容量减少而引起的低血压高渗并发症(急性肾功能衰竭或高渗昏迷)广义血脑屏障障碍患者在投毒后水肿加重、高渗脱水剂

8、的副作用、渗透压利尿作用导致低钾、低血心血管功能不全患者服药后血量增加，血压升高导致心力衰竭糖尿病引起高血糖非酮昏迷，高死亡率，严重并发症，高渗透压高血糖非酮昏迷：血糖22mmol/L高血钠血浆渗透压350 mOsm/L尿酮(-)没有严重酸中毒，严重并发症，肾功能衰竭预防急性肾功能衰竭：水分接近平衡裴珉姬血浆渗透压差异计算超过55 mOsm/L，水分流入量曹征过度差异预防血液监测Na、k变化监测血甘露醇浓度及血浆渗透压差异裴珉姬效果条件下，尽量少用甘露醇，对肾病历史、高血压、动脉硬化或氨基糖苷类抗生素的人，应密切监测血液渗透压、尿和肾功能的生化变化。，(2)外部减压、开颅减压患者恶化后，立即有

9、效的颅内减压，降低颅内压，改善脑组织血流，使死亡率降低到30。开颅减压治疗广泛脑梗死的林爽效果还没有得到证明。小脑半球大面积梗塞，保守治疗死亡率高达80；及时的外科治疗，包括脑室引流和开颅，可以将死亡率降低到30(level to)。2 .血压，中风后2448h时间内高血压的治疗：sbp2220 mmhg和/或DBP120mmHg密切观察时，sbp2220 mmhg和/或舒张压120mmHg是短期效果，对脑血管影响较小的降压药(水平，c级)，3 .血糖，血糖监测，大于16.63mmol/L的情况下要纠正，可以反复注射低剂量胰岛素(c级)，4 .水和电解质的平衡，不能注射龙湾区5葡萄糖，防止血糖和脑水肿。生理盐水定期监测电解质，5 .发烧，中央高热物理冷却感染(a级)肺部是尿路感染，6 .预防下腔深静脉血栓(DVT)、弹力袜(c级)制动和姿势，推荐使用四肢肝素等制剂，低分