课件 腹部损伤(完整版)

1、腹部损伤腹部损伤，杨永光肝胆外科导论，广东医学院附属医院，常见内脏损伤的特点及治疗，分类，穿透性损伤(腹膜损伤合并腹部器官损伤)，开放性损伤腹部损伤非穿透性损伤腹部损伤可合并腹部器官损伤，单纯性腹部损伤闭合性损伤腹部器官损伤(可合并)(开放性损伤以腹膜为屏障，分为穿透性损伤和非穿透性损伤)，闭合性损伤，开放性损伤，分类，(其他)，医源性(穿刺，内窥镜，灌肠，刮除，腹部手术等治疗措施)，开放性损伤伴内脏损伤必须弄清楚闭合性损伤是否伴有内脏损伤，有时很难处理，所以要注意！腹部损伤的病因，1。刀、枪、撞等锐器伤造成的开放性损伤。常见受累器官：肝、小肠、胃、结肠和血管。2.坠落、碰撞、撞击、挤压、拳打

2、脚踢等钝器造成的闭合性伤害。常见受累器官：脾、肾、小肠、肝和肠系膜。腹部损伤的临床表现因损伤的严重程度和器官的性质而异，从无症状到休克甚至死亡不等。实质器官的表现：失血性休克。主要表现为腹膜炎的症状和体征。其他消化道症状和腹部外器官损伤的表现，如脑、肺和骨。腹部损伤的诊断，1。当前病史；2.体检；3.辅助检查：实验室测试；诊断性腹部穿刺(多次)；诊断性腹膜灌洗；x光、电脑断层扫描、b超、数字减影血管造影等。4.外科探查；注意：相关检查应与输液扩容、止血、抗休克和保持呼吸道通畅的治疗同步进行。腹部损伤的诊断，1。开放性腹部损伤探查术伴腹膜完整；它们大多伴有内脏损伤，并被仔细探查；注意：伤口不一定

3、是直的；伤口大小与严重程度不成比例。大多数人都伴有开放性损伤。2.腹部闭合性损伤(重点和难点)，包括：a、是否有内脏损伤。不管是多重伤害。损害的性质是什么。1.是否有腹部内脏损伤：(1)详细询问损伤史(损伤部位，检查组合)。(2)注意病人的一般情况：心率、呼吸和脉搏。(3)实验室检查：血常规和淀粉酶；(4)体格检查：如有下列情况之一，应考虑腹部脏器损伤：腹痛逐渐加重；早期休克；腹膜炎很明显。肝脏浊音边界缩小或消失；腹部损伤、腹胀和肠鸣音消失的诊断要点；正移动浊音；尿中带血，大便带血，呕血。确定是否有多发伤，包括：一个脏器多发伤：肝左右叶；不止一个内部器官的损伤；还有腹部和外部器官损伤；结合病史

4、、损伤部位和临床表现，明确何种器官损伤，包括出血和穿孔。4。辅助检查注意事项：伴有休克的人员需要移动时，应仔细检查。(1)实验室检查：血常规和尿常规；血液和尿液中的淀粉酶。(2)超声波：对实体器官的损伤；明确是否有腹水迹象；气腹征；(3)X线检查：如胸部X线、仰卧位和左侧位平片。腹部平片主要发现气腹和金属异物。(4)CT检查：与b超一样，它对实质性器官有较高的分辨率。胰腺和腹膜后间隙检查。(5)诊断性腹腔穿刺：穿刺阳性率约为90%。提取物的穿刺方法、位置和分析(是否不凝结和淀粉酶含量等。)。如有必要，重复穿刺。(6)腹腔镜探查术：其特点是损伤小，必要时可作为一种诊断方法，发现复杂情况应尽快转入

5、手术。穿刺置管后注射生理盐水5001000毫升，恢复后用肉眼或显微镜检查(适用于腹水少的患者)。阳性：灌洗液中含有可见的血液、胆汁、胃肠内容物或尿液，伴有内脏膀胱破裂；显微镜下，红细胞计数超过100/升，或白细胞计数超过0.5/升；淀粉酶超过100索氏单位；灌洗液中发现细菌。影像学表现，腹部平片(卧位、左侧位等。)弥漫性灰色阴影，肠管轮廓清晰，膈穹窿抬高，下肋骨骨折，腰大肌阴影消失，腹膜后血肿，影像学表现，腹部超声和腹部CT血征，气腹征，肝脾损伤病灶，包膜下血肿，实质血肿，肾损伤，治疗，1。腹部开放性损伤。如有必要，可观察和操作闭合性损伤；3、合并多部位、多器官损伤时，治疗应优先考虑，首先应对

6、生命的最大威胁，进行心肺复苏，解除气道阻塞；第二，控制出血和气胸。排除其他情况，我们应该先处理腹部，再处理实质性脏器损伤，然后再处理空腔脏器损伤。治疗、保守观察和治疗1)生命体征监测：每1530/min监测一次心率、血压、呼吸和尿量；2)密切观察腹部体征的变化：腹膜炎和肠鸣音；3)定期检查血常规，了解血红蛋白/HCT；白细胞等。4)必要时复查b超和CT；5)必要时再次腹部穿刺；治疗，6)注意事项：禁食：如发生胃肠穿孔，会加重腹腔污染；禁止：不要随意移动病人，以免加重病情；禁止止痛药：以免掩盖伤害。治疗、保守治疗措施输血和补液、休克的预防和治疗：广谱抗生素的应用：预防或治疗可能的腹内感染；空腹胃

7、肠减压：当怀疑有空腔脏器破裂或明显腹胀时；营养支持：治疗，剖腹探查术的适应症1)增加腹痛和腹膜刺激；2)肠蠕动消失，腹胀加重；3)一般情况恶化，伴有口渴、易怒、脉搏加快或体温升高和白细胞增多；4)隔膜下的自由气体；5)红细胞逐渐减少，血压由稳定变为不稳定；6)腹部穿刺抽出气体或不凝性血液；7)积极治疗休克，但情况没有好转或继续恶化。剖腹探查的要点，手术治疗的注意事项，常用的气管内麻醉。选择切口：选择最近的切口或通过右腹直肌的切口。探查顺序：膈、肝、脾、胃、小肠、大肠、盆腔和胰腺。治疗顺序：先出血，后穿孔；先是重度污染，然后是轻度污染。腹腔常规冲洗和引流管放置。外科探查与修复、常见内脏损伤的特点

8、与治疗、脾破裂、肝破裂、胰腺损伤、腔内器官损伤、腹膜后血肿、发病率：最脆弱的实质性器官。根据病理解剖，脾破裂可分为：1 .中央破裂(脾实质深部破裂)。包膜下破裂(脾实质外围部分破裂)。真破裂(损伤累及包膜)特征：(1)85%为真破裂；(2)如果有大量出血，患者会很快出现休克甚至死亡；(3)脾破裂，1。中央破裂，2。包膜下破裂，3。真性破裂，脾破裂分级方法，分级：包膜下破裂或包膜及脾实质轻度损伤，裂伤长度5.0厘米，深度1.0厘米；等级：脾裂伤全长5.0厘米，深度1.0厘米，但累及脾门或脾段血管；等级：脾破裂，脾门或部分破裂，或脾静脉损伤；等级：广泛脾破裂，或脾蒂和脾动静脉干损伤。脾破裂的诊断。

9、腹部外伤史，尤其是左上腹和左下胸壁；2.内出血迹象：面色苍白，脉搏急促，休克；3.腹膜刺激征；4.活动迟钝()，腹部出血。5.血红蛋白、Hct和红细胞持续下降。b超的影像学表现；首选CT(允许增强扫描)，治疗脾破裂。一般原则非手术治疗(80%-90%)在抗休克治疗后无休克、血流动力学稳定或血压稳定；没有腹膜炎的迹象；图像确认为轻度损伤；脾破裂、出血性休克的治疗：剖腹探查术和保守性脾切除术：缝合、脾部分切除术和脾动脉结扎。特殊情况：1)包膜下血肿可能再次破裂；2)小儿脾破裂：尽量保存脾脏；3)以肺炎球菌为主要病原体的暴发性感染(OPSI)可能发生在婴儿脾切除术后，肝破裂的发生率为15%、20%、

10、70%发生在肝右叶。损伤类型包膜下血肿(少见)浅表裂伤、深部裂伤、中央肝血肿、大血管损伤(肝上静脉)、冲击伤、肝破裂分级，无统一的肝损伤分级方法(黄志强)分级：裂伤深度不超过3cm；分级：肝动脉、门静脉、肝胆管23支受损；等级：肝动脉、门静脉、肝胆管或其一级分支损伤及并发损伤；肝破裂的特点，1。它占腹部损伤的15%；2.胆汁溢入腹腔，腹痛和腹膜刺激症状明显；3.血液可通过胆管进入十二指肠，出现黑色粪便或呕血；4.肝脏包膜下破裂可能变成真正的破裂。5.中央破裂易发展为继发性肝脓肿。诊断为肝破裂，1。右侧季节性肋骨外伤史；除出血性腹水和失血性休克外，肝破裂胆汁进入腹腔，腹膜炎明显。3.肝脏破裂，血

11、液可通过胆管进入十二指肠，并出现黑便或呕血；影像学表现，肝破裂，腹部平片影像学表现，b超首选CT，肝破裂的治疗，原则：1)彻底清创，准确止血；2)消除胆漏；3)建立通畅的排水系统；1.保守治疗和非手术治疗：适应症：沈青，一般情况是可以接受的。稳定的生命体征。没有明显的腹膜炎迹象。b超或CT检查显示有轻伤。没有复合损伤。b、注意事项：动态观察，必要时转手术。肝外伤的治疗。外科治疗：暂时控制血液流入肝脏以查明损伤；控制时间：正常人：30分钟；肝硬化：15分钟。简单的裂缝修补：2厘米深。清创术或部分肝切除术后修复间隙。肝包膜下出血：应切开包膜以完全止血。e .纱布块包装方法：仅适用于缺损较大、止血效

12、果不佳、无条件进行大手术的患者。纱布应在术后7-15天取出。必要时，可以结扎适当的肝动脉。肝静脉损伤的治疗。肝外伤、胰腺损伤的处理，特征：发病率较低，死亡率高20%。损伤主要发生在胰腺的颈部和体部，以胰腺损伤为特征。1.发生率低，通常是由于上腹部强烈的压迫暴力直接作用于脊柱(临床方向盘损伤)；位置深且隐蔽，易漏诊，死亡率高达20%；3.胰液积聚于网膜囊，显示上腹部压痛和肌肉紧张；溢出的胰液进入腹腔后会引起弥漫性腹膜炎。网膜囊内渗出物的积聚可形成胰腺假性囊肿，无需治疗；6.术前诊断往往需要通过测定诊断性腹腔穿刺液中的淀粉酶含量来确定，而腹腔穿刺液、血液和尿液中的淀粉酶含量是增加的。胰腺损伤，并发

13、症，坏死，急性胰腺炎，胰腺假性囊肿，胰瘘，治疗原则，手术和非手术治疗的适应症：一般参考。手术方法：1。胰头骨折：主胰管头端结扎和腺体缝合。在尾端和空肠之间进行y形吻合。b .胰腺体部分破裂但主胰管未破裂患者的修复和引流。c .如果身体和尾巴都断了，应该切除尾腺。术后引流7-10天是必要的，以防止胰瘘。胰瘘：引流、禁食、TNP、生长抑素等。胰腺损伤的治疗，胰腺损伤，主胰管破裂的治疗：切除胰腺体尾部而不破裂主胰管：缝合引流，胃损伤，特点：1。腹膜炎。气腹临床表现：腹膜炎、胃管出血、膈下游离气、肝浊边界消失等。1。修理2。切除，1。发病率：低(因为位置深)死亡率高。2.特点：周围解剖关系复杂，很难处

14、理。如果损伤在腹膜后部位，腹膜炎的体征不明显，但腹膜后感染的症状明显：腰痛和右侧睾丸放射，X线平片显示腹膜后有气泡，此时肾脏轮廓清晰。直肠指诊：你可以在骶骨前触摸和扭动。这表明气体已经到达盆腔腹膜后组织。在探查过程中，腹膜后血肿、胆汁染色和捻转是典型的表现。十二指肠损伤。手术适应症：一旦确诊，尽快手术。如有疑问，应及时剖腹手术。操作方法：a .修补：针对小破口。空肠Roux-en-Y断裂吻合术：用于损伤大、后壁好的病人。c .修补裂口后，切开胆总管，放置丁字管引流：适用于二段损伤患者。胆总管空肠造口术或修补破口后的十二指肠造口术：适用于胆总管损伤的病人。胰十二指肠切除术：适用于胰腺损伤患者。胃

15、肠减压或胆道减压应加入任何外科方法，如胃造口术或胆囊造口术。发病率：高(因为小肠占据了下腹腔和中腹腔的大部分)。2.特征：早期腹膜炎。只有少数病人有气腹。诊断和治疗比十二指肠损伤容易，术后并发症如肠瘘较少。3.治疗：手术应尽快进行，主要是通过修复，必要时应切除肠段。1.发病率：低于小肠。2.特征：部分位于腹膜后，难以探查，容易漏诊。肠液成分较少，所以腹膜炎出现较晚。细菌含量大，肠壁供血不足，术后肠瘘容易发生。结肠损伤，直肠损伤，1。特征：上段位于腹膜后皱襞之上，而下段位于腹膜后皱襞之下。上段损伤可表现为腹膜炎；下段损伤(肛门出血、从肛门流出的尿液或尿液中的粪便残渣)无腹膜炎。2.手术方式：修补加乙状结肠双管造口术：用于上段损伤。乙状结肠造口术加肛周引流：适用于下肢损伤无法修复者。腹膜后血肿，脊柱骨折原因