高血压患者健康管理服务规范

1、目录、基本概念、服务内容、服务流程、服务要求、评估和评价指标。基本概念，1 .高血压的诊断标准，高血压，是指在至少3次不同的每日血压测量后，不服用抗高血压药物，收缩压为140毫微克和/或舒张压为90毫微克。根据病因：高血压继发于原发性高血压，(2)分类和分层1。高血压分类：根据表1中血压水平的定义和分类标准进行诊断和分类。表1血压水平的定义和分类。如果患者的收缩压和舒张压属于不同的水平，以较高的水平为准。单纯性收缩期高血压也可根据收缩压水平分为1、2、3级。根据高血压患者的血压分类，结合危险因素、靶器官损害和并存的临床情况，确定风险分层，将风险量化为低风险、中风险、高风险和极高风险(表2)。低

2、风险层：1级高血压患者，无其他危险因素。中度危险层：具有2级或12级高血压和12个危险因素的人群。高危人群：同时具有三种或三种以上危险因素的12级高血压患者，或患有糖尿病或靶器官损害的患者；或无其他危险因素的高血压3级。极高风险层：3级高血压患者伴有一个以上风险因素或靶器官损害，或13级高血压患者伴有临床相关疾病。表2高血压的危险分层，高血压的病因，其他因素体重：超重或肥胖避孕药：高血压一般为轻度，可逆转睡眠呼吸暂停低通气综合征(SAHS)，环境因素饮食：精神压力如高盐、低钾、低钙和适度饮酒，高血压患病率，中国高血压的地区、人群和时间分布特征。高海拔地区比低海拔地区高。它与经济文化发展水平呈正

3、相关。一是地域分布，二是人口分布，高血压的患病率与年龄成正比；绝经前女性患病率低于男性，绝经后高于男性。这和饮食习惯有关。人均盐和饱和脂肪摄入量越高，平均血压水平越高。重度饮酒者的血压水平高于不饮酒或少饮酒者；患病率与肥胖和精神压力呈正相关，与体力活动水平呈负相关。高血压有一定的遗传基础。直系家庭成员的血压(尤其是父母和他们自己的孩子之间)显著相关。不同种族和民族的血压有一定的群体差异。3.时间分布：1959年、1979年、1991年和2002年四次大规模高血压抽样调查显示，高血压患病率分别为5.11%、7.73%、13.58%和17.65%，且患病率显著上升。同一人群存在季节性差异，冬季患病

4、率高于夏季。Kerney PK，等人，柳叶刀，2005年；3653360217-223，高血压患者的数量，以及四次全国调查中高血压患病率的比较，有700万人患有中风，其中三分之二有不同程度的残疾或失去劳动力，并且每年有200万新出生的人。有200万人患有心肌梗塞，其中1/2的人丧失了工作能力，每年新增1万人。有420万人患有心力衰竭，500万人患有肺心病。心血管疾病患者数量巨大，危害严重。1990-2005年中国心血管疾病死亡率：农村居民为160，240/10万；城市居民为210，240/100，000；据估计，中国每年有300万人死于心血管疾病，占总死亡人数的1/3。心血管疾病的死亡率和死亡

5、原因仍居首位。中国人群高血压知晓率、治疗率和控制率、中国高血压防治指南(2005年)和美国20世纪80年代的数据显示，中国人群高血压知晓率为60%，服药率为40%二是服务内容，(1)高血压筛查和诊断1。高血压筛查和发现渠道(1)机会性筛查1 .医疗：医生在诊断和治疗过程中通过测量血压来发现或诊断高血压患者；b .社区血压测量点：例如，在药店、医院、社区居委会等场所设立血压测量点，以增加检测的机会。(2)重点人群筛查(一)各级医疗机构门诊患者对首次就诊的35岁及以上的成年人进行血压测量，以便早期发现高血压患者。b .在：个合格社区中，可对35岁及以上的成年人进行高危人群筛查，并对检出的高血压患者

6、进行登记和确认。(3)体检：员工定期或不定期体检，单位组织体检时发现高血压患者，尤其是无症状高血压患者。(4)居民健康档案：通过建立居民健康档案过程中的血压测量和查询，发现高血压患者。(5)收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会收集社区未确诊的高血压患者信息。2、进行高血压筛查的机构(1)各级医院；(二)疾病预防控制机构；(3)社区卫生服务机构(4)其他医疗机构(3)首诊血压测量系统的建立(1)医务人员测量35岁及以上首诊门诊患者的血压，并将测量结果记录在门诊血压测量登记簿和患者病历首页。(2)接诊医生应向患者说明血压状况，提高群众对高血压的知晓率。对于高血压患者和高血压患者，应给予生活方式

7、干预指导。高血压的诊断首次收缩压达到140毫微克和/或舒张压达到90毫微克的居民，在排除可能引起血压升高的因素后，可预约复查，其血压在不同的日子内三次高于正常值，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到更高一级的医院进行诊断，并在两周内跟踪转诊结果。确诊的原发性高血压患者被纳入高血压患者的健康管理。疑似继发性高血压患者应及时转诊。确诊为高血压的患者应进行分级和风险分层。1，2，3，一般来说，每次就诊至少要测量两次血压，并随访2-3次。诊断应基于一段时间内的多次随访，并应根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、心率变异性等。不同方法测得的高血压阈值，中国高血压防治指南(2005年)，(2

8、)高危人群的识别和干预1。高危人群的识别标准具有下列一种或多种危险因素的人群被认为是高危人群：(1)高血压，收缩压120139毫微克和/或舒张压8089毫微克；(2)超重或肥胖(体重24公斤/平方米和/或腰围男性85厘米，女性80厘米)；(3)高血压家族史(一、二级亲属)；(4)长期过量饮酒(每天喝100毫升白酒，每周喝4次)；(5)男性55岁，女性绝经后；(6)长期饮食含盐量高(盐量为10g/天)。高危人群识别渠道的机会性筛查：利用日常门诊检查、社区医疗巡诊、患者家庭访视和其他巡诊来识别高危人群；体检：对辖区内员工进行体检和就业体检；重点人群筛查：利用35岁及以上人群首次就诊时测量血压的机会

9、，确定高危人群，并建立社区居民健康档案。3，对高危人群的干预将登记检测到的高危人群。有条件的地区可以建立一个高危人群信息库，用于定期随访和管理测量血压，通常是右臂。左臂测得的血压低于右臂。在同样的情况下，右臂是测量血压的首选。如果两臂血压不同，以右臂为准。血压测量(1)，测量仪器：水银，电子血压计单位：毫米汞柱或千帕心率：每分钟心跳数，血压测量(2)，测量条件1。测量前后，考生被要求不能运动、吃东西、喝含咖啡因的饮料、服用影响血压的药物等。2.测量时：放松，不要说话或移动。血压测量(3)，测量步骤1。引导坐姿：保持身体挺直，放松左臂，肘部平放，不要交叉双脚。血压测量(4)，测量步骤2。臂章的捆

10、绑：皮肤测量，肘关节内侧1-2厘米，捆绑稍紧，臂章心在同一水平(1)、(2)、(3)、(4)，血压测量(5)，测量步骤2。臂章的捆绑：注意事项高度调整右手测量，血压测量()。血压测量视频1、(2)询问从上次随访到本次随访的症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、食盐摄取等。(3)评估是否存在临界症状：收缩压180毫微克和/或舒张压110毫微克；意识改变、严重头痛或头晕、恶心和呕吐、视力模糊、眼睛疼痛、心悸、胸闷、呼吸困难和不能躺下；怀孕或哺乳期间，同时血压高于正常，或有其他疾病无法治疗。如果出现严重症状，应在治疗后进行紧急转诊。对于急诊转诊，乡镇医院、村卫生室和社区卫生服务

11、中心(站)应在2周内积极跟进转诊情况。(4)测量身高、体重、心率和腰围。计算体重指数。身高，身高测量(1)，测量工具：2m卷尺，直角三角形塑料布或报纸透明胶带，测量工具：身高计，身高测量方法：测量时，考生脱鞋、脱帽、脱衣。测量尺垂直于地面(用高度计测量时，立柱靠墙放置，用其他尺测量时，测量尺可以挂在墙上)。受试者挺直脊柱，双手自然下垂，脚跟并拢，脚趾分开，背对测量尺，脚跟、臀部和背部紧贴立柱或测量尺，测试者站在右侧，移动滑动测量板(使用测量尺时，他可以使用直角三角形)接触头顶，并读出测量值，测量值以厘米为单位，精确到小数点后一位。体重：体重测量工具：应使用杠杆秤或电子秤。重量测量方法：重量秤应

12、放置在平坦坚硬的地面上，测量前应校准零点。考生脱掉鞋子、帽子和厚衣服，站在天平的中央。重量秤稳定后，阅读它，眼睛面向指针或秤。以千克为单位，将测量结果记录到小数点后一位。心率心率指的是每分钟的心跳次数。正常成年人在安静和清醒时的心率范围为60，100次/分钟，老年人较慢，妇女较快，儿童较快，3岁儿童超过100次/分钟。每个成年人的心率超过100次/分钟，婴儿的心率超过150次/分钟，这被称为心动过速。心率低于60次/分钟被称为心动过缓。心动过速和心动过缓可能是短暂的或持续的，可能由各种生理、病理或药物因素引起。测量方法：测量心率时，指导受试者在安静状态下自然呼吸，将听诊器膜放在第五肋间与左锁骨

13、中线的交点处1分钟，记录心尖搏动次数。腰围和腰围的测量(1)量具：卷尺：长1.5米，宽1厘米最小刻度：0.1厘米，腰围：腰围，腰围是指腰围的长度。目前，人们公认腰围是衡量腹部脂肪堆积程度的最简单、最实用的指标。脂肪在体内的分布，尤指测量方法：受试者直立。腹部放松，手臂自然下垂，双脚并拢。测量者站在被测者正前方，以腋中线肋骨弓下缘和髂嵴中点的水平位置为测量点，用卷尺轻轻贴住皮肤，穿过两侧测量点，不要压入软组织，呼气时冷静地阅读。腰围测量方法：体检视频2，身体质量指数：身体质量指数，也称为身体质量指数。目前，它是世界上普遍使用的衡量人体肥胖和健康程度的标准。计算方法：体重(公斤)除以身高(米，米)

14、的平方，即体重指数=体重(公斤)/身高(米)2。研究表明，大多数个体的体重指数与体脂百分比有明显的相关性，可以更好地反映身体的肥胖程度。肥胖的评价肥胖病人的一般特征是体内脂肪细胞的体积和数量增加，身体脂肪在体重中的百分比异常高，并且在某些部位沉积了过多的脂肪。分类：“中心型”或“向心型”肥胖。脂肪主要在腹壁或腹腔内积聚过多，对新陈代谢有很大影响。中心性肥胖是许多慢性病最重要的危险因素之一。单纯性肥胖。肥胖没有内分泌疾病或没有找到肥胖的特殊原因。单纯性肥胖占总肥胖人口的95%以上。宰相肚里撑船，好日子过吗？肥胖按体重指数分类。在世界范围内，通常采用世界卫生组织制定的体重指数限值，即体重指数超重为

15、25.029.9，肥胖为30或更高。根据中国人群的大规模测量数据，分析了体重指数与相关疾病患病率的关系，提出了中国成年人判断超重和肥胖程度的限值，并结合腰围判断相关疾病的危险程度。体重指数“24”是中国成年人超重的极限，体重指数“28”是肥胖的极限。腹部脂肪堆积的极限男性为85厘米，女性为80厘米。表3体重指数与中国成年人超重和肥胖腰围限值及相关疾病风险之间的关系注：1。相关疾病是指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素的聚集。2.低体重可能意味着其他健康问题。3.为了与国际数据进行比较，体重指数25和30的数据应包括在体重指数统计中。肥胖对成年人的危害、心血管危险因素、依从性用药方法和用药效果；(6)根据患者的血压控制情况和症状、体征对患者进行评估和分类。a .患者对血压控制满意，无药物不良反应，无新的并发症或原有并发症无加重，预约下次随访时间。b .对于首次对血压控制不满意的患者，即收缩压140和/或舒张压90毫微克或药物不良反应，根据其用药依从性，必要时增加