国家基本公共卫生服务项目健康体检表

1、国家基本公共卫生服务项目健康检查表名称：编号体检天数年月日负责的医生内容检查项目的项目医生签字疾病形状1无症状2头痛3眩晕4心悸5胸痛6胸痛7慢性咳嗽8痰9气短10多饮料11多尿12减肥13弱点14关节肿胀疼痛15视力模糊16手脚麻木17尿18腰痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眩光23耳鸣24乳房扩大25其他/一个相同的形状条件体温c麦律次要/分钟呼吸频率次要/分钟背压左侧/mmhg右侧/mmhg身体高cm身体沉重kg腰围cm体重金志洙(bmi)kg/m2老年人健康状况自我评估*1满意2基本满意3不清楚4不满意5不满意老年人自我管理能力自我评价*1自我管理(0-3分)2轻微依赖(4-8分)三

2、度依赖(9 18分)4不能自理(19分)老人认知功能*1粗体语音2粗体阳性，简单智力状态检查，总分老人情感状态*1粗体语音2粗体阳性，老年人抑郁症评分检查，总分生现场直播方风格体育运动运动频率1每天2周至少运动一次3偶尔不运动4次每次运动时间分钟坚持运动时间年运动方式饮食习惯1肉类平衡2肉食主3素食主4号盐5号油6号糖/吸烟情况吸烟状态1从不吸烟2已经戒烟3吸烟每天吸烟量平均季度开始吸烟年龄年龄戒烟的年龄年龄饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天每日饮酒量平均2是否戒酒1不戒酒2已经戒酒，戒酒年龄：3开始饮酒年龄年龄最近一年喝醉过吗1是2否酒的种类1白酒2啤酒3葡萄酒4米酒5其他/职业病危险

3、因素接触史1无2是(工作时间)毒物粉尘保护措施1无2 放射性物质保护措施1无2 物理因素保护措施1无2 化学品保护措施1无2 其他保护措施1无2 肮脏的设备功劳你能做到的立心嘴唇1红光2苍白3蓝症4加拉5疱疹牙齿1正常2牙齿缺失3蛀牙4假牙/咽1不充血2充血3淋巴滤泡增殖视觉力左眼右眼(矫正视力：左眼右眼)听力1听不到或听不到2运动功能1成功完成2不能独立执行任何动作检查形体眼底*1正常2或以上皮肤1正常2朝红3苍白4蓝症5黄炎6色素沉着7其他巩膜1正常2黄色染色3充血4其他淋巴结1 2锁骨没碰3腋窝4其他肺桶胸：1否2是呼吸音：1正常2或以上罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他心里脏心率/分钟心

4、率：1齐2不均匀3绝对不规则噪声：1无2是腹部压痛：1无2例块：1无2是肝脏对：1无2例脾：1平2例移动性有声：1无2例下肢水肿1平2日侧3双侧不对称4双侧对称背动脉搏动*1不触摸2双面对称3触摸左侧弱或消失4触摸右侧弱或消失肛门手指诊断*1小时以上2触觉3包4前列腺奖5其他有线*1以上无2乳房切除术3以上喂奶4乳房肿块5其他/妇科*外阴1以上无2以上阴道1以上无2以上子宫颈1以上无2以上宫体1以上无2以上附件1以上无2以上那个人*辅助帮助检查检查血型abo rh*血气*血红蛋白_ _ _ _ _ _109/l血小板_109/l其他_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5、 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _尿常规*这个蛋白_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _其他_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _空腹血糖*_ _ _ _ _ _ _ _mmol/l同型半胱氨酸*umol/l尿微量白蛋白*_mg/dl大便潜血*1语音2阳性糖化血红蛋白*乙型肝炎表面抗原*1语音2阳性肝功能*血清谷氨酰胺酶u/l血清转

6、谷氨转氨酶u/l白蛋白g/l总胆红素mol/l胆红素mol/l结合肾功能*血清肌酐mol/l血元素mmol/l血清钾浓度mmol/l血清钠浓度mmol/l斐济*总胆固醇mmol/l甘油三酯mmol/l血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/l血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/l心电图*1正常2 st-t变化3陈旧性心肌梗死4窦心动过速5窦心动过速6早搏7心房颤动8房室传导阻滞9其他/胸部x线*1正常2或以上b超级*腹部b超：1正常2以上 其他1正常2或以上宫颈涂片*1正常2或以上那个人*县市存款主是健氏河流问一下问题脑血管病1 2缺血性脑卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5天短暂性脑缺血发作6其他/。肾病1 2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎未发现6其他/心血管疾病1 2心肌梗塞3心绞痛4冠状动脉血管重建5充血性心力衰竭6心电站疼痛7高血压8心宁动脉瘤9动脉闭塞病10其他/眼部疾病1 2视网膜出血或渗出3视神经水肿4白内障5其他/神经系统其他疾病1 2阿尔茨海默病(老年痴呆)3帕金森病4其他未发现/其他系统疾病1 2糖尿病3慢性支气管炎4慢性阻塞性肺气肿5恶性肿瘤没有被发现6老年骨关节炎7其他/住院治疗住院病历入港/出院日期原因医疗机构和部门名称医疗记录编号/保姆病床的历史铺床/撤退日期原因医疗机构和部门名称