作用于呼吸系统的药.ppt

1、第九章 作用于呼吸系统药,由于呼吸道与外界环境相通，外界各种因素如微生物、理化因素、气象因素（如气候骤变、寒冷、干燥、过热等）、致敏因素等均可引起呼吸道病变。而且这些致病因素往往相互影响。,呼吸道病患时，炎症是疾病的始因，咳、痰、喘是继发症状，在治疗过程中，首先应考虑使用抗菌药物，也常常配合使用镇咳、祛痰、平喘药，这样可以缓解症状并增强疗效。,呼吸道疾患时，咳、痰、喘往往同时存在，而且可以相互促进或转化：,炎症,痰,咳嗽,粘膜充血 分泌物增多,哮喘,肺气肿 肺不张,治疗 镇咳、祛痰、平喘同时进行，并根据病因采取相应的抗感染、抗过敏、增强机体免疫功能等措施，以控制炎症，消除R道阻塞，改善通气功能

2、，可减轻痛苦，防止支气管扩张、肺气肿及肺心病等的发生,根据选择作用分：镇咳药、抗喘药、祛痰药,第一节 平喘药,支气管哮喘的原因 速发型变态反应：肥大细胞释放过敏介质 植物N功能紊乱： -受体功能低下 副交感N功能增强（Ach释放增加）,现发现，支气管哮喘与细胞内： cAMPcGMP平衡失调有关,平喘机理： cAMP cGMP,哮喘是一种由嗜酸性粒细胞、肥大细胞及淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症及具有气道高反应性为特征的疾病。,平喘,各类平喘药作用原理示意图,平喘药是作用于支气管哮喘发作的不同环节，用以防治支气管哮喘和喘息发作的药物,常用药物有 2受体激动药：沙丁胺醇 茶碱类：氨茶碱 M-R

3、阻断药：异丙阿托品 过敏介质阻释药：色甘酸钠、甲哌噻庚酮 糖皮质H类药 其他类如钙通道阻滞药等药,一、拟肾上腺素药,非选择性受体兴奋药,肾上腺素 异丙肾上腺素 麻黄碱,平喘作用 强 更强 弱,用途 支气管哮喘急性发作 轻症或 （伴有支气管粘膜水肿致 预防发作 呼吸道狭窄的哮喘效果较好）,不良反应 心悸等 心悸、 中枢兴奋等,选择性2受体兴奋药,沙丁胺醇（舒喘宁）,特点 兴奋2-R作用与异丙相当，时间为异丙的3倍 兴奋1-R作用较弱，为异丙1/71/10,体外实验表明,呼吸道平滑肌心肌 作用的选择性指数,沙丁胺醇：250 特布他林：138 异丙：1.4,用途 用于急慢性哮喘,气雾吸入：控制发作

4、口服：慢性哮喘控制症状或预防发作 静脉给药：仅用于急需缓解呼 吸道痉挛的患者,不良反应及应用注意： 骨骼肌震颤：主要是手指震颤 代谢紊乱：有时可引起血乳酸及丙酮酸增高等代谢紊乱，故糖尿病患者应注意血糖，警惕乳酸中毒或酮症酸中毒特点 禁忌证：快速型心律失常患者禁用,同类药物有特布他林（博利康尼）、克仑特罗（氨哮素）、氯丙那林（氯喘）、丙卡特罗（美喘清）、沙美特罗（施立得）和福莫特罗等，其中长效制剂如沙美特罗、福莫特罗尤适用于哮喘夜间发作者。,二、茶碱类,茶碱是甲基黄嘌呤类的衍生物，是治疗支气管哮喘的重要药物，常用氨茶碱、胆茶碱等。,氨茶碱,作用、用途, 平喘作用： 具有较强的支气管平滑肌松弛作用

5、，尤其是对痉挛状态的平滑肌。其强度约为异丙的1/3。主要用于支气管哮喘、喘息型支气管炎及COPD（慢性阻塞性肺疾患）,口服：一般哮喘及预防急性发作 静注和静滴：重症喘息及哮喘持续状态, 强心和利尿作用： 直接作用于心脏，增强心肌收缩力和增加心输出量 增加肾小球滤过率和抑制肾小管对Na+、Cl的重吸收而利尿 临床对于心源性哮喘及肾性水肿、心源性水肿有一定疗效 松弛胆道平滑肌 ： 可用缓解胆绞痛。,机理 抑制磷酸二酯酶，使cAMP破坏减少，与受体激动药有协同作用 促进内源性Ad、NA的释放，兴奋2受体，从而使cAMP 阻断腺苷受体及增强呼吸肌收缩力 ，并有一定的抗炎作用,不良反应及应用注意,氨茶碱

6、的缺点是代谢不稳定和治疗指数狭窄，需要小心用药，有条件时应监测血药浓度，当血药浓度超过治疗水平（20g/ml）时，易发生中毒。,局部刺激： 口服可致恶心、呕吐、上腹疼痛、食欲不振等，饭后服用可减轻；静脉注射易致静脉炎。 CNS兴奋： 表现为烦躁不安、失眠，剂量过大可致谵妄、惊厥等。儿童敏感性高于成人，应慎用。 循环S： V注射过量、过快，可兴奋心脏引起心悸、心律失常、血压骤降等，故应稀释后缓慢注射（不得少于5分钟）,药物相互作用： 与西咪替丁、环丙沙星、红霉素等合用时，因能抑制其代谢，故氨茶碱剂量应减少；与卡马西平、利福平、苯妥英钠合用时，诱导肝药酶，使其代谢加快，氨茶碱剂量需增加。静脉给药时

7、不可与维生素C、氢化可的松、NA、胰岛素等配伍应用。,幼儿慎用。急性心肌梗死、低血压性休克、严重冠状动脉硬化等患者禁用。,茶碱缓释剂和控释剂,其主要优点是血药浓度波动小，服药后能维持有效血浓度12h。适用于慢性病例，特别是夜间频繁发作的病例。,二羟丙茶碱（喘定）,水溶性增加，但支气管扩张作用较氨茶碱为弱，生物利用度较低，1/2亦短，临床疗效不及氨茶碱。对心脏的副作用为氨茶碱的1/201/10肌内注射无疼痛反应。,临床主要用于伴有心动过速或不能耐受氨茶碱的哮喘患者。,小 结,选用 禁用 心源性哮喘 吗啡 肾上腺素 支气管哮喘 肾上腺素 吗啡 哮喘原因不明 氨茶碱 吗啡、肾上腺素,三、M胆碱受体阻

8、断药,哮喘患者多表现胆碱能神经功能偏强现象，胆碱能神经兴奋时，支气管平滑肌细胞内cGMP含量增高，气道张力增高，导致支气管痉挛及腺体分泌增多。因此可用M-胆碱受体拮抗剂抑制其偏亢现象，达到解除支气管痉挛和平喘的目的。不仅可用于哮喘，而且可用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)。,异丙托溴铵（异丙阿托品）,特点：支气管解痉作用强 对心率、腺体影响小（为阿托品1/10）,用途： 防治喘息型慢性支气管炎，也适用于不能耐受受体激动药的支气管哮喘患者,典型的M受体阻断药如阿托品，选择性低，副作用大，抑制支气管腺体分泌，使痰液变稠，不易咳出，不利于平喘。近年来合成的阿托品衍生物，平喘效果较满意。,四、过敏介质释

9、放抑制药（过敏介质阻释药）,哮喘 外源性： 花粉等引起（又称季节性哮喘）色甘酸钠预防 内源性： 感染引起（病人受体功能增强，可用受体阻断药百里胺较满意，也可用妥拉苏林）,色甘酸钠 又名咽泰。对正在发作的哮喘无效。能稳定肥大细胞膜，抑制组胺、慢反应物质等炎性介质的释放。 主要用于预防支气管哮喘，对过敏性鼻炎、春季角膜炎等也有效。,甲哌噻庚酮（酮替芬） 通过抑制过敏介质释放（对已发作的急性哮喘无效）而发挥平喘作用；还拮抗H1受体、拮抗5-HT 。 对多种原因所致的哮喘均有预防作用 ，疗效优于色甘酸钠。尤其对外源性哮喘效果好 。儿童疗效优于成人。 对已发作的哮喘无效。 对过敏性鼻炎、皮炎、瘙痒症、慢

10、性荨麻疹也有一定疗效。,五、肾上腺皮质激素类药,呼吸道慢性炎症是支气管哮喘的重要病理变化。 糖皮质激素具有强大的抗炎作用，抑制多种参与哮喘发作的炎症细胞向炎症部位移动；抗过敏作用阻止过敏介质释放和降低过敏介质活性；同时还可使小血管收缩，渗出减少。,肾上腺皮质激素类药 具有较强的抗炎、抗过敏作用和提高受体对儿茶酚胺的反应性。 用于严重的哮喘和哮喘持续状态。 常用药物如盐酸倍氯米松，气雾吸入后直接作用于呼吸道，局部抗炎作用强大，全身性副作用少。主要用于过敏性鼻炎、支气管哮喘等过敏性疾病。,长期吸入本药可发生口腔及咽部真菌感染，如鹅口疮，吸入后宜漱口。另外，应教会患者正确使用气雾剂以取得较好疗效。,

11、布地奈德（丁地去炎松） 为非卤化糖皮质激素，具高脂溶性，局部活性强，吸入治疗可对抗气道炎症而无全身副作用，对支气管哮喘疗效良好。 糠酸莫米松 抗炎活性比布地奈德强，是目前惟一可以每天使用一次的吸入糖皮质激素，且对血清皮质醇浓度无明显影响。,六、其他平喘药,白三烯受体拮抗药扎鲁司特、孟鲁司特、普仑司特等能竞争性阻断白三烯受体，有较强的抗炎活性，能有效预防和抑制导致的血管通透性增加及支气管痉挛。适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。服药时偶有头痛和胃肠道反应。,此外，钙拮抗药对支气管哮喘患者也有效。,咳嗽是一种保护性反射活动，能将异物或痰咳出。,第二节 镇咳药,咳

12、嗽可以排出呼吸道分泌物（痰液）或异物，具有保护性作用。但呼吸道感染常引起过剧的咳嗽，给病人带来痛苦，影响休息睡眠，增加体力消耗，甚至促进疾病发展，故对无痰的剧烈干咳，在对因治疗的同时，应给以镇咳药；对有痰而咳嗽过频者，应以祛痰为主，并可适当给以较弱的镇咳药。,常用的镇咳药按其作用环节不同可分为中枢性及外周性两大类,一、中枢性镇咳药,凡能选择性地抑制延髓咳嗽中枢而产生止咳效应称为中枢性镇咳药,成瘾性镇咳药：吗啡、可待因 非成瘾性镇咳药：维静宁、氯苯息定,可待因又名甲基吗啡 特点： 1. 直接（-）咳嗽中枢 2. 镇咳作用迅速、强大 约为吗啡1/4 3. 镇痛 约为吗啡1/7 4. 成瘾性低 5.

13、 适用于剧烈的干咳，尤其是胸膜炎干咳伴伴有胸痛者 6. 注意：痰多患者禁用。,维静宁（咳必清、喷托维林） 作用 中枢性镇咳：对咳嗽中枢的选择性较高，强度为可待因1/3 外周性镇咳： 从呼吸道排出时对粘膜有轻度局麻作用 有轻度阿托品样作用 用途 上呼吸道感染引起的无痰干咳。 也可用于小儿百日咳。 禁忌症 痰多患者、青光眼患者,右美沙芬又名美沙芬、右甲吗喃。 抑制咳嗽中枢产生显著镇咳作用。 强度=可待因。 无镇痛作用，无成瘾性和耐受性。 适用于干咳、感冒、急、慢性支气管炎、上呼吸道感染的咳嗽。 不良反应 头晕、头痛、恶心、便秘等。哮喘患者和孕妇慎用。有精神病史者及有呼吸衰竭危险的患者禁用（中毒量时

14、能抑制中枢）。,二、外周性镇咳药,苯佐那酯又名退嗽，为丁卡因的衍生物。 有较强的局麻作用，减少咳嗽冲动的传导而止咳。镇咳作用比可待因弱。 临床用于治疗刺激性干咳、阵咳效果好；也可用于支气管镜检查或支气管造影前预防咳嗽。 服用时勿咬碎药丸，以免引起口腔麻木,第三节 祛痰药,在正常情况下，呼吸道内不断有少量分泌物，覆盖于气管、支气管粘膜，形成一薄层粘液，起保护作用，并参与呼吸道的清除功能。粘液层不断被粘膜上皮的纤毛定向运送至喉头，然后被咽下，一般并不感觉有痰。 吸入的尘埃等微粒也被粘膜粘附，同时被纤毛运输系统排出。另外，粘液中含免疫球蛋白等，参与呼吸防御。,病理情况下，分泌物性质和量发生改变：,祛

15、痰药是指能稀释痰液、溶解粘痰或调节粘液的粘滞性，使痰液易于排出的药。痰液刺激气管粘膜而引起咳嗽，粘痰积于小气道内可使气道狭窄而致喘息因此，祛痰药还有间接的镇咳、平喘作用。,炎症分泌物：白色粘痰 脓性粘痰（细菌感染）,祛痰药 使痰液变稀，使其粘度下降粘附于支气管壁的痰松动，容易咳出：粘痰促排药（恶心性）、粘痰溶解药,一、粘痰促排药,氯化铵,作用 恶心性祛痰 稀释性祛痰：部分从呼吸道粘膜排出，在支气管腔内形成高渗，携带水分，痰液稀释，粘性降低 酸化体液和尿液， 并有一定的利尿作用,用途 多与其他药配成复方制剂，应用于急性呼吸道炎症有痰不易咳出者。 还可酸化体液、尿液以增强四环素类药的抗菌作用。 并用于促进碱性药物的排泄和纠正代谢性碱中毒。,不良反应 空腹服易引起胃刺激症（如恶心、呕吐及胃痛） 溃疡病人慎用,二、粘痰溶解药,在慢性炎症下，患者痰液中含有较多粘多糖、粘蛋白，这些粘性成分增多，使痰液粘稠难以咳出。粘痰溶解药可分解痰液中粘性物质，使痰液化，易于咳出。,特点 白色粘痰、脓痰液化 不能口服，采用气管滴入或气雾吸入 局部有刺激性，可引起支气管痉挛、呛咳（与异丙合用可避免） 能降低某些抗生素活性，不宜与青、头孢类、四环素等混合 与铁、铜等金属及橡胶接触发生不可逆结合而失效（吸入本药时应用玻璃或塑料喷雾器）,羧甲司坦 直接作用于支气