强化各级医师责任意识不断提高医疗质（牛建华）

1、强化各级医师责任意识不断提高医疗质量,牛建华 2010.3,一、思考,1.政策、法规、制度要求医疗质量如何改进？ （住院医师培训、落实核心制度、单病种管理、临床路径、基础护理、全国病历展评等） 2.医务人员想怎样改进医疗质量？（电子病历） 3.患者希望什么样的医疗服务？（多、快、好、省） 5.管理者该如何设计管理模式和工作流程，实现医疗质量的持续改进？,二、现状（1）,（一）执业环境 1.公立医院改革 2.医患关系 医疗事故处理条例：医疗事故 民法通则：医疗纠纷 侵权责任法：侵权损害 3.社会舆论 哈医大二院事件 北大一院事件 南京儿童医院事件,二、现状（2）,（二）医护人员 高级医师：科研、

2、手术、会诊、讲学 中级医师: 值班、写病历 初级医师：培训、考证、考研、学写病历 护士：想尽办法不到一线,二、现状（3）,（三）管理人员 重分工、轻协作 重形式、轻内涵 重职权、轻沟通 重名誉、轻奉献,三、影响医疗质量的因素(1),医务人员 观念：求医服务 素质：自我忘我 技术：设备查体 行为：被动主动 病人方面 费用（个人负担多） 期望值（理想化）,院级领导在质控中的作用（分工负责） 职能科室在质控中的作用（督促落实） 科室主任在质控在的作用（日常监管） 青年医师在质控中的作用（规范提高） 行政主管部门的监管作用（加强监管） 思考：日常工作中，空位、越位、缺位、错位的现象有吗？（如何干预）,

3、三、影响医疗质量的因素(2),四、医疗质量管理的三个环节（1）,1.基础质量人员素质（如何管？） 卫生部是通过住院医师培训、落实核心制度来干预的。 大学阶段学不学医疗文书的书写？ 2.环节质量技术、服务、运行病历（谁来管？） 卫生部是通过单病种、临床路径来干预的 医疗活动与商业活动有关系吗？yes or no？,四、医疗质量管理的三个环节（2）,3.终末质量疗效、满意度、病历（怎样管？） 卫生部是通过加强监管来干预的（病历展评、医疗质量万里行活动等） 监管模式如何设计？（环节最重要）,（一）医疗质量管理的模式,基础质量 环节质量 终末质量,病案室 统计室 质控室,医 务 科,质控科,为什么这样

4、设计？,病案室 统计室 质控室,医 务 科,质控科,病案室 统计室 质控室,基础质量 环节质量 终末质量,医 务 科,质控科,病案室 统计室 质控室,医 务 科,质控科,病案室 统计室 质控室,（二） 环节质控模式,职能科室层面（质控科牵头） 临床科室层面（科室质控员） 老专家质控层面（返聘专家） 青年医师参与质控（新举措） 为什么要这样做？（SWOT分析）,(三)环节质控的重点,重点对象 新病人、危重病人、疑难病人、手术病人、特殊病人、政府/社会关注的病人 重点时段 节假日、交接班、夜间、手术前中后等 重点项目 入院记录、书写时限、三级医师查房记录、讨论记录、手术相关记录、会诊记录、知情同意

5、书等,（四）环节质控的内涵（1）,临床诊断要明确（论点） 明确：病因诊断、病解诊断、病生诊断、疾病分型、分期、并发症的诊断和伴发疾病的诊断 诊断依据要充分（论据） 包括：流行病学特点病史体格检查阳性体征实验室及特殊检查结果,（四）环节质控的内涵（2）,病情分析要科学（论证） 体现三证思维：循证思维、举证思维、辩证思维 治疗效果要讲求实效（结论） 努力实现： 院方实际治疗效果 满足患方的期望 内涵质量要体现四个要素,十四项核心制度（病历中体现）,1.首诊负责制 2.三级医师查房制度 3.会诊制度 4.危重病人抢救制度 5.术前讨论制度 6.死亡讨论病例制度 7.疑难病例讨论制度 8.查对制度,9

6、.分级护理制度 10.交接班制度 11.手术分级制度 12.新技术准入制度 13.病历书写基本规范与管理制度 14.临床用血审核制度,质控核心制度在围手术期记录的体现（1）,1.手术前的讨论（术前讨论）/（三级医师查房制度） 2.手术前小结记录（术前小结） 3.麻醉前访视记录 4.麻醉同意书 5.麻醉记录 6.麻醉后防视记录 7.手术记录（手术分级管理制度）,质控核心制度在围手术期记录的体现（2）,6.手术安全核查记录/手术护理记录（查对制度） 7.手术后首次病程记录（病历书写规范） 8.内固定材料标记/或记录 术中用血输血治疗知情同意书（临床用血审核制度）,（ 五）建立持续改进的工作流程,（

7、六）细节管理的举措,加大考核力度 细化考核内容 督促制度落实 调动积极因素,医务简报考核内容（1）,医务简报考核内容（2）,落实核心制度,三个讨论（术前、死亡、疑难病例）格式化 有创诊查术者亲自书写记录 健全管理体制，建立规范的运行流程（血液管理） 优化文书记录内容和形式,青年医师参与质控,医务科牵头把平时病历书写好的青年医师（主治医师、住院医师）组织成运行病历的质控团队，不定期由医务科确定质控内容。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范。 质控是病历的缺陷管理形式，是一个互动的过程，目的是发现不足，尽快规范和提高。 关注这个群体，这支队伍才有后劲。,寻找持续改进的切入点（1）,管理模式（政府主导） 运行机制（医院层面，可以做的文章） 激励机制（政府主导） 补偿机制（政府层面） 监管机制（政府层面）,个人认为： 激励机制是最重要的，有了积极性，任何事情都能办好。 另外，应该明确医疗行为的性质（商业行为、购买行为、合同行为、服务行为、科学实践？） 钟南山说：“医患是共同对付疾病的战友”,寻找持续改进的