婴儿胆汁淤积症的诊断

1、4 2 2 j o u r n a lo fh e r b a lm e d i c i n e 1 9 9 6 2 ：2 7 - 3 8 2w 订m o tf c 。r o b e r t s o ng w s e n e c i od i s e a s eo rc i r r h o s i so ft h e l i v e rd u et os e n e c i op o i s o n i n g l a n c e t 19 2 0 2 3 ：8 4 8 8 4 9 3h i l lk r ，r h o d e sk ，s t a f f o r dj l e ta 1 s e

2、 r o u sh e p a t o s i s ：a p a t h o g e n e s i so sh e p a t i cf i b r o s i si nj a m a i c a nc h i l d r e n b rm e dj ， 1 9 5 3 ，11 1 1 7 1 2 2 4 j e l l i f f ed b v e n o - o c c l u s i v ed i s e a 鸵o ft h el i v e r p e d i a t r i c s 。1 9 5 4 1 4 ：3 3 4 3 3 5 5 m o a y a dy a 。m u n

3、t a h ah a no u t b r e a ko fv e n o - o c c l u s i v ed i s e a s e o ft h el i v e ri nn o r t h e m i r a q e a s t e r nm e d i t e r 髓n e a nh e a l t hj ， 1 9 9 8 ，4 ：1 4 2 1 4 8 6m c l e a nek t h et o x i ca c t i o n so fp y r r 0 1 i z i d i n e ( s e n e c i o ) a l k a l o i d s p h a

4、r m a c 0 1 1 9 7 0 ，2 2 ：4 2 9 7 侯景贵肝小静脉闭塞病附二例报告中华内科杂志1 9 8 0 ， 1 9 ：1 8 7 8 马立新，陈哉考土三七致肝静脉闭塞症1 2 例分析临床医学 2 0 0 6 ，2 6 ：8 6 9 李玉香杜娜王峰等土三七引起肝小静脉闭塞症2 例报告临 床肝胆病杂志。2 0 0 6 2 2 ：3 1 9 3 2 0 1 0 徐梅梅肝小静脉闭塞病6 例临床分析临床荟萃2 0 0 7 2 2 ：1 7 8 1 _ 1 7 8 2 1 1刘跃。周蓉一起误食菊叶三七食物中毒调查分析中国食品卫生 杂志2 0 0 7 ，1 9 ：5 4 9 5 5 0

5、 1 2 l is l l i ng ，f up p e ta i i d e n t i f i c a t i o no ff i v eh e p a t o t o x i c p y r r o l i z i d i n ea l k a l o i d si nac o m m o n l yu s e d t r a d i t i o n a lc h i n e s e m e d i c i n a lh e r b h e r b as e n e c i o n i ss c a n d e n t i s ( q i a n l i g u a n g ) r a

6、p i d c o m m u nm a s ss p e c t r o m ，2 0 0 8 ，2 2 ：5 9 卜6 0 2 1 3mz u c k e 彻衄，vs t e 凹k a m p ，mjs t e 眦h e p a t i c 咖o o o c l u s i v e d i s e a s ea sar e s u l t o fat r a d i t i o n a lr e m e d y ：c o n f i r m a t i o no ft o x j c p y r r o i i z i d i n ea l k a l o i d sa st h ec a

7、 u s e ，u s i n ga ni nv i t r ot e c h n i q u e j c l i np a t h 0 1 2 0 0 2 ，5 5 ：6 7 6 6 7 9 1 4 刘宝庆，马晋渝，王旭东，等菊三七对动物肝脏毒性试验研究中 草药，1 9 8 4 ，1 5 ：2 7 1 5 高新生，肖绍树贺降福土三七生物碱成分分析及肝小静脉闭塞 病小鼠模型建立中国中西医结合杂志2 0 0 6 ，1 4 ：3 1 1 3 1 3 1 6s h u l m a nh m ，g o o l e yt ，d u d l e ym d ，e ta 1 u t i l i t yo f

8、t r a n s v e n o u s l i v e rb i o p s i e sa n dw e d g e dh e p a t i cv e n o u sp r e s s u r em e a s u r e m e n t si n s i x t ym a r m wt r a n s p l a n tr e c i p i e n t s t r a n s p l a n t a t i o n ， 1 9 9 5 ，5 9 ： 1 0 1 5 1 1 2 2 ( 收稿日期：2 0 0 8 0 8 2 2 ) ( 本文编辑：赖荣陶) 婴儿胆汁淤积症的诊断 付海燕王

9、建设 新生儿黄疸分为生理性黄疸和病理性黄疸生理性黄疸患 儿多表现为无色尿液无大便颜色改变，病理性黄疸最常见的 原因是胆汁淤积，可见陶土样便和深色尿液。胆汁淤积在活产 婴儿中发生率约1 25 0 0 1 50 0 0 1 “。提高对本病的认识， 有助于及早对息儿做出诊断，进行治疗，改善预后。 一、病因谱 婴儿( 新牛儿) 胆汁淤积病因谱非常复杂。需要鉴别诊断的情 况繁多嗍。主要分为梗阻性胆汁淤积和肝细胞性胆汁淤积( 表 1 ) 【“。英国国王学院医院对1 9 9 2 2 0 0 5 年1 6 2 5 例新生儿胆汁淤 积的病因进行分析，其中特发性婴儿肝炎比例最高为4 ( ) 。 表l胆汁淤积症的常

10、见原因 梗阻性胆汁淤积 胆道闭锁胆总管囊肿、胆结石或胆汁淤泥、a i a g i l l e 综合征、胆汁 浓缩、囊性纤维化、新生儿硬化性胆管炎、先天性肝纤维化 肝细胞性胆汁淤积 特发性婴肝、病毒感染( c m v 、h i v ) 、细菌感染( 尿路感染、败血症、 梅毒) 、遗传或代谢性疾病( a 1 抗胰蛋白酶缺乏、酪氰酸血症、半乳糖血 症、甲状腺功能低下、进行性家族性肝内胆汁淤积症、囊性纤维化、全垂 体功能减退) 、中毒或继发性胆汁淤积( 胃肠外营养相关性胆汁淤积) 作者单位：2 0 1 1 0 2 上海复旦大学附属儿科医院传染病学研究室 通信作者：王建设e m a i l ：j s h

11、 w a n g s h m u e d u c n 二、胆汁淤积症早期评估的目的 早期对胆汁淤积症患儿进行评估和鉴别诊断的目的首先 是及时发现可治疗的疾病并及早处理。如胆道闭锁，部分胆道 闭锁的患儿，除黄疸外。生长良好，无其他表现。早期易误诊为 生理性黄疸或母乳性黄疸，延误治疗时机。胆道闭锁早期诊 断、早日手术对提高手术成功率及长期生存率具有决定性意 义 5 。其他需要进行及时评估的因素包括感染、代谢、内分泌、 通过手术可矫正的因素等。其次对患儿评估可以及时发现并 处理并发症早期转诊。 三、胆汁淤积婴儿的病史采集和体检 ( 一) 起病情况、产前情况、家族史、生长发育状况 询问患 儿起病情况是

12、否伴发热、是否存在尿路感染、败血症、病毒感 染；孕期是否有官内感染等，以了解是否感染因素引起的胆汁 淤积。若父母或同胞之间如果有类似表现。提示可能存在遗传 性疾病如a 一1 抗胰蛋白酶缺乏、进行性家族性肝内胆汁淤积 ( p f i c ) 、囊性纤维化等；某些遗传代谢性疾病如c i t r i n 缺陷导 致的婴儿肝内胆汁淤积症( n i c c d ) 等可导致生长发育迟缓。 ( 二) 黄疸、尿液和粪便颜色的改变患儿出现黄疸、大便 色淡、尿色加深提示有可能为胆汁淤积性黄疸。美国儿科学 会推荐若健康足月新生儿黄疸超过3 周龄或黄疸伴有白便应 进一步检测胆红素水平。患儿血总胆红素( tb i l

13、 ) 1 om g d l ；或tb i l 5m g d 1 d 两l 占 万方数据 肝脏2 0 0 9 年1 0 月第1 4 卷第5 期 t b i l 的比例 2 0 考虑为胆汁淤积可能 4 。 四、胆汁淤积症的实验室和辅助检查 确诊和评估患儿病因，不仅要考虑到病因是否常见，还应 考虑到及时诊断对疾病预后的影响。应优先考虑通过及时治 疗能减轻病情、改善预后的疾病如胆道闭锁、脓毒症、尿路感 染、部分遗传代谢或内分泌疾病( 酪氨酸血症、半乳糖血症、甲 状腺功能低下等) 。另外患儿可能存在严重并发症，如出血、低 血糖惊厥、感染引起的危重情况，因此部分检查需要优先进行。 ( 一) 紧急检查对临床

14、症状较重的胆汁淤积症患儿需要 紧急检查凝血酶原时间，避免胆汁淤积患儿的严重出血，判断 是否有肝功能衰竭；血细胞计数、检测肝生化指标等。若患者 需要输血。输血前保留血标本。保留的血标本可用于进一步检 测，包括基因分析等，避免输血影响检验结果。 ( 二) 病因有关检查为进一步确定病因。根据胆汁淤积症 的疾病谱和患儿的l 临床表现，可继续进行下一步特异性筛查性 检查。 ( 三) 与胆道闭锁有关的诊断指标和评价 1 灰白色大便：婴儿出现灰白色大便高度提示肝外胆汁 淤积，尤其应警惕胆道闭锁。但是应注意的是，胆道闭锁患儿 有1 7 并未出现白色大便，而5 2 的婴儿肝炎患者出现白色 大便“。 2 十二指肠

15、抽吸液检查：通过置管或激发试验收集十二指 肠液，分析其胆红素浓度。如十二指肠抽吸液中胆红素浓度低 于血清胆红素浓度，考虑可能存在胆道梗阻。 3 超声：超声检查有助于诊断患儿解剖结构的异常。胆道 闭锁患儿门静脉分支上方无左右肝管，为一略呈三角形的纤维 块。超声发现肝门“纤维块”( t c ) 征，有助于诊断胆道闭锁 ( b a ) 。k e n d r i c k 等对6 0 例胆汁淤积症的婴儿进行分析，1 2 例 发现为胆道闭锁，其中1 0 例出现t c 征。t c 症诊断胆道闭锁 的敏感性为8 3 ，特异性为1 0 0 ”。另外，超声检查胆道闭 锁患儿胆囊较小，甚至缺如，平均胆囊长度为1 5

16、c m ，研究证明 胆囊长度与b a 具有相关性。但由于超声的敏感度相对较低， 门静脉周围回声增强也可能误诊为t c ，所以部分不典型病例 可能被漏诊或误诊。 4 肝胆显像：由静脉注射放射性物质。如肝胆系统正常，放 射性物质将在预期时间内排人肠道。如2 4 小时后在肠道扫描 区域仍未显影，提示可能存在胆道梗阻或肝功能的障碍。由于 完全胆道梗阻的患儿不排泄放射性物质，所以核素扫描肝胆显 像诊断胆道闭锁的敏感度较高。但肝胆显像存在假阳性的结 果。j o h n s o n 等研究观察到部分解剖结构正常的患儿未在预期 时间内排泄放射性物质 8 。 5 内镜下逆行胰胆管造影( e r c p ) ：是

17、一项在内镜下经十 二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技 术。g u e l r u d 等对5 7 例胆汁淤积患儿进行超声和肝活检检查， 其中2 2 例疑为b a ，经e r c p 成功证实2 0 例为b a ，e r c p 被称为是“专业人员排除b a 的有价值工具”。 6 磁共振胰胆管显像( m r c p ) ：是一种非侵入性检查胆道 树的手段。婴儿肝炎可见肝胆管通畅，而胆道闭锁患儿肝胆管 不显示。p e n g s 等对1 5 例胆汁淤积症患儿进行了研究，其中6 例胆道闭锁患儿m r c p 均未看到胆道树，9 例n n h 患儿中仅 有1 例出现假阳性 1 。m

18、r c p 具有较高的诊断特异性。 4 2 3 7 肝活检：是婴儿胆汁淤积的重要检查手段，尤其对于胆道 闭锁，敏感性达9 9 ，特异性达9 2 。肝活检能为疾病的诊断 提供特异性发现。不同的疾病在不同时期有不同的肝穿表现。 在胆道闭锁的早期进行肝活检，可能难以与婴儿肝炎相鉴别。 8 剖腹探查：有下列情况之一，进行剖腹探查。息儿灰白 色大便及肝活检提示b a ，患儿灰白色大便，活检未明确为b a ， 但e r c p 提示b a ，活检结果不明确，但是患儿有灰白色大便且 已超过7 周龄，胆管造影照片提示有阻塞；息儿排出灰白色大 便，核素扫描无显影剂排泄或十二指肠液检查无色素，并除外 肝内病因，肝

19、活检为可疑阳性。 l a i 等对1 2 6 例胆汁淤积息儿进行研究，检查手段包括肝 活检、十二指肠液分析、超声和大便颜色的观察，逐步l o g i s t i c 回归证实肝活检、十二指肠液分析为诊断婴儿胆汁淤积症病因 重要的诊断方法 “ 。 五、几种常见的婴儿胆汁淤积症病因 ( 一) 胆道闭锁胆道闭锁是新生儿期、婴儿期需要重点关 注的疾病为肝内胆管或和总胆管完全闭塞或中断。发病率 为1 1 40 0 0 1 2 10 0 0 ，无明显种族差异；患儿多数为足月产， 1 0 为早产，出生体重基本正常。男女比例为o 8 ：1 ；2 0 2 5 患儿伴其他器官发育异常。本病不具有遗传性，家族病例

20、罕见。而且双胞胎很少同时发病。 患儿生后1 2 周内表现多无异常往往在生理性黄疸后 又出现黄疸，继而观察到大便颜色变浅。尿色加深。超过3 个 月的息儿黄疸呈深黄色，巩膜可呈黄绿色。到5 6 个月，患儿 全身状态恶化。出现脂溶性维生素缺乏及出血倾向。病情进展 快，随病情发展胆道闭锁息儿不同程度地出现进行性肝内纤维 化，6 周龄时就可出现门静脉高压和肝硬化，平均死亡年龄为 1 1 月龄。2 年存活率为5 。 胆道闭锁确诊后，最佳手术为6 0d 内。当胆道闭锁与婴 儿肝炎综合征无法鉴别时，6 8 周龄内应剖腹探查。手术取 出的肝外胆管树的病理检查是确诊胆道闭锁的金标准。 ( 二) 感染因素先天性病毒

21、感染，如h i v 、肠道病毒、水痘 病毒等感染息儿可出现其他系统的先天畸形。对先天性病毒 感染的筛查手段主要基于抗体检测。 c m v 感染传播途径主要为母婴传播和水平传播。母婴传 播主要是由于潜伏在母亲体内的c m v 在孕产时重新活化所 致。由于胎盘缺乏对c m v 的屏障作用，病毒可经胎盘传播， 造成胎儿先天感染。另一母婴传播方式是围生期感染，即经产 道传播或经母乳传播，以生后3 1 2 周开始排病毒为其特征。 水平传播主要通过密切接触和医源性传播。c m v 感染临床表 现多样。婴儿期c m v 肝炎多数预后良好，但少数可发生重症 肝炎和肝功能衰竭。需要对患儿做好随访工作。 细菌感染

22、也是导致婴儿胆汁淤积的一个重要因素，如败血 症、尿路感染等。由于婴儿胆汁排泌系统发育尚不完善，对细 菌的抵抗力及毒素的清除能力不强革兰阴性菌感染后常易发 生肝内胆汁淤积。通过病史询问、血清学检查除外病毒感染、 遗传代谢病筛查阴性，血、尿培养阳性结果，抗感染治疗有效 等，基本可以做出诊断。 ( 三) a l a g i l l e 综合征a l a g i l l e 综合征是具有表型特征的 慢性胆汁淤积的最常见原因，是一种累积多系统的显性遗传疾 病，所涉及的脏器包括肝、肾、心、骨骼、眼和颜面等，由j a g g e d l 万方数据 4 2 4 基冈突变引起。” 。 1 肝脏表现：多数患者因不

23、同程度的胆汁淤积而就诊，黄 疸是主要表现之一。复旦大学儿科医院已报道的病例加上近 期诊断的病例已有2 0 例多数有被诊断为胆道闭锁的经 历”一。随年龄增长在随访过程中。黄疸可呈逐渐减轻的趋 势，但总胆汁酸水平始终较高，了一g t 水平始终升高。肝病的严 重程度是影响a l ag l l l e 综合征患者预后的主要原因之一。 2 心脏表现：多为肺动脉或周围肺动脉狭窄。7 0 患者表 现为无症状、非进行性肺主动脉或外周肺动脉的狭窄1 2 5 伴血管发育小良。8 8 为严重的法洛氏四联征。心血管畸形 是影响a l a g i l l e 综合征患者预后的另一重要原因j “”。 3 骨骼异常：考虑患

24、儿为a l a g i l l e 时，需要拍脊柱x 片，约 3 3 8 7 的患儿为蝴蝶状椎骨。其他表现有指骨缩短，毗连 椎骨融合等。此外可出现严重代谢性骨病，骨质疏松症及病理 性骨折( 尤其表现在股骨) 。 4 眼部异常：主要为角膜后胚胎环。包括角膜、虹膜、视网 膜及视神经乳头等异常。角膜后胚胎环是凸出中心位的 s c h w a l b e s 环，常出现在角膜内皮和色素层小梁组织的交界 处。角膜后胚胎环可见于5 6 9 5 的患者。但8 1 5 的 正常人群亦可见。所以诊断应综合考虑多种异常。而不应单凭 一两种异常而对患者下结论。其他眼部异常包括青光眼与角 膜巩膜发育不全( 阿克森费尔

25、德异常) 、中胚层发育不全 ( r i e g e r 异常) ，异常的视神经乳头，小角膜等j “。 5 面部表现：前额突出、眼球深陷伴眼距中度增宽，尖下 颌，鞍形鼻合并前端肥大、侧面观则显扁平。耳部突出，当这些 特异性表现儿乎同时出现在患儿面部时。可考虑到a l a g i l l e 。 6 其他表现：瘙痒较为严重。3 5 月龄儿由于神经发育不 完善。无明显瘙痒。瘙痒多出现于8 月龄后。而且即使患儿黄疸 已经消退，仍然可有瘙痒。多数患者生长发育迟缓，主要表现为 体重和身高低于同龄儿童，大动作发育迟缓；肾脏的损害或畸 形；胰腺。气管支气管狭窄、空回肠狭窄与闭锁、及小结肠等。 7 神经表现和合

26、并症：精神发育障碍、大运动发育迟缓、视 觉异常、听力和其他体觉异常、肌张力减退和震颤等。但多随强 化营养或肝移植而改善提示这些改变町能是继发性的。 8 颅内出血：是最重要的颅内合并症，可发生在颅内不同 部位。大多数出血发生在无显著凝血障碍的患者。推测其可 能和固有的颅内血管发育异常有关，但这些微小血管病变m r i 也难以发现因此目前还小能预测和预防。良好的凝血机制纠 正和头外伤后仔细观察口能减少某些病例的死亡率和致残率。 9 组织学：小叶间胆管缺乏是早期诊断的主要指标。但近 年研究发现某些a i a g i i i e 患者在婴儿早期可无小叶间胆管消 失或减少其小叶i 日j 胆管是在生后逐渐

27、发生的。1 “。我院曾报 道一例患儿2 次肝活检8 7 日龄第1 次肝活检显示小叶间胆管 增生，3 岁复查肝活检显示小叶i 日j 胆管消失，说明小叶间胆管 消失或减少是逐渐发生的- ” 。 1 0 诊断标准：a l ag i i l e 综合征主要l 临床表现有五个，包括慢 性胆汁淤积、特殊面容、心脏杂音、眼部异常、蝶形椎骨近年来 有些学者将肾脏异常也列为主要临床表现之一。若符合5 项标 准中3 项或以上；未进行肝脏病理检查或病理显示肝内胆管不 缺乏符合5 项主要标准中4 项或以上者；如已知有j a g g e d l 基因 突变或家族阳性史时，2 个主要标准通常即可确诊。 垒! 旦兰! !

28、旦竺巳璺! 旦! 旦量! ! ! ! 坚：三坐坐：竺! ：! 兰! 型旦：曼 ( 四) c i t r i n 缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症 c i t r i n 缺陷导致的新生儿肝内胆汁淤积症( n i c c d ) 是由 于基因s l c 2 5 a 1 3 突变导致c i t r i n 蛋白缺陷，进而造成机体生 化代谢紊乱，出现各种症状体征的一种疾病。 c i t r i n 缺陷症曾一度被认为仅在日本存在。然而近年的研 究发现该病呈世界范围分布，以东亚地区多见。中国南方地 区基因变异携带率( 1 4 8 ) 明显高于中国北方( 1 9 4 0 ) u “。 复旦大学儿科医院对1

29、 1 5 例婴儿肝内胆汁淤积症患儿进 行了基因突变的分析。发现s l c 2 5 a 1 3 突变率为1 0 1 1 5 ( 8 7 ) ，其中4 例为纯合突变或复合杂合突变，表明 s l c 2 5 a 1 3 基因突变是中国婴儿肝内胆汁淤积症的重要原因 之一 1 8 。在检出的突变位点中，突变i ( 8 5 1 d e l4 ) 是中国人群 婴儿肝内胆汁淤积症s l c 2 5 a 1 3 基因突变的主要形式 1 。 n i c c d 为新生儿或婴儿时期发病，特征性表现是胆汁淤 积性黄疸，其他表现有低出生体重、生长发育迟缓、皮下出血、 溶血性贫血、低血糖惊厥、水样腹泻、嗜睡等o ” 。患

30、儿多伴有 肝肿大、不同程度的肝功能损害，肝功能检测胆红素升高，以直 接胆红素升高为主，a l t 和a s t 升高。a s t 升高程度大于 a l t ，总胆汁酸浓度增高、v i t k 依赖性凝血因子减少等。患儿 肝组织病理学多发现脂肪变性。 患儿可存在其他多种生化指标异常，如低血糖、高乳酸、高 氨血症、低蛋白血症、高脂血症、半乳糖血症、甲胎蛋白浓度显 著升高等。患儿在新生儿筛查或质谱分析中发现氨基酸谱的 异常。升高较为显著的是瓜氨酸、蛋氨酸、酪氨酸、精氨酸等。 但s l c 2 5 a 1 3 基因突变导致的n i c c d 患儿也可存在于无氨基 酸血症的婴儿肝内胆汁淤积症中u 。

31、n i c c d 是一种自限性疾病。通过饮食控制，如去乳糖饮食， 补充富含中链脂肪酸食品，补充脂溶性维生素及对症治疗，多数 患儿在一岁后症状消失，生化指标逐步恢复正常。但目前文献 报道少数患儿虽然经积极治疗，肝功能仍进行性恶化。最终需要 进行肝移植治疗，提示并非所有n i c c d 患儿预后均好j “。 对n i c c d 患儿进行密切随访非常重要，因为部分患儿在 症状缓解后数年出现神经系统症状、胰腺炎或类似成人2 型瓜 氨酸血症的异常饮食嗜好等。而且已经证实部分基因纯合突变 的患儿在症状缓解后的十年或数十年发展为致命性的成人二 型瓜氨酸血症，因此应密切随访及时发现异常，及早干预。 (

32、五) 其他遗传代谢疾病 1 低r g t 淤胆性肝病 导致低r g t 淤胆性肝病的原因有1 或2 0 胆汁酸合成缺 陷、进行性家族性肝内胆汁淤积症( 包括b e s p 缺陷，f i c l 缺 陷) 等。b e s p 是一种胆盐排泄泵，其基因a b c b l l 位于常染色 体2 q 2 4 3 1 区域，编码人类主要的胆汁酸转运蛋白，该基因的 突变导致b e s p 的功能缺陷，出现新生儿肝炎。f i c l 病起源于 a t p 8 8 1 基因的突变。该基因位于常染色体1 8 q 2 1 一q 2 2 区域，编 码的是一种氨基磷脂p 类型a t p 酶该酶促进细胞膜蛋白的 流动对

33、维持细胞膜的特殊结构有一定的作用。除了肝内胆汁 淤积的表现外这些患儿可出现严重皮肤瘙痒及腹泻，吸收不 良、发育不良、胰腺炎、佝偻病等。 2 r g t 升高性胆汁淤积 r g t 升高性遗传性胆汁淤积有m d r 3 缺乏、北美印第安 人儿童肝硬化、新生儿硬化性胆管炎等。新生儿硬化性胆管炎 万方数据 是一种原因未明、慢性进展的淤胆性肝脏疾病，于1 9 8 7 年首次 报道比“。其初期表现为新生儿胆汁淤积，易误诊为胆道闭锁 或其它新生儿期肝炎，诊断的金标准是e r c p 。部分新生儿硬 化性胆管炎肝组织活检可有典型的病理学改变；围绕着小叶间 胆管的同心性水肿和肝纤维化( 洋葱皮样病变) ，近年

34、国内也有 该病报道口“。 3 a 1 抗胰蛋白酶缺乏症 该病是一种常染色体隐性遗传疾病。a 1 一抗胰蛋白酶是由 肝脏和肺巨噬细胞合成的一种糖蛋白，是体外蛋白酶抑制因 子，由位于1 4 q 3 卜3 2 2 的p i 基因编码。正常人体内细菌毒素 和白细胞崩解出蛋白酶，对肝脏和其他脏器有破坏作用，吐1 抗 胰蛋白酶可拮抗这些酶类，以维持组织细胞的完整性。当口1 一 抗胰蛋白酶缺乏时。这些酶均可侵蚀肝细胞，尤其是新生儿肠 腔消化吸收功能不完善，大分子物质进人血液更多，肝脏更易 受损害。9 7 患儿表现为新生儿黄疸生化指标类似梗阻性黄 疸等婴儿肝病表现。2 4 个月时黄疸往往消失。3 患者出现 肝

35、硬化。5 0 8 0 的家庭成员表现相同。病理检查发现 p a s 阳性颗粒。常见门脉周围脂肪变性。值得注意的是小于 1 2 周龄的婴儿可能既无临床表现也无p a s 阳性颗粒。诊断主 要依赖于a 卜抗胰蛋白酶的表型分析。目前对该病缺少有效的 治疗方法对息儿应尽量母乳喂养，避免体温升高，使用抗氧化 剂以及以后避免吸烟、饮酒。a 1 一抗胰蛋白酶缺乏症患者预后 不同，约2 5 患者完全恢复2 5 最后行原位肝移植。 ( 六) 特发性婴儿肝炎 要儿肝内胆汁淤积症中有4 0 原因不明，称为特发婴儿 肝炎综合征。这部分病例是由于其致病原因目前还没有完全 认识到。随年龄的增长，8 0 的特发性婴儿肝炎综

36、合征症状完 全消退，而2 0 患儿经治疗效果不佳，逐渐向慢性肝病进展。 预后不良的因素包括患儿有家族史、父母为近亲结婚、患儿低 r g t 、出现肝硬化或严重纤维化。 目前已知能引起婴儿胆汁淤积的疾病种类很多需要结合 临床、询问病史、多种综合检查手段进行评估。对就诊的儿童， 评估的目标是首先考虑紧急的需要处理的情况，分辨可治疗的 情况，并及时识别和处理并发症，以减轻病情，改善预后。如患 儿有白便，应作为紧急情况分析和处理。 参考文献 1d a n k sd m c a m p b e l lp e j a c k1 。e ta 1 s t u d i e so “h ea e t i 0 1

37、0 9 yo f n e o n a t a lh e p a t i t i sa n db i l i a r ya t r e s i a a r c hd i sc h n d ，1 9 7 7 ，5 2 ： 3 6 0 一3 6 7 2d i c km c ，m o w a ta p h e p a t i t i ss y n d r o m ei ni n f a n c y ：a ne p i d e - m i o l o g i cs u r v e yw i t h1 0 y e a rf o l l o wu p a r c hd i sc h i l d 。1 9 8

38、 5 ，6 0 ： 5 1 2 5 1 6 3 m i e l i _ v e 咖ig ，h o w a r de r ，m o 啪ta p l i v e rd i s e a i ni n c y ：a 2 0y e a rp e r s p e c t i v e g u t ，1 9 9 1 ，s u p p l ：s 1 2 3 1 2 8 4m o y e rv f r e e s ed k ，w h i t i n g t o np f e ta 1 g u i d e l i n ef o rt h e e v a l u a t i o no fc h o l e s t a

39、 t i cj a u n d i c ei ni n f a n t slr e c o m m e n d a t i o n so f t h en o r t ha m e “c a ns o c i e t yf o rp e d i a t r i cg a s t r o e n t e r o l o g y h e p a t o i o g ya n dn u t “t i o n jp e d i a t rg a s t r o e n t e r o ln u t r ，2 0 0 4 ，3 9 4 2 5 ( 2 ) ：”5 1 2 8 5n i om ，o h i

40、r 。m i y a n ot e ta 1 f i v e a n d1 0 y e a rs u r v i v a lr a t e s 且f t e r5 u r g e r yf o rb m a r ya t r e s i a ：ar e p o r tf r o mt h ej a p a n e s eb i l i a r y a t r e s i ar e g i s t r y jp e d i a t rs u r g 2 0 0 3 3 8 ：9 9 7 1 0 0 0 6m o w a ta p p 5 a c h a r o p o u l o sh t w

41、i l l i a m sr ，e ta 1 e x t r a h e p a t i c b i l i a r y a t r e s i a v e r s u 8n e o n a t a l h e p a t i t i s r e v i e wo f13 7 p r o s p e c t i v e l yi n v e s t i g a t e di n f a n ts a r c h “sc h i l d 19 7 6 。51l7 6 3 7 7 0 7v l s r u t a r a t n ap b 1 1 i a r ya t r e s i a ：m k

42、 i n gt h ed i a g n o s j sb yt h e g a i l b l a d d e rg h o s ttr i a d p e d i a t rr a d i o l ，2 0 0 3 ，3 3 ：9 0 2 8 j o h n s o nk j t o nh m ，c h a p m a ns e v a l u a t i o no fm e b r o _ f e n i n h e p a t o s c i n t i g r a p h y i nn e o n a t a l o n s e tj a u n d i c e p e d i a

43、t rr a d i o l ， 1 9 9 8 2 8 ：9 3 7 9 4 1 9g u e l r u dm ，j a e nd 。m e n d o z as p l a zj ，e ta 1 e r c pi nt h e d i a g n o s i so fe x t r a h e p a t i cb i l i a r ya t r e s i a g a s t r o i n t e s te n d o s c ， 1 9 9 1 ，3 7 ：5 2 2 5 2 6 1 0p 叽gs s 。uy w ，c h a n gm h e ta lm a g n e t i

44、 c 陀啪c ec h o l a n g i 伊 g r a p h yf o re v a l u a t i o no fc h o l e s t a t i cj a u n d i c e i nn e o n a t e sa n d i n f a n t s jf o m o sm e da s 的c 1 9 9 8 ，9 7 ：6 9 8 7 0 3 1 1l a im w ，c h a n gm h h s us c e ta 1 d i “e r e n t i a ld i a g n o s i so f e x t r a h e p a t i cb i l i

45、 a r ya t r e s i af r o mn e o n a t a lh e p a t i t i s ： ap r o s p e c t i v e s t u d y jp e d i a t rg a s t r o e n t e r o ln u t r 1 9 9 4 。1 8 ：1 2 1 - 1 2 7 1 2 王建设a l a g i l l e 综合征中国实用儿科杂志。2 ( x ) l ；，2 3 ( 1 ) ：3 - 6 1 3 王建设王晓红，王中林等a l a g i l l e 综合征五例临床和病理特点 中华儿科杂志。2 0 0 7 4 5 ( 4

46、) ：3 0 8 - 埘 1 4e 眦一c l 【k m l i l de b ，g o j 由m t ze ，e ta lf 谊t l l r 嚣o f 芦山g i n e s y n d 舢i i i9 2p a 6 肌t s ：f r e q u c ya 1 1 d r e l a 6 0 l lt 0p r 】曜i 】0 酞 h e p a t o l o g y ，1 9 9 9 2 9 ( 3 ) ：8 2 2 _ 8 2 9 1 5 s i l k r b a c hm ，l e yd r d l e rm d e ta la n 耐o h 印丽cd y s p l a s i

47、 aa n d c a 】r d i o 、，a 鲫l l 甜f 1 1 a l f 鲫m t i o 皓a mh e a r tj 。1 9 9 4 1 2 7 ( 3 ) ：6 9 5 6 9 9 1 6w e l l sk k ，p u l i d oj s 。j i l d i s c hg f ，e ta l0 p k h a l i t l i cf t u r 0 f 地g i u e s y t l d r o m e ( a n “o h e p 撕cd y s p l a 妇) j 蹦a t r0 p h t m m o ls t 阳b i s 玎m s ， 1 9 9 3

48、 。3 0 ：1 3 0 - 1 3 5 1 7l uy b 1 o b a y a s h ik ，u s 媳im e ta lf r u 锄c ya i l dd i s t 抽u t m m e 哦胁o f1 2m u t a t i o f l si d 朗t i 6 e di nt h es 【j ：2 5 a 1 3 鲫eo fj a 牟吼e 舱 p a t i e n t s 嘶t hd t r i nd 幽c i 即吼jh u mg e n e t 。2 0 0 5 5 0 ：3 3 8 - 3 4 6 1 8 张绍仁，王晓红朱启镕等晏儿肝内胆汁淤积症s u 2 5 a 1 3

49、 基因突 变分析中国循证儿科杂志2 0 0 8 3 ( 3 ) ：1 9 0 - 1 9 5 1 9 张绍仁，王建设朱启镕。等血氨基酸异常耍儿肝内胆汁淤积症患者 s l q 5 a 1 3 基因的突变谱中华肝脏病杂志，2 0 0 8 1 6 ( 6 ) ：4 4 5 - 4 4 8 2 00 h u r at ，k o b a y a s i l ik h 瞄帅y e ta lq “c a lp i c t u 瑚o f7 5p a t i 印t s w i t h 硼o n a t a l缸r d 娉p a t kc 埘嚣t a s i s l 舶db yd t f h 也出d e n c

50、y ( r 、k = c d ) j1 n h 甜tm e t a bd i s ，2 0 0 7 ，3 0 1 1 3 9 - 1 4 4 2 1 西瑚r n o r ia ( ) k a n oy ( ) 阻i 【ih 。e ta i n 嘲a t a l i n t r a h e p a t i cc h 0 1 鹤t 娼b u s e db yd t r i nd 曲d 印c y ：s 朗口th e p 日t i cd y s f 岫c t i 0 i li na ni l l | 撕 r e q u i 衄h v 仃t 地l s p l 锄t a t i o f le u fjp

51、耐i a t r ，2 0 ( ) 2 ，1 6 1 ( 1 1 ) ：6 0 9 _ 6 1 3 2 2a m e d 静 k 【施m 鼍0 ，b 帅a r d0 ，b n i n e l l ef e ta 1 s d e m s i n gc 嘲柚g i t i s 诵t hn m 叫0 n 辩ljp e d i a t r 1 9 8 7 1 1 l ( 2 ) ：2 2 5 - 2 2 9 2 3 杨天娇，王晓红朱启铬等新生儿硬化性胆管炎1 例并文献复习 中国循证儿科杂志2 0 0 6 1 ( 4 ) ：3 0 牛3 ( ) 5 ( 收稿日期；2 0 0 9 _ o 1 3 ) (

52、本文编辑：赖荣陶) 万方数据 婴儿胆汁淤积症的诊断婴儿胆汁淤积症的诊断 作者：付海燕， 王建设， fu hai-yan， wang jian-she 作者单位：复旦大学附属儿科医院传染病学研究室,上海,201102 刊名： 肝脏 英文刊名：chinese hepatology 年，卷(期)：2009,14(5) 被引用次数：2次 参考文献(23条)参考文献(23条) 1.danks dm;campbell pe;jack i studies of the aetiology of neonatal hepatitis and biliary atresia外 文期刊 1977 2.dick m

53、c;mowat ap hepatitis syndrome in infancy:an epide-miologic survey with 10-year follow up 1985 3.mieli-vergani g;howard er;mowat ap liver disease in infancy:a 20 year perspective 1991(zk) 4.moyer v;freese dk;whitington pf guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants:recommendations

54、 of the north american society for pediatric gastroenterology,hepatology and nutrition外文期刊 2004(02) 5.nio m;ohi r;miyano t five-and 10-year survival rates after surgery for biliary atresia:a report from the japanese biliary atresia registry外文期刊 2003 6.mowat ap;psacharopoulos ht;williams r extrahepat

55、ic biliary atresia versus neonatal hepatitis.review of 137 prospectively investigated infants外文期刊 1976 7.visrutaratna p biliary atresia:making the diagnosis by the gallbladder ghost triad 2003 8.johnson k;alton hm;chapman s evaluation of mebro-fenin hepatoscintigraphy in neonatal-onset jaundice外文期刊

56、1998 9.guelrud m;jaen d;mendoza s;plaz j ercp in the diagnosis of extrahepatic biliary atresia外文期刊 1991 10.peng ss;li yw;chang mh magnetic resonance cholangio-graphy for evaluation of cholestatic jaundice in neonates and infants 1998 11.lai mw;chang mh;hsu sc differential diagnosis of extrahepatic b

57、iliary atresia from neonatal hepatitis:a prospective study外文期刊 1994 12.王建设 alagille综合征期刊论文-中国实用儿科杂志 2008(01) 13.王建设;王晓红;王中林 alagille 综合征五例临床和病理特点期刊论文-中华儿科杂志 2007(04) 14.emerick km;rand eb;goldmuntz e features of alagille syndrome in 92 patients:frequency and relation to prognosis外文期刊 1999(03) 15.silberbach m;lashle