抗生素的合理应用

1、抗生素的合理使用,倪 敏 福建卫生职业技术学院,抗生素的概念,抵抗致病微生物的药物。是由细菌、真菌或其他微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类物质。种类是相当多的。大概可以分成十余种大类。在临床上常用的应该有一百多品种，我们常用的青霉素一类有很多的品种。头孢菌素、红霉素类也有很多种。每一种类都有自己的特点，在使用时针对不同的的疾病、人群、细菌等，所以应该按照不同的人群、疾病来予以适当地选用。 抗生素按它的定义讲，是在很低的浓度下面能够杀灭生命体，比如细菌和真菌。并且能够在人体里面使用的毒性比较低安全性比较高的药物。抗生素的作用就是杀灭感染我们的微生物，目的是把病原体杀灭，控制疾

2、病，以最终治疗疾病。,抗生素的分类,胺类 这类药物主要包括两部分：青霉素类，这是最早的-内酰胺类，其疗效确切、价格低廉，常用的品种有青霉素钠盐或钾盐、氨苄西林钠（氨苄青霉素钠）、氧哌嗪青霉素（哌拉西林钠）、羟氨苄青霉素（阿莫西林等）；头孢菌素类，这类药物疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少，广泛用于各类感染性疾病，常用的品种有头孢氨苄（先锋号）、头孢唑啉钠（先锋号）、头孢拉定（先锋号）、头孢曲松钠（菌必治）等。,2. 氨基苷（甙）类 常用的品种链霉素、庆大霉素、卡那霉素、小诺米星（小诺霉素）、阿司米星（阿司霉素）等。 3. 四环素类 常用的品种有四环素、土霉素、多西环素（强力霉素）等。 4.

3、氯霉素类 常用的品种有氯霉素、甲砜霉素、等。 5. 大环内酯类 常用的品种有红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素、吉他霉素（柱晶白霉素）等。 6. 林可霉素类 常用的品种有林可霉素（洁霉素）、克林霉素（氯洁霉素）等。,7. 抗真菌抗生素 常用的物品种有两性霉素B、灰黄霉素、克念菌素、制霉菌素、曲古霉素等。 8. 抗肿瘤抗生素 常用的品种有丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素、放线菌素D等。 9. 具有免疫抑制作用的抗生素 常用的品种环有孢素（环孢灵、山地明）。 10. 其他主要抗细菌抗生素 常用的品种有去甲万古霉素、磷霉素、多粘菌素、卷曲霉素、利福平等。,抗生素的特点,选择性作用 一种抗

4、生素只对一定种类的微生物有作用，即抗菌谱。青霉素一般只对革兰氏阳性菌有作用，多粘菌素只对革兰氏阴性菌有作用，它们的抗菌谱较窄。氯霉素、四环素等对多种细菌及某些病毒都有抑制作用，称为广谱抗生素。选择性毒力 抗生素对人和动物的毒力远小于对病菌的毒力，称为选择性毒力。通常抗生素可在极低浓度下有选择地抑制或杀死微生物。选择性毒力是化学治疗的基础。耐药性 细菌在抗生素的作用下，大批敏感菌被抑制或杀死，但也有少数菌株会调整或改变代谢途径，变成不敏感菌，产生耐药性。,抗生素与消炎药的区别,抗生素的品种繁多使用广泛，在普通人群中间的知名度很高，这样就造成了它在名称方面比较混乱的状态。长期以来，不光在普通民众，

5、甚至在一些专业人员对严格的抗生素的界定都不是非常有把握。 老百姓一般所指的消炎药估计就是抗生素，但实际上严格意义上讲消炎药和抗生素应该是不同的两类药物。我们所用的抗生素不是直接针对炎症来发挥作用的，而是针对引起炎症的微生物，是杀灭微生物的，而消炎药是针对炎症的，比如常用的阿斯匹林等等非甾体类消炎镇痛药。,案例1：基层医院的例子（1）,某社区卫生服务站接待一患咽炎患者，患者仅有咽痛，不发烧，肺部也无阳性体征。既往有慢性咽炎史。 医生开出头孢曲松2克，2/日静脉点滴，连续使用7天。 问题： 本例在使用抗生素方面有什么问题吗？,案例2：基层医院的例子（2）,一位女性患者因颈椎病来社区站就诊，医生给予

6、头孢拉啶3克，2/日静脉点滴，连续使用10天。医生告知疼痛就是发炎，给予头孢拉啶的目的是为了消炎。 问题： 这样使用头孢拉啶是否正确？,抗生素作为时下应用最为广泛的药物之一，一直广受欢迎，不但内科、外科、妇科、儿科等各科都有感染性疾病需要抗生素保驾，更有不少人将抗生素作为家庭药箱的常备药物。抗生素是一把双刃剑，一旦被滥用，不仅不利于健康，还会给人体带来严重伤害。细菌在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性，导致耐药细菌的出现。在不合理使用抗生素的情况下，抗生素频繁刺激细菌，使细菌迅速耐药，甚至任何一种耐药菌都有可能发展成为超级耐药菌。近年来由于对抗生素的过分依赖和滥用，使抗生素在治疗的同时，又成

7、为威胁人类健康的“隐形杀手”。有关专家提醒，滥吃抗生素将带来一系列恶果，不但可能产生过敏和毒副反应，引发耳聋、肝病、肾病等多种疾病，更将导致服用者体内产生超级耐药菌，最终无药可救。,国内外抗生素使用现状,WHO推荐：抗生素医院使用率为30 美英等发达国家医院：使用率2225 中国卫生部要求抗生素使用在50以内 近五年我国医院中抗生素使用率均保持在6782之间，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右 在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50以上并未起到作用,抗生素成万能药 滥用情况很普遍 事实上，国外发达国家对抗生素的购买和使用都有严格的立法限制，医学界因此流传这样一句话：“在美

8、国买枪容易，买抗生素难。”但在我国购买或使用抗生素都存在很大随意性，无论大病小病，医生或患者往往首先想到的就是抗生素类药物。而在家庭药箱的常备药物里，也多能见到利君沙、先锋霉素、阿莫西林、环丙沙星、乙酞螺旋霉素等抗生素。此外，用一种抗菌药物就可以解决问题的疾病，医生或患者为保险起见或更快痊愈，往往用两种或三种抗生素；用低档抗菌药即可治愈的疾病，偏偏要用高档抗生素等等现象也很普遍。,案例3:,2006年3月，北京一知名医院收治了一名普通的咳嗽患者，尽管医生给他用了多种类型的抗生素，仍然没能挽回他年轻的生命。 细菌培养发现，病人体内感染的病菌对各种抗生素均耐药。医生分析，这是由于长期不合理使用抗生

9、素造成的后果因为他有一个特别的生活习惯。,患者每天在单位食堂吃饭，顾虑单位食堂不干净，可能会有一些细菌在里面，所以每次吃完饭都要吃两粒抗生素，天天吃，日积月累，最后就出了问题。 思考： 1、谁应当为他的死亡负责？ 2、为什么没有人指导他合理使用抗生素？ 3、他服用的抗生素是从哪里获得的？,这个病例虽然是极端个例，但却折射出滥用抗生素的必然结果。专家指出，细菌也是生命体，在抵抗抗生素的杀灭作用时，会产生耐药性。广泛的、大剂量的使用抗菌药物将加速细菌的耐药性变异，这导致很多人在服用抗菌药后很快产生抗体，再次服用同类药物，往往没有疗效或效果大打折扣。比如抗菌素一直是治疗肺炎球菌最有效的方式，但近年来

10、随着抗菌素的过度使用，患者耐药问题日趋严重；又如二代头孢，现在普遍耐药，临床中常常要用到三代头孢才有效。而细菌产生的耐药速度往往比新药开发速度要快得多，滥用抗生素的情况如果得不到解决，将使耐药性问题陷入恶性循环，最终导致患者无药可救。,我国抗生素使用现状,医生处方中抗生素所占比例： 城区感冒患者占70% 农村感冒患者占85-92% 抗生素抑菌与杀菌联合使用 城区感冒患者使用2种抗生素占51% 联合使用中不正确占22% 农村感冒患者使用 2种抗生素占42% 联合使用中不正确的占72-84%,案例4：30户普通家庭自行使用抗生素情况,70%（21户）家中一直/曾经常备抗生素 九成（29户）知道抗生

11、素，但将近一半家庭（14户）并不真正了解抗生素的用途，其中部分家庭（12户）甚至认为“抗生素是万能药，可治百病；越新越贵效果越好” 近一半家庭（13户）有直接从药店购买抗生素并根据说明书吃抗生素的习惯 九成家庭（29户）不知道抗生素服用的疗程，而是根据症状决定停药,抗生素不合理使用细菌耐药性,数据表明： 上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万4万单位，现在需用几十万、几百万单位 葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果 环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60以上的病人失去作用,抗菌素的特点是危害的滞后性。医生开

12、大处方，滥用抗菌素，并不会立即给病人造成身体上的损害 遭遇病痛时，第一个念头是赶紧治病。在治病的眼前利益与防止抗菌素滥用的长远利益之间，人们往往顾前不顾后，宁愿接受抗菌素滥用的“大处方”,抗生素使用中的误区,误区1：抗生素=消炎药（细菌/病毒/无菌性炎症） 误区2：抗生素可预防感染 误区3：广谱抗生素优于窄谱抗生素 误区4：新的抗生素比老的好，贵的抗生素比便宜的好,误区5：使用抗生素种类越多，越能有效控制感染,抗生素联合用药： 1、增强作用 2、相加作用 3、无关作用 4、拮抗作用,两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多 如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期

13、细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡） 两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用 如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用 如青霉素+红霉素/四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,联合使用抗生素

14、,据临床药学工作者统计： 约60%70%的情况表现为无关作用或相加作用 约20%25%的情况表现为增强作用 约10%15%的情况表现为相互拮抗作用,不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高 为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素,适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等） 2、混合感染 3

15、、难治性感染 4、二重感染 5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病 联合用药应适当减少各种药物的剂量,误区6：感冒就用抗生素,国外医院，没有确切的医疗指征，是绝对不会使用抗生素的。“比如一个患者出现了上呼吸道感染症状，还发烧，美国医生会仔细辨别这是细菌引起的，还是病毒引起的。如果是病毒性疾病，就不会使用抗生素。但在我国，很多人错误地把抗生素当退烧药用，一有发烧就用抗生素。”除了患者自己用抗生素，医院里无指征地预防性使用抗生素，都在很大程度上增加了抗生素耐药问题。,误区7：发烧就用抗生素,抗生素仅适用于由细菌等部分微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给

16、予抗生素有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗生素无效。 细菌感染引起的发热也有多种类型，不能盲目使用头孢菌素等抗生素。如结核引起的发热，盲目使用抗生素会贻误病情。,误区8：频繁更换抗生素（使用时间不当）,正常周期？ 其实大多数抗生素在使用4872小时后才发挥疗效。 但有些医生在患者用药一天后没看到疗效，就马上换用别的抗生素。这种“打一枪就跑” 的治疗，既没有杀灭敌人，又暴露了自己，使得细菌产生对多种抗生素的耐药性。而在美国，患者用抗生素后要等23天才由医生决定是否换药。 频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。,误区9：不及时停

17、药,在国外，肺炎患者使用抗生素后，只要临床症状好转，医生就会停药。但在国内一些医院，非要等到X光片提示病灶完全消除才停药。这样就使患者过长时间地接触抗生素，容易令细菌产生耐药性。有数据显示，目前国内肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的不敏感度已高达75%，这给抗菌治疗带来很大困难。同时，过长时间使用抗生素，还会导致医疗费上升。,儿童滥用抗生素有四害,儿童是滥用抗生素的最大受害者 1、最直接影响：导致儿童体内细菌耐药率增高 2、最严重影响：由于体内各种器官发育不成熟，抗生素本身的毒副作用/杀灭人体正常菌群的危害性，很容易残害或者潜在地残害儿童的身体器官（如许多抗生素都是通过肝脏代谢的，滥用抗生素就容易造成肝脏功能损害） 3、最恶劣影响：造成儿童体内正常菌群破坏，降低儿童机体抵抗力，进而引起二重感染 4、滥用抗生素增加了药物引起人体过敏的机会,在抗生素使用中需要记住的“三不政策”：,1、不自行购买。抗生素是处方药 2、不主动要求。抗生素是用来对付细菌的，所以要在确定细菌感染时才有疗效。有90的感冒都不是细菌感染，抗生素并不能加速复原，不必主动向医师要求开抗生素 3、不随便停药。抗生素治疗有一定疗程，一旦需要使用抗生素来治疗，就要按时服药，直到药物吃完为止，以维持药物在身体里的足够浓度，以免制造出抗药性细菌而让它伺机而起,合理用药应分