慢性肾脏病的营养治疗#医学材料

1、慢性肾脏病的营养治疗,营养不良概念(NDT),蛋白-能量营养不良（PEM） 蛋白摄入减少 饮食蛋白质量低下 疾病状态下营养需求增加 营养丢失所致的体内蛋白和能量不足,Martin K. Kuhlmann.et.al.OPTAmalnutrition in chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant (2007) 22 Suppl 3: iii13iii19,蛋白质能量消耗（PEW）,PEW:为躯体及循环体内蛋白质和能量贮备的丢失。 意义：使用PEW一词而不用蛋白质能量营养不良（PEM）一词，是因为蛋白质能量消耗的某些原因与营养摄入不足或过量营养

2、丢失无关。,中国CKD的现状,CKD患者：1.195亿 透析患者：25万 每年新增ESRD：10万,我国CKD患者普遍存在营养不良,Revista Da Associacao Media Brasileirs,2003,49 (1)72-78 Nephrol Dial Transplant 2002,17:563-572,营 养 不 良 发 生 率,60.1%-86%,23%-73%,20%-40%,导致CKD患者PEW多种原因,食物摄入严重不足 高分解代谢：慢性炎症状态 营养物质丢失：蛋白尿和透析 失血：消化道出血，抽血和透析 尿毒症内分泌紊乱： IGF-1 抵抗、高胰高血糖素血症及甲状旁腺

3、功能亢进,2002年K/DOQI-慢性肾脏病临床实践指南,导致患者PEW两大因素,加速蛋白质分解 抑制蛋白质合成,提高患者基础代谢水平,慢性炎症,代谢性酸中毒,PEW对残余肾功能的影响,PEW的危害,、增加住院率，延长住院时间。 、临床预后差，心衰、心梗等并发症严重而多发。 、肾功能恶化进展加速，生存期缩短。血清白蛋白每降低1g，死亡率升高6%。 、伴随营养不良的患者进入透析后，死亡率比营养状况良好的患者会明显增高。,PEW患者死亡风险显著增加,JAm Diet Assoc. 2004; 104: 404-409.,CKD患者营养治疗的意义,减少含氮代谢产物生成 缓解临床症状 改善营养状况 减

4、少尿蛋白排泄 延缓CKD的进展,低蛋白饮食是营养治疗的重要环节,低蛋白饮食是治疗CKD，特别是慢性肾衰竭的重要环节 施行低蛋白饮食，尤其是极低蛋白饮食治疗时，为防止营养不良，建议给病人同时补充复方-酮酸制剂或必需氨基酸制剂 补充复方-酮酸制剂在延缓肾功能衰竭进展上疗效要优于必需氨基酸制剂,为什么CKD的患者要低蛋白饮食？,高蛋白饮食影响肾脏血流动力学,蛋白尿、肾单位丢失,研究概况,美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双盲、对照试验 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化（125I-碘酞酸盐清除率）,平均观察2.2年 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展,M

5、DRD试验,实验结果再分析的结论,当GFR为 13-24ml/min.1.73m2时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢29% (P0.05) ，肾衰竭或死亡的相对危险为0.51 (95%可信区间，P=0.001) 当GFR为 25-50ml/min.1.73m2 时，饮食蛋白每减少0.2g/kg.d，GFR下降减慢9.6% (P0.05) 因此，低蛋白饮食对肾功能损害严重者能延缓肾功能损害进展,MDRD试验,Effects of a KA/AA-supplemented VLPD onthe progression of advanced renal failure,No. o

6、f patients: n = 840 GFR: 7.5-24 ml/min/1.73 m2,Clin. Nephrol, 1998; 50, 273-283,MDRD,低蛋白饮食改善DN患者预后,虚线：正常蛋白饮食组（1.02g/kg/d） 实线：低蛋白饮食组（0.89g/kg/d）,Hansen et al. (2002) Kidney Int, 62, 220-228,CKD的营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识 2005,营养治疗实施方案,透析前慢性肾脏病 非糖尿病肾病 糖尿病肾病 维持性透析治疗的慢性肾脏病 血液透析 腹膜透析,蛋白入量 热量摄入 其他元素,1.透析前慢性肾脏

7、病（非DN）,蛋白入量 CKD出现后宜减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过 0.8g/kgd GFR从3期开始（ 60ml/min1.73m2），推荐蛋白入量 0.6g/kgd，并可补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgd GFR重度下降（ 25ml/min1.73m2），如病人对更严格蛋白限制能够耐受，则蛋白入量可减至0.4g/kgd，并补充复方-酮酸制剂 0.20g/kgd 在低蛋白饮食中，至少50%以上蛋白应为高生物价蛋白,1.透析前慢性肾脏病（非DN）,能量的摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入需维持于3035kcal/kgd 其它营养素 各种维生素及叶酸应充分补充 磷入量应限制在800mg

8、/d以下(最佳入量为500mg/d) 同时需要限制钾，钠的摄入,2.透析前慢性肾脏病（DN）,蛋白入量 临床肾病期（期）起即应减少饮食蛋白，推荐蛋白入量不超过 0.8g/kgd 从GFR下降开始，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6g/kgd，并可同时补充复方-酮酸制剂 0.12g/kgd,2003及2004年ADA DN指南,2.透析前慢性肾脏病（DN）,热量摄入 实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入基本与非糖尿病肾病病人相似 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄入可减少250500 kcal/d），直至达到标准体重 由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺热量往往只能从碳水化合物补充，

9、必要时应注射胰岛素保证碳水化合物利用 其它营养素 基本与非糖尿病肾病病人相似,中国肾病食品交换份,饮食控制中常见的问题,需要相关的背景知识 费时、费力 难理解、难记忆 操作不灵活，可调节性差 膳食计划易受不确定因素干扰,依从性差！,1两肉 1个蛋,7g 7g,主食：3-4两 油脂：3-4勺,12-16gPro 30-40gFat,补充不足：麦淀粉,1袋奶 1斤瓜菜 1个水果,7g 3g 1g,合计：37-41g,简单的方法40g蛋白质,3.维持性血液透析（MHD),蛋白质的摄入 稳定的MHD病人的每日蛋白质摄入量为1.2g/kgd 当病人合并高分解状态的急性疾病时，蛋白入量应增加至1.3g/k

10、gd 其中50%应为高生物价蛋白 能量的摄入 每日能量摄入推荐为35kcal/kgd；60岁以上、活动量较小、营养状态良好者， 可减少至3035kcal/kgd 其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸及铁,4.维持性腹膜透析（CPD),蛋白质的摄入 稳定的CPD病人的每日蛋白质摄入量为1.21.3g/kgd 其中至少50%应为高生物价蛋白 能量的摄入 与维持性血液透析病人相同入 其他元素摄入 供给各种维生素、叶酸,防止病人营养不良,在实施低蛋白饮食治疗时，一定要注意防止营养不良发生 关键预防措施： 制订合理的低蛋白饮食治疗方案 对病人的营养状态进行密切监测,防止病人营养不良,合理的低蛋白饮食治疗方

11、案： 适量蛋白入量(0.6g/kg/d) 足量热卡(3035 kcal/kg/d） 各种必需营养素(如维生素、叶酸和铁) 发挥低蛋白饮食疗效，避免营养不良,CKD进展过程中营养素自发摄入量,营养治疗实施的监测,在实施低蛋白饮食治疗时，必须对病人治疗顺从性及营养状况进行密切指标的监测，以防营养不良发生,营养治疗实施的监测,1. 患者饮食治疗顺应性的监测 蛋白入量监测： 氮表现率蛋白相当量（PNA）或蛋白分解代谢率（PCR）是反映慢性肾病患者总的蛋白质分解和蛋白质摄入情况的临床指标 测定病人24小时尿尿素排泄量，腹膜透析病人还应测24小时腹透液尿素排泄量，然后计算PNA或PCR，在氮平衡情况下，其值是应与蛋白入量相等的临床指标 热量摄入监测： 根据病人3日饮食记录，来计算病人实际摄入热量,营养治疗实施的监测,2. 营养状态的评估 CKD病人从GFR 60 ml/min起即易发生营养不良，故应从此开