抗菌药物选择.ppt

1、临床药学科 杜娟,抗生素的合理应用 抗菌药物的选择,目 录,抗菌药物和细菌耐药,抗菌药物的预防使用,抗菌药物的治疗用药,小 结,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Florey 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验。,青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 许多人的生命,1950s 大量抗生素用于临床,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high l

2、evel of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 大环内酯类 抗菌药 氨基糖甙类 四环素类 利福霉素类 糖肽类 喹诺酮类 合成抗菌药 磺胺类 利奈唑胺,抗生素的不合理使用,将抗生素当成保险药，尤其体现在围手术期预防用药。 无指征的联合用药。 无根据的盲目用药，不做细菌培养。 疗程、用法、用量不当。 未按生理、病理状况用药。,不合理应用抗生素将导致： 细菌耐药性上升 2007年世界卫生组织的报告中把细菌耐药

3、列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一。 产生严重不良反应 全国因药物不良反应导致死亡每年有近20万人，其中2/3与抗生素有关。,Antibiotic resistance: genetic events,Susceptible bacteria,Selection for Antimicrobial-Resistant Strains,抗生素选择压力,耐药菌的播散,临床关注的耐药问题,革兰阳性细菌 金匍菌 MRSA, VISA, VRSA VRE (地理上差别) 肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药 革兰阴性细菌 肠杆菌科ESBLs 喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类-在中国出现

4、和蔓延趋势（KPC, NDM-1?） 非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)-常见/CRAB50 喹诺酮, 头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷,碳青霉烯类,寻找新的抗感染药物 -新药越来越少 限制人以外(畜牧业)使用 -减少对人类的影响 优化抗感染药物预防VS 治疗 优化抗感染药物的临床管理 加强医院感染的控制 -减少耐药菌传播,细菌耐药的临床对策,-减少抗生素选择性压力,临床医生的职责,临床医生的职责,目 录,抗菌药物和细菌耐药,抗菌药物的预防使用,抗菌药物的治疗用药,小 结,外科围术期抗生素预防性应用,用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用

5、几次?-用药次数,一般的清洁切口手术大多无须使用抗生素 如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等 预防性应用抗生素的适应证 类清洁-污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） 使用人工材料或人工装置的手术 病人有明显感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）,外科围术期抗生素预防性应用-用不用？,外科围术期抗生素预防性应用,用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用几次

6、?-用药次数,手术部位感染预防-抗生素选用时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁 良好大的药代动力学特性 价格低, 毒性小 头孢菌素列为首选，分为4代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强,各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择,胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛 口咽部厌氧菌 阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟 甲硝唑 结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑 肝胆系统手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松 胸外科手术 金黄色葡萄球

7、菌 头孢唑啉，头孢呋辛（食管、肺） 革兰阴性杆菌 头孢曲松 心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌CoNS 头孢唑啉，头孢呋辛,泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌 一般骨科手术 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉 CoNS 人工植入物 金黄色葡萄球菌 头孢唑啉,头孢呋辛， 的骨科手术 凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松 革兰阴性杆菌 妇科手术 葡萄球菌,革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛 B族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟 涉及阴道时+甲硝唑,过敏患者的抗菌药物替代方案,病人对头孢菌素过敏时 -针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素 -针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,或二者联合应用 氨基糖苷类因其

8、价廉易得 -氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药 万古霉素一般不作预防用药 -除非已证明有MRSA 所致的SSI流行时 喹诺酮类一般不宜用作预防用药（对G+菌活性不够强，在我国G-细菌耐药率高） 关键问题：是否确实存在过敏反应,喹诺酮类一般不宜用作预防用药 卫生部38号文件规定,“应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关

9、注安全性问题。”,山西省肿瘤医院2011年1-6月氟喹诺酮类药物耐药情况,外科围术期抗生素预防性应用,用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用几次?-用药次数,Perioperative Prophylactic AntibioticsTiming of Administration,Infections (%),Hours From Incision,14/369,5/699,5/1009,2/180,1/81,1/41,1/47,15/441,2847例选择性 清洁或清洁污染切口,抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,Cla

10、ssen DC, et al. NEJM 1992;326(5):281286,外科围术期抗生素预防性应用,用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用几次?-用药次数,采用怎样给药途径,静脉 口服或经肌肉注射给药 -药物吸收的个体差异 -不能保证有效血浆浓度 -不主张,外科围术期抗生素预防性应用,用不用?-预防用药的指证 用什么?-选择抗菌药物的原则 何时用?-用药时机 怎么用?-用药途径 用几次?-用药次数,择期手术后一般无须继续使用抗生素，如使用也不应超过24h 手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果,248例开放性骨折随机

11、双盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好,P0.05,北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373）,杨志英 等，2000年,若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可用到手术后24h48h 严重污染或已有感染者（类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制,预防用药易犯的错误,时机不当（手术结束后再用药） 时间太长（择期术后用药多日） 选药不当（缺乏针对性，例如

12、头颈部手术、四肢手术选用第三代头孢菌素 ）,引流问题,可放可不放的引流物尽量不放 能用密闭式引流的不用开放式引流 不起作用的引流尽早拔除 长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征,要纠正无适应证用药的弊病有适应证者，还要用得合理,合理选择预防用药 用药时机 用药方法 用药剂量 用药疗程,目 录,抗菌药物和细菌耐药,抗菌药物的预防使用,抗菌药物的治疗用药,小 结,Fighting Infection In The First hours,Rapid tests When available. Gram stain!,Start adequate antibiotic coverage (

13、within 1 hour?) Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,Drain purulent collection,Sampling Including invasive procedures when needed (BAL),经验性治疗和目标治疗的统一 留取标本进行微生物学检查 开始经验性抗感染治疗 目标治疗,选择哪种抗菌药物 - 感染部位的常见病原学 -选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/耐药性/组织穿透性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态 其它因素,经验性抗感染治疗药物选择-consid

14、erations in choosing antibiotic for empiric therapy,培养结果前依据基本信息选择抗感染药物 感染部位和可能病原体的关系 Gram染色结果-与上述病原体是否符合？ 某些病原体易于造成某些部位的感染,经验性抗感染治疗药物选择,不同感染部位的常见感染性病原体,不同感染部位的常见感染性病原体,评价病原体耐药可能？,是否耐药菌？ -了解耐药病原体流行状况 参考代表性治疗/依靠当地资料,山西省肿瘤医院2011年1-6月细菌耐药情况,山西省肿瘤医院2011年1-6月细菌耐药情况G-杆菌肠杆科细菌耐药率,山西省肿瘤医院2011年1-6月细菌耐药情况,被 抑 制

15、 的 不 动 杆 菌 累 计 比 例 （%）,舒巴坦的浓度g/ml,FASS RJ In Vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of family enterobacteriaceae and nonfermenters. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990 Vol 34(11) p2256-2259,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性,舒巴坦对不动杆菌具有独特的

16、杀菌作用 针对结合位点：不可逆结合作用于细菌的PBP2 ,而多数青霉素、头孢菌素类作用于PBP1及PBP3 针对产酶耐药： 抑制细菌产生的广谱内酰胺酶(TEM1，TEM2, SHV1)多数ESBLs,我院某科室2011年10.15-11.15抗菌药物的使用,术前,手术当天,术 后,头孢孟多脂3-5天,无指征使用抗菌药物,术前0.5-2h使用头孢孟多预防用药,头孢孟多在我院 属于特殊使用级别的抗菌药物,头孢甲肟预防用药5天以上,联合环丙或左氧预防用药,喹诺酮类一般不用于预防用药,长疗程增加耐药风险,头孢三代可使敏感菌株在治疗的34 天内就可能变成耐药。,我院某科室2011年10.15-11.15

17、细菌分布情况,抗生素治疗方法及策略,序贯疗法（SAT）： 指经过相对较短疗程静脉使用抗生素治疗，待临床症状基本稳定或改善后，改为口服抗菌药物治疗的方法。 口服药物可以是与静脉使用抗生素完全相同的一类抗生素，也可以是抗菌谱相似的另一种药物。,降阶梯治疗： 对于严重感染，应给予足够广谱的能够覆盖潜在致病菌的杀菌性抗生素，以防止病情迅速恶化，随后根据药敏实验及临床情况，适时地降阶梯换用窄谱抗生素。 此疗法不能作为普遍原则来应用。,抗生素治疗方法及策略,抗生素轮换应用： 在临床上对一些抗生素进行有计划的轮换使用或循环使用。 一种抗生素在临床上长期应用后，其细菌耐药性必然增加，而停用该药一段时间后，改用其它药物，则该药的耐药性