3.2.2.1医嘱管理PPT.ppt

1、医嘱管理,主讲人：曾超华,如何开医嘱,医嘱的意义 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。 医嘱是诊治疾病方案的具体措施,一切诊疗活动以医嘱形式表现出来,它完整地体现医生诊治疾病的思路. 医嘱必须准确、简洁、明确、按规范化的要求开出 有处方权的医生开具的医嘱方被执行，并具有鲜明的法律效应,住院病人的医嘱内容,护理常规的种类 有无隔离的必要及隔离 护理级别 卧位 饮食的种类与要求,病重或病危 药物和非药物疗法 其他：如吸氧、记出入水量、观察生命体征等 应变医嘱和临时医嘱,医嘱的种类,（一）长期医嘱： 指两次

2、以上的定期医嘱，医师注明停止时间后失效。 医生每天查房时予以审核，根据病情及时更改。 剧毒药不列入长期医嘱,（二）临时医嘱： 需立即执行的一次性给药或治疗 要进行的一次性检查如血液分析、定血型、尿分析、粪常规、超、磁共振等。 执行者要在医嘱后注明执行的时间，以免重复。,（三）应变医嘱或见机医嘱 根据病情需要灵活掌握的医嘱 需注明药物的剂量、方法、间隔时间及指征。如阿托品.mg，im、腹痛时。 执行者执行后要签字。 用药后小时仍有不适，要及时检查，不得重复使用。 如无用药的指征，应予停止。,（四）备用医嘱： 在小时内，如有必要可遵医嘱给药或治疗次 一般要注明给药时间 小时内无执行本医嘱的必要，即

3、自动停止,（五）自动停止医嘱： 指药物或某种治疗达到预定的剂量和次数（或天数）后，即自动停止者。如甲状腺素片mg，d X 7天,医嘱举例:上消化道出血,长期医嘱 按上消化道出血常规护理 一级护理 病重 流质 平卧位 测血压、脉搏、呼吸 Qh,长期医嘱（续上） 奥美拉唑针剂mg生理盐水100ml，静脉滴注20-30gtt/min q小时 云南白药克，一日次，口服,临时医嘱： 血液分析血型 血钾、钠、氯测定 粪常规隐血检查 尿液分析 肝肾功能检查,临时医嘱（续上） 胃镜检查 奥美拉唑mg生理盐水100ml，ivgtt，st。 平衡盐液ml（第一组）葡萄糖液ml（第二组）ivgtt，st 去甲肾上腺

4、素mg生理盐水ml，口服，st,进修实习医生开医嘱,进修、实习医师填写的，由上级医师盖章或签字后方可有效 开医嘱时，病人的床号、姓名、药物的名称、剂量、用法等反复核对，不得有误。 医嘱格式要正规、字迹要清楚 医嘱执行中的病情变化要及时向上级医师汇报,医嘱复核、模糊及疑问医嘱的澄清制度,1.医嘱要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，一般不得涂改。 如须更改或撤销时，应写“取消”并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。医师写出医嘱后，要复查一遍。 2.模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误（包括医学术语错误）、医嘱内容违反治疗常规

5、、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。,3.护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对，对模糊医嘱，必须核查明确无误后方可执行。首先询问开医嘱者；如果开医嘱者不在或无法联系到则寻找其上级医师，上级医师不在的情况下联系值班医师或科主任；核实后重新下达医嘱执行单，医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 4.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时向医生反馈。,5.如遇抢救危重病人的紧急情况下，对于模糊医嘱护士可立即联系科室就近的任一医师，此医师有责任积极了解病情并临时给予相应的紧急处置，同时及时与患者的主管医师沟通，主管医师无法联系到时应寻找其上级医师，必要时直接汇报科室主任，抢救结束后应做好相关的记录。在此过程中任何人推诿、延误抢救者按与绩效挂钩，并按相关规定予质量否决。由此造成医疗投诉、纠纷或医疗事故参照医疗纠纷、事故责任追究制度处理。,6.开嘱医师、核对护士及执行护士均须对