胰岛素的临床使用

1、胰岛素的临床使用秋天的枫叶,2006.8.12,提 要,1. 糖尿病的发病率 2. 糖尿病的诊治 3.胰岛素制剂及临床应用,糖尿病,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,一、糖尿病的发病率,糖尿病患病率与日俱增 近年来，随着世界各国社会经济的发展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的发病率及患病率逐年升高，糖尿病已成为威胁人民健康的重大社会问题，从而引起各国政府、卫生部门以及大

2、多数医务工作者的关注和重视！,一、糖尿病的发病率,1型糖尿病（T1DM）发病率特点 世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低 中国是世界上发病率最低的国家之一，1996 年 T1DM发病率为 0.5710万，全国约300万 中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少,约占糖尿病总人数的5%左右 T1DM发病率有一定地域性和季节性特点,一、糖尿病的发病率,2型糖尿病(T2DM)患病率特点 患病率急剧增加 发病年龄年轻化 血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在 各地发病状况差异巨大 农村城市化，糖尿病患病率增加,一、糖尿病的发病率,患病率急剧增高 T2DM

3、患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全国约4000万,一、糖尿病的发病率,患病率急剧增高 逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母 近年来儿童2型糖尿病患病率迅速增加，值得关注。,二、糖尿病的诊断,1.临床表现： 典型症状 ：“三多一少”即多尿、多饮、多食、体重下降、乏力； 并发症：如屡患疮疖痈肿、尿路感染、胆囊炎、结核病、糖尿病性视网膜病变、白内障、动脉硬化、冠心病、脑血管病变、肾脏损害、周围神经病变、酮症酸中毒、或高渗昏迷等。 2型常不典型或仅有部分表现。 临床分为两型：胰岛素依赖型(1型)，及非胰岛素依赖型(型)。,；,二、糖尿病的诊断,2.实

4、验室的指标： 血糖测定、尿糖测定、胰岛素释放试验、糖化血红蛋白测定(GHb7%)、空服血糖（FBG)7.0mmol/L、餐后2小时血糖(2HPBG)11.1mmol/L。 血糖仅反映10-15min的变化，糖化血红蛋白反映个月血糖总体水平，主要反映餐后血糖水平。 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准;血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c;血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,；,二、糖尿病的诊断,3.诊断 ： 有糖尿病症状 任何时间血糖 11.1mmolL(200mgd1)； 或空腹血糖 7.8mmolL(140m

5、gd1)。,；,二、糖尿病的诊断,3.诊断 ：有糖尿病症状而血糖未达上述标准，进行75g口服葡萄糖耐量试验(OG-TT)，2小时血糖111mmolL(200mgd1)。,；,二、糖尿病的诊断,3.诊断 ： 如无糖尿病症状，除上述标准外须另加一项标准，即 OGTTI小时血糖 11.1mmolL200mg/d1)， 或另一次OG-TT2小时血糖111mmolL(200mg/d1)， 或另一次空腹血糖78mxmlL(140mgdl)。,；,二、糖尿病的诊断,3.诊断 ： 应排除其他原因所致的尿糖试验阳性和各种继发性糖尿病。家族性糖尿。新生儿糖尿。 慢性肾炎、肾病综合征等肾性糖尿。颅脑外伤、脑血管意外

6、、急性心梗等急性应急状态时的糖尿和暂时性高血糖。胃肠吻合术后、甲亢、植物神经紊乱或严重肝病也可出现食后高血糖和糖尿。大量服用维生素c后也可出现假性糖尿。,；,5. 糖尿病的治疗,1.纠正代谢紊乱，消除症状，保障正常生长发育，维护良好的健康，学习和工作能力，防止各种急性或慢性并发症的发生。 2.非药物治疗：戒烟、戒酒、减重，防止钠盐摄入量，优化饮食结构，加强体力活动，缓解心理压力。 3.血糖的调节(空服血糖的调节，餐后血糖的调节)。,5. 糖尿病的治疗,。 4.药物治疗的原则： 胰岛素制剂及各类治糖尿病药(磺脲类、双胍类、-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、胰岛素促泌剂)。 主张小剂量单药治疗，如无效

7、采取联合用药，一般不主张超常规加量。 在控制达标的同时，兼顾器官保护和对并发症的监控。 避免药物的副作用。,5. 糖尿病的治疗,。 5.糖尿病治疗环节 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 患者血糖的自我监测 特殊情况的处理,三、胰岛素制剂及临床应用,1.胰岛素的作用 胰岛素通过靶组织(主要是肝、脂肪和肌肉)、细胞膜上的特异性受体(胰岛素受体)结合后起作用，然后引发一系列生理效应。起主要作用是增加葡萄糖的穿膜转运，促进靶组织葡萄糖的摄取，促进葡萄糖在细胞的氧化利用。抑制肝糖原分解，促进糖原合成。抑制肝葡萄糖输出，促进蛋白质和脂肪合成。总的效应是降低血糖，并抑制酮体生成作用。,2.胰岛素的分

8、子结构,胰岛素分子量大约6000的蛋白激素，由两条肽链组成。A链含21个氨基酸，B链含30个氨基酸。 从属性来看，有猪、牛和人胰岛素。前两者可从动物胰腺提取而得。 人胰岛素有两种合成方法：一是猪胰岛素经化学修饰转变成人胰岛素；另一方法是采用重组基因工程合成。,3.按起效作用快慢和维持作用时间将胰岛素制剂分为三类,R表示短效，N表示中效 短效 ：诺和灵R，优泌林R（常规型）。 规格： 3 ml：300（笔芯）。性状：无色澄明液体。给药途径：sc、静注、im（不推荐使用）特点：起效快，作用时间相对较短（412h）。给药时间：每日注射二次或三次。,3.按起效作用快慢和维持作用时间将胰岛素制剂分为三类

9、,中效： 诺和灵N、优泌林N、鱼精蛋白锌胰岛素(NPN) 。 诺和灵N：规格：3ml：300iu（笔芯）。特点：1.5h起效，最大浓度时间412h，持续时间24h。给药时间：每天单独注射二次或与诺和灵R混和使用。 优必淋：规格：10 ml：400iu。特点：11.5h起效,最大浓度48h，持续时间2224h。给药时间：每天注射二次。,3.按起效作用快慢和维持作用时间将胰岛素制剂分为三类,长效 ：长效优泌林、合成长效胰岛素(PZI)。 预混：诺和灵30R，诺和灵50R（30R表示其中短效与中效之比为30：70，50R表示其中短效与中效之比为为50：50）；优泌林，50/50优泌林。(30%为中性

10、短效可溶性人胰岛素，70%为NPH人胰岛素，皮下注射0.5小时起效，作用时间为2-8小时，持续24小时) 注意：餐前15分钟皮下注射。,4.胰岛素制剂及其药代动力学,普通胰岛素：皮下注射0.5-1小时起效，2-4小时达高峰，持续6-8小时。 低精蛋白锌人胰岛素（NPH)：中效，白色悬液，皮下注射1.5h起效，作用时间为4-12h，持续24h。 门冬胰岛素30 ：300u/3ml(诺和锐30特充）皮下注射0.5h，最大浓度2-8h，持续24h。甘舒霖30R,5.胰岛素治疗的适应症(各型糖尿病的现代胰岛素治疗),1型糖尿病患者，包括成人晚发起病自身免疫1型糖尿病，给予胰岛素治疗。 2型糖尿病经饮食

11、、运动和口服磺脲类（SU）药物无效者；伴急性并发症；合并应激感染；合并蛋白质热量营养不良。 糖尿病合并妊娠； 继发性糖尿病胰原性糖尿病。,6.胰岛素引起的不良反应,低血糖反应；（补糖） 水肿（一般可自行缓解，严重用利尿）； 视力模糊； 胰岛素抗药性； 过敏反应； 脂肪营养不良； 注射部位的萎缩或增生； 应用胰岛素三防 ：防皮肤受损 、防过敏反应 、防低血糖反应 。,7. 2型糖尿病的胰岛素治疗,1.糖尿病是慢性病，需长期治疗，监测项目。 2.敏感性不同，个体差异不同； 3.合理饮食和口服降糖药联合不能控制血糖； 4.口服降糖药联合失效；对口服降糖药有明显不良反应者 5.男女未分型消瘦患者； 6

12、.睡前使用中效胰岛素或长效胰岛素1-2iu。个体化调整，空服血糖达标；胰岛素使用（敏感性高，消瘦患者调2iu；敏感性差，肥胖患者调4-8iu),7. 2型糖尿病的胰岛素治疗,2型糖尿病的胰岛素治疗指标 血糖控制不稳定，HbAlc8.0%，胰岛素水平低 口服降糖药失效，空腹血糖10.0mmol/L 初发糖尿病，空腹血糖13.9mmol/L,.使用胰岛素应注意的问题,、胰岛素替代口服降糖药情况除了1型糖尿病以外，2型糖尿病病人出现下述情况时也应采用胰岛素治疗： 1.口服降糖药失效（包括原发性失效和继发性失效）。 2.并发肝肾功能不全。 3.妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。 4.明显消瘦。5.出现酮症酸

13、中毒等糖尿病急性并发症。 6.处于应激状态（如严重创伤、大手术、重症感染等）。,.使用胰岛素应注意的问题,新近的研究证实，对于血糖较高的初诊糖尿病患者，一经确诊即可给予短期（两周左右）胰岛素强化治疗，可使患者的胰岛功能得到有效恢复，有可能不再需要口服降糖药，仅凭饮食治疗等便可使血糖控制在正常范围。,.使用胰岛素应注意的问题,、由口服降糖药转为胰岛素的治疗方案由口服降糖药转为胰岛素治疗的方案主要依据患者的胰岛功能状况以及血糖谱的特点来决定，同时，还要考虑到病人对治疗的依从性。基本治疗方案有三种：,.使用胰岛素应注意的问题,第一种方案： 三餐前注射短效胰岛素的治疗方案。此方案适用于糖尿病早期，此期

14、病人基础胰岛素分泌尚可，主要表现为餐后胰岛素分泌不足（即胰岛贮备功能不足），因此，空腹血糖大致正常，餐后血糖明显增高。,.使用胰岛素应注意的问题,第二种方案： 口服降糖药与胰岛素的联合治疗方案，即白天口服降糖药，睡前皮下注射中效胰岛素。此方案适用于胰岛功能轻度受损的糖尿病患者，其优点是能有效地克服“黎明现象”，使整个夜间特别是空腹血糖得到良好控制，由此使白天口服降糖药的作用得到加强，从而保证全天血糖的良好控制。,.使用胰岛素应注意的问题,第三种方案： 胰岛素替代治疗方案，即停用一切胰岛素促泌剂，主要依靠胰岛素来控制全天的血糖。常用的方案有：分别于早、晚餐前注射预混胰岛素，也可以在三餐前注射短效

15、胰岛素，于睡前（或者是早、晚餐前）注射中效胰岛素。替代治疗方案主要适用于胰岛功能完全衰竭、口服降糖药失效的糖尿病人。,.使用胰岛素应注意的问题,、如何确定胰岛素治疗的初始剂量确定胰岛素初始剂量的方法有多种，列举如下：1.采取联合治疗方案的患者，睡前中效胰岛素的起始剂量可以按每公斤体重0.10.2单位来计算。,.使用胰岛素应注意的问题,2.采用替代治疗方案的患者，其胰岛素起始量的估算有多种方法：按体重估算：2型糖尿病病人可以按0.20.8单位/公斤体重（平均0.4）计算出全天胰岛素总量，再按早晚中的分配原则分别于三餐前皮下注射。根据血糖值计算胰岛素用量：全天胰岛素总量0.003【血糖（毫克/分升

16、）100】体重（公斤）按尿糖的“”来决定胰岛素的使用剂量，一般尿糖一个“”，一次注射34单位胰岛素。 根据口服降糖药的量来估算，一般以磺脲类降糖药（如优降糖）为标准，一片药相当于5个单位胰岛素，假如病人一天服用6片优降糖，则全天胰岛素用量大约在30单位左右。,.使用胰岛素应注意的问题,、胰岛素治疗剂量的调整一般说来，初用胰岛素，均应从小剂量开始（初始量最多不超过30单位/天），然后参照空腹、三餐后两小时、睡前、凌晨3点的血糖水平，每隔35天调整一次，每日调整幅度为28单位，直至使血糖达到满意控制。切忌调整速度过快或幅度过大，以防止出现严重低血糖或使血糖大幅波动。,.使用胰岛素应注意的问题,、胰

17、岛素与胰岛素类似物有何区别胰岛素类似物是指化学结构与胰岛素略有不同，但能与胰岛素受体相结合而发挥降糖作用的人工合成的蛋白质激素。与短效胰岛素相比，速效胰岛素类似物起效更快（15分钟起效），作用高峰出现在注射后13小时，作用维持4小时左右，能较好地模拟进餐后生理性胰岛素分泌，对餐后高血糖控制效果更好且不容易引起低血糖。由于可在餐前即刻注射，而不像短效胰岛素那样需要提前半小时注射，因此，病人治疗的依从性较好。长效胰岛素类似物主要用于补充基础胰岛素，与目前临床应用的中、长效胰岛素相比，药效更加平稳，无明显的作用高峰，低血糖风险更小，每日一次皮下注射即可提供24小时的基础胰岛素分泌。,.使用胰岛素应注

18、意的问题,、人胰岛素与动物胰岛素有何不同根据种属来源不同，可分为基因合成的人胰岛素和动物胰岛素。由于动物胰岛素在化学结构上与人胰岛素不完全相同，因此，存在一定的免疫原性，部分病人注射后可能出现皮肤过敏，另外，动物胰岛素的效价比人胰岛素低，当由动物胰岛素换用人胰岛素时，剂量须相应减少1520。,.使用胰岛素注射方法,应用胰岛素注射器注射胰岛素仍是目前常用的注射方式，注射主要由病友本人在家进行，如果注射方法不正确，就可能会增加注射时的痛苦，降低控制血糖的效果，甚至还可能引起严重的低血糖。因此，掌握正确的注射方法是非常重要的。,.使用胰岛素注射方法,、注射前的准备 准备酒精棉球、胰岛素专用注射器和胰

19、岛素，胰岛素专用注射器在针筒上直接标有胰岛素的计量单位（u）。胰岛素的温度应当达到室温。胰岛素如果被冷藏保存，应当提前取出，放在室温下； 检查胰岛素的有效期； 核对胰岛素的种类： 仔细检查胰岛素的外观：短效胰岛素为无色透明液体，若有沉淀、变色时不要使用；中效、长效胰岛素和预混胰岛素为均匀的混浊悬液，若轻轻摇晃后瓶底有沉淀物，液体内有小块状悬浮物，瓶壁有冰霜样的物体黏附时不要使用，药瓶有破损不要使用； 明确注射胰岛素的剂量：应该注射多少单位胰岛素，以免因为抽吸剂量错误导致低血糖或高血糖； 洗净双手； 中、长效胰岛素和预混胰岛素使用前应当将药物在手掌上轻轻滚动数次，使药物混合均匀。,.使用胰岛素注

20、射方法,、注射的时间 一般在餐前1530分钟皮下注射。 必须注意，一定要在准备好食物之后再注射胰岛素，避免因进食不及时而出现低血糖反应。,.使用胰岛素注射方法,、注射的部位 常用的注射部位有：上臂前外侧部、大腿前外侧部、臀部和腹部（离脐2cm外的区域）。 胰岛素注入的部位不同，吸收的速度也不同，由快到慢依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。局部运动可加快吸收。 如果要参加锻炼，应避免在上臂和大腿上注射，以免因活动肢体，加速对胰岛素的吸收，导致运动后低血糖。 洗热水澡或按摩可以使胰岛素在注射后很快起效。如果吃饭时间提前，则选腹部注射胰岛素；如果推迟，可选臀部注射。 不要在痣、瘢痕组织和皮肤隆起处注射，

21、以免因胰岛素不易通过变厚的组织而影响疗效。,.使用胰岛素注射方法,注射部位的轮换 注射部位轮换有助于防止异常细胞的生长和脂肪的沉积，可避免皮下脂肪萎缩或皮下脂肪增厚，有利于胰岛素的吸收。把每个注射部位分为面积2cm2cm的注射区，每次注射选择一个注射区，两次注射点间隔2cm。每次注射部位都应轮换，而不应在一个注射区连续几次注射。注射部位的轮换可按以下原则：选左右对称的部位注射，并左右对称轮换，待轮完，换另外一个左右对称的部位。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。,.使用胰岛素注射方法,、胰岛素的抽取 用酒精棉球消毒胰岛素瓶的橡皮塞，新瓶将橡皮塞上的保护层去掉，但不可将橡皮塞打开。 去

22、掉注射器针头的针帽，轻拉针芯，让针芯的黑标志达所需注射的胰岛素的刻度，使空气抽吸入针筒。针头插入胰岛素瓶内并确定针头在瓶内，轻压针芯将空气推进瓶内，避免出现真空。 将瓶底向上针筒在下，针头在瓶内胰岛素液面下，左手拿瓶右手拿注射器，轻拉针芯，抽取比所需剂量多2单位的胰岛素。 检查注射器中有无气泡，如果没有，将针芯上推至所需剂量即可。如有气泡，应将针管直立（针头朝上），用食指轻轻弹注射器上端使气泡升至最顶部，并上推针芯至所需刻度的位置，将气泡和多余的胰岛素一起排出。,.使用胰岛素注射方法,、胰岛素的混合 有时需将短效胰岛素和中效或长效胰岛素混合使用，一定要先抽短效胰岛素，后抽中效或长效胰岛素。如果违反了这个原则，就可能使中效或长效胰岛素进入短效胰岛素药瓶，从而导致整瓶短效胰岛素的性质发生改变。 步骤是先将针头插入中效或长效胰岛素瓶内，注入相当于所需胰岛素用量的空气后拔针，注意此时针头不能接触胰岛素药液。然后按上述胰岛素抽取的步骤抽取准确量的短效胰岛素，拔除针头。轻晃中效或长效胰岛素瓶将其混匀，瓶口向下，插入已抽取短效胰岛素的注射器针头，轻拉针芯，即可见胰岛素进入针管内，直至所需刻度后，拔出注射器。,.使用胰岛素注射方法,、注射方法 选择注射部位，用酒精棉球消毒注射部位皮肤。