CCU业务运作指南最新

1、优质护理服务业务运作指南江苏省人民医院 心血管科ccu病区南京医科大学第一附属医院目 录第一篇 本科室护理常规一、心血管内科一般护理常规 二、心血管内科常见症状体征护理常规心源性呼吸困难、心悸、头晕、心源性水肿、心源性晕厥、胸痛三、慢性心力衰竭护理常规四、急性心力衰竭护理常规五、心肌病护理常规六、风湿性心脏瓣膜病护理常规七、先天性心脏病护理常规八、心绞痛护理常规九、急性心肌梗死护理常规十、高血压护理常规十一、心律失常护理常规十二、病毒性心肌炎护理常规十三、感染性心内膜炎护理常规十四、心包炎护理常规十五、急性主动脉夹层护理常规十六、危重患者护理常规 第二篇 护理工作流程及标准 第一部分 基础护理

2、工作流程和质量标准一、门诊入院患者护理流程与质量督查表二、急诊患者入院护理流程与质量督查表三、危重患者入院护理流程与质量督查表四、普通转入患者护理流程与质量督查表五、危重患者转入护理流程与质量督查表六、科内转床患者护理流程与质量督查表七、出院（转出）患者护理流程与质量督查表八、危重患者转出护理流程与质量督查表九、死亡患者护理流程与质量督查表十、舒适护理流程与质量督查表十一、晨间护理流程与质量督查表十二、晚间护理流程与质量督查表十三、床上擦浴护理流程与质量督查表十四、床上洗头护理流程与质量督查表十五、会阴护理流程与质量督查表十六、口腔护理流程与质量督查表十七、铺备用床护理流程与质量督查表十八、铺

3、麻醉床护理流程与质量督查表十九、卧有患者床更换床单护理流程与质量督查表二十、患者更换病员服护理流程与质量督查表二十一、疼痛护理流程与质量督查表二十二、使用冰袋护理流程与质量督查表二十三、使用热水袋护理流程与质量督查表二十四、压疮预防及处理护理流程与质量督查表二十五、使用气垫床护理流程与质量督查表二十六、活动护理流程与质量督查表二十七、翻身护理流程与督查表二十八、卧床患者被动活动护理流程与督查表二十九、患者搬运护理流程与质量督查表三十、 协助患者上、下床活动护理流程与质量督查表三十一、住院患者陪检护理流程与质量督查表三十二、使用约束带护理流程与质量督查表三十三、躁动患者护理应急处理流程与督查表三

4、十四、防跌倒、坠床护理流程与质量督查表三十五、患者坠床/跌倒护理应急处理流程与督查表三十六、检查护理流程与质量督查表三十七、检查护理流程与质量督查表（各检查科室）三十八、危急值报告护理流程与质量督查表三十九、痰标本采集护理流程与质量督查表（自然咳痰法）四十、 痰标本采集护理流程与质量督查表（咽拭子采集法）四十一、痰标本采集护理流程与质量督查表（吸痰采集法）四十二、尿标本采集护理流程与质量督查表（尿常规检查）四十三、尿标本采集护理流程与质量督查表（尿培养检查）四十四、尿标本采集护理流程与质量督查表四十五、粪便标本采集护理流程与质量督查表四十六、静脉血标本采集护理流程与质量督查表四十七、动脉血标本

5、采集护理流程与质量督查表四十八、便携式血糖检测仪监测血糖护理流程与质量督查表四十九、生命体征监测护理流程与质量督查表五十、 管道护理流程与质量督查表五十一、管道护理流程与质量督查表（特殊管道）五十二、更换引流袋护理流程与质量督查表五十三、配置药物护理流程与质量督查表（普通操作台）五十四、用药护理流程与质量督查表（口服用药）五十五、用药护理流程与质量督查表（直肠用药）五十六、用药护理流程与质量督查表（皮内注射）五十七、用药护理流程与质量督查表（肌肉、皮下注射）五十八、用药护理流程与质量督查表（胰岛素笔注射）五十九、用药护理流程与质量督查表（静脉注射）六十、 用药护理流程与质量督查表（静脉注射泵）

6、六十一、用药护理流程与质量督查表（使用中的静脉注射泵更换液体）六十二、用药护理流程与质量督查表（静脉输液）六十三、用药护理流程与质量督查表（静脉输液：更换液体）六十四、用药护理流程与质量督查表（静脉输液：输液泵）六十五、用药护理质量督查表（静脉输液：头皮钢针）六十六、用药护理质量督查表（静脉输液：外周静脉留置套管针）六十七、用药护理流程与质量督查表（静脉输液：picc/cvc换药、封管）六十八、用药护理流程与质量督查表（静脉输液：picc/cvc拔管)六十九、输血护理流程与质量督查表七十、 输血后溶血反应护理应急处理流程与督查表七十一、过敏性休克护理应急处理流程与质量督查表七十二、非化疗药物外

7、渗预防、处理流程与督查表七十三、中心静脉导管血栓性堵塞护理流程与质量督查表七十四、伤口护理流程与质量督查表七十五、护理文件书写督查表（体温单）七十六、护理文件书写督查表（医嘱单）七十七、护理文件书写督查表（表格式护理记录）七十八、护理文件书写督查表（交接记录单）七十九、护理文件书写督查表（压疮、约束带、防跌倒表单）八十、 健康教育流程与督查表八十一、护士对患者病情掌握情况督查表八十二、卧位护理流程与质量督查表八十三、患者制动护理流程与质量督查表八十四、气道护理流程与质量督查表（普通吸氧）八十五、气道护理流程与质量督查表（面罩给氧）八十六、气道护理流程与质量督查表（壁式吸氧）八十七、气道护理流程

8、与质量督查表（壁式吸氧）八十八、经气管插管/套管内吸引(开放式)护理流程与质量督查表八十九、呼吸机使用护理流程与质量督查表九十、 呼吸机使用过程中突遇断电护理应急处理质量督查表九十一、胸腔闭式引流护理流程与质量督查表九十二、气管插管意外滑脱护理应急处理流程与质量督查表九十三、误吸护理应急处理流程与质量督查表九十四、简易人工呼吸器使用护理流程与质量督查表九十五、饮食与营养护理流程与质量督查表九十六、协助患者进食/水护理流程与质量督查表九十七、排便护理流程与质量督查表九十八、保留灌肠护理流程与质量督查表九十九、不保留灌肠（大量、少量）护理流程与质量督查表一百、 肛管排气护理流程与质量督查表一零一、

9、排尿护理流程与质量督查表一零二、女患者导尿护理流程与质量督查表一零三、留置导尿管护理流程与质量督查表一零四、备皮护理流程与质量督查表一零五、手术患者接送护理流程与质量督查表第二部分 专科护理工作流程及标准一、心肺复苏技术护理流程与质量督查表（简易呼吸器）二、心肺复苏技术护理流程与质量督查表（口对口）三、心电监护仪使用护理流程与质量督查表四、血氧饱和度监测护理流程与质量督查表五、除颤术护理流程与质量督查表六、主动脉内球囊反搏（iabp）护理流程与质量督查表七、患者猝死护理应急处理流程与质量督查表八、患者意外死亡护理应急处理质量督查表第三部分 护理管理流程与质量标准一、抢救器材管理护理质量督查表（

10、病房）二、药品管理护理质量督查表三、物品管理护理质量督查表四、消毒隔离护理质量督查表五、消毒隔离护理质量督查表（甲型h1n1患者）六、手卫生（洗手）护理质量督查表七、无菌操作(无菌容器/无菌钳/取无菌溶液)督查表八、无菌操作（无菌钳/无菌包/铺盘/戴手套）督查表九、穿、脱隔离衣护理质量督查表十、床单位臭氧消毒器使用护理质量督查表十一、可重复使用器械器具病区用后处理护理质量督查表十二、医嘱查对制度执行督查表十三、服药、注射、输液查对制度执行督表十四、值班、交接班制度执行督查表（病区）十五、分级护理制度执行督查表十六、安全护理质量督查表（病房）十七、护理人员工作中发生锐器伤时护理应急处理质量督查表

11、十八、停水应急处理质量督查表十九、泛水应急处理质量督查表二十、停电应急处理质量督查表二十一、失窃应急处理质量督查表二十二、遭遇暴徒应急处理质量督查表二十三、发生火灾应急处理质量督查表二十四、发生护理过失、事故、纠纷时护理应急处理质量督查表二十五、护理服务规范督查表二十六、接听电话服务规范督查表二十七、环境管理督查表（病房、卫生间）二十八、环境管理督查表（护士站、治疗室处置室、换药室）二十九、环境管理督查表(公共通道、探陪管理、配餐间护士值班室、盥洗室、库房）三十、 培训、继续教育工作督查表三十一、临床护理教学督查表三十二、人员分工安排督查表三十三、人才队伍建设管理督查表三十四、护士长质量控制督

12、查表三十五、护士长工作手册质量督查表三十六、护理查房质量督查表三十七、护理部查房工作质量标准三十八、临床护理工作质量标准三十九、优质护理服务工作质量标准四十、 优质护理服务工作质量标准四十一、责任制整体护理质量标准四十二、基础护理质量标准四十三、危重患者护理质量标准四十四、危重患者抢救护理质量标准四十五、病房管理质量标准附录：一、舒心病房生活照顾执行情况调查表二、患者对护理工作满意度调查表三、住院患者对优质护理工作满意度调查表(电话咨询)第三篇 科室专项业务管理一、心血管疾病介入手术术前一般护理流程二、心血管疾病介入手术术后一般护理流程三、射频消融术后护理流程四、临时起搏器安置术后护理流程五、

13、埋藏式起搏器安置术后护理流程六、先天性心脏病介入术后护理流程七、经股动脉冠状动脉造影术及ptca+stent安置术后护理流程八、经桡动脉冠状动脉造影术及ptca+stent安置术后护理流程九、心电监护流程十、遥测心电监护流程十一、电除颤流程十二、心电图机使用流程十三、动态心电图安装流程十四、动脉血气分析检查流程十五、心血管科重点药物观察程序第四篇 健康教育及出院指导 一、心力衰竭患者健康教育及出院指导二、心肌病患者健康教育及出院指导三、风湿性心脏瓣膜病患者健康教育及出院指导四、先天性心脏病患者健康教育及出院指导五、冠心病患者健康教育及出院指导六、高血压患者健康教育及出院指导七、心律失常患者健康

14、教育及出院指导八、病毒性心肌炎患者健康教育及出院指导九、感染性心内膜炎患者健康教育及出院指导十、心包炎患者健康教育及出院指导十一、急性主动脉夹层患者健康教育及出院指导 十二、介入手术前后健康指导十三、起搏器术后健康指导附：心血管科入院介绍第五篇 病房安全管理规范一、护理风险防范二、环境中易导致的安全事件及预防措施三、仪器设备中易导致的安全事件及预防措施四、药物中易导致的安全事件及预防措施五、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范六、危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施七、心血管内科护理工作重点环节管理第六篇 护理应急预案一、重大突发公共卫生事件护理应急预案 二、在院患者紧急状态时护理应

15、急预案1在院患者发生猝死护理应急预案2在院患者发生消化道大出血护理应急预案3在院患者发生输血后发热反应时的应急预案4在院患者发生输血后过敏反应时的应急预案5在院患者发生输血后溶血反应护理应急预案6在院患者发生过敏性休克护理应急预案7在院患者发生化疗药物外渗护理应急预案8在院患者发生误吸护理应急预案9在院患者发生躁动护理应急预案10在院患者发生坠床/跌倒护理应急预案11在院患者外出不归护理应急预案12在院患者发生自杀护理应急预案13突发流行性疾病时护理应急预案三、院内突发事件应急预案1停水应急预案2泛水应急预案3停电应急预案4使用呼吸机过程中突遇断电应急预案5失窃应急预案6遭遇暴徒应急预案7发生

16、火灾应急预案四、仪器使用意外情况应急预案1监护仪异常应急预案2除颤仪异常应急预案3心电图机异常应急预案4输液泵、注射泵异常应急预案5吸引器异常应急预案五、危重患者护理应急预案六、标本采集错误应急预案 七、护理人员工作中发生锐器伤应急预案八、发生护理过失、事故、纠纷时应急预案第七篇 各种评估量表一、压疮危险因素评估量表（braden量表） 二、跌倒危险因素评估量表 三、面部表情疼痛测量图 四、深静脉血栓危险因素评估量表（autar评分表） 五、房颤患者cha2ds2-vasc血栓风险评分六、房颤患者has-bled出血风险评估表第八篇 护理人员行为规范一、护理人员言行规范总要求二、护理人员言行规

17、范细则三、护理人员文明服务用语及行为规范要求 四、护理人员服务忌语五、 护理人员有关守则 附1：江苏省人民医院职工文明基本要求附2：护理人员仪表规范附3：护理人员接听电话服务规范第九篇 公示内容及知情同意书一、优质护理告病员书二、心血管科优质护理服务分级及护理标准三、心血管科主要收费项目明细第十篇 护理记录单一、心血管科护理记录单二、压疮护理记录单三、预防跌倒护理记录单四、心血管科基础护理评估与执行记录单五、心血管科健康教育执行暨满意度调查单优 质 护 理 开 展 的 实 质切 入 点： 切实改革护理工作模式实行责任制整体护理落 脚 点： 护士全面履行好职责关 键 点： 加大对临床一线的倾斜充

18、分调动积极性目 标： 患者满意、家属满意护士满意、医院满意社会满意、政府满意宗旨：以患者需求为导向，以患者满意为目标- 质量内涵以人性化为理念以整体化为内容以专业化为特色以无陪化为要求达到患者生理、心理舒适，对质量放心第一篇本科室护理常规 一、心血管内科一般护理常规一、根据病情及心功能状况，采取合适体位，为病人制定活动计划并督促执行，观察活动中反应。活动受限者给予生活护理。二、给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、清淡、易消化、维生素丰富的食物。少食多餐，进食不可过饱。禁烟、限酒。多食蔬菜水果，保持大便通畅。三天未解大便者汇报医生，遵医嘱给予缓泻剂。三、保持室内安静、整洁、安全、空气流通，减少探视

19、。注意保暖，避免受凉，防止呼吸道感染。四、观察心率、心律、血压、呼吸并记录，必要时测体重、记尿量。如需吸氧者，根据病情选择合适的湿化液和给氧方式。五、按时按量服药，观察药物作用及不良反应。六、采取视、触、叩、听的方法对患者心脏症状和体征进行评估。（视-心前区隆起、心尖搏动的位置及范围、心前区及其他部位有无异常搏动。触-先用右手全手掌置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动，用手掌的尺侧紧贴心脏各瓣膜听诊区进行震颤的触诊。若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三、四肋间触及，坐位前倾更易触及。叩-采用间接叩诊法，顺序是由外向内，自下而上，移动距离每次不超过

20、1cm。听-通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行，即二尖瓣区主动脉瓣区主动脉第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区。） 七、评估患者的心理状况，必要时给予心理护理。八、评估患者及家属的需求，做好健康教育。二、心血管内科常见症状体征护理常规心源性呼吸困难护理常规一、提供安静、舒适、洁净、温湿度适宜的环境。取半卧位或端坐位，以舒适为宜，协助翻身、排痰、生活护理。二、给氧：根据缺氧程度调节氧流量，急性肺水肿时予高流量乙醇湿化给氧。三、评估和病情观察：评估患者病史、发生时间、起病缓急、诱因、伴随症状、呼吸困难的程度、活动情况、心理反应和用药情况等。评估患者神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色，呼吸的频率、节律

21、、深浅度，体位、胸部体征、心率、心律等。评估血氧饱和度、动脉血气分析、胸部x线检查、ct、肺功能检查结果等。四、用药护理：遵医嘱给予利尿剂、acei或arb类、受体阻滞剂等药物，观察疗效及副作用（电解质紊乱、咳嗽、心动过缓等）。五、饮食护理。发作期暂时禁食，缓解期可以每日摄入足够的热量饮食，避免刺激性强、易产气的食物，做好口腔护理。六、严格控制输液速度，2030滴/min，防止急性肺水肿。七、健康教育。尽量避免诱因，正确、有效的呼吸肌功能训练。病情好转后，指导患者有计划地进行休息、活动，循序渐进地增加活动量和改变运动方式。心悸护理常规一、心悸发作时卧床休息并取舒适卧位，保持环境安静，给氧。 二

22、、评估和病情观察：评估心悸发作的诱因、伴随症状、生命体征、意识状况、患者的用药史、既往病史等。果。必要时做心电图、心电监护，关注血红蛋白、血糖、甲状腺功能、电解质水平等的检查结果、观察心率、心律，判断有无心律失常，观察血压变化。注意有无低钾血症等诱发室早、室速的因素。三、用药护理：遵医嘱用药，观察疗效与副作用。必要时做好准备好抢救器材与药品，保留静脉通道。四、健康教育：指导患者深呼吸或听音乐等放松方法；指导患者自测脉搏的方法及注意事项；指导患者识别并避免产生心悸的诱因。头晕护理常规一、保持病室安静，操作轻柔，头晕发作时卧床休息，必要时给氧。 二、评估及病情观察：评估引起头晕的原因，性质、持续时

23、间、诱因、伴随症状，评估生命体征，意识状况与体位及进食有无相关、治疗情况，心理反应，既往史及个人史。必要时做心电图、心电监护，观察心率、心律，判断有无心律失常，观察血压变化。三、用药护理：遵医嘱用药，观察疗效与副作用。必要时做好准备好抢救器材与药品。四、健康教育：明确引起头晕的原因及注意事项；保持周围环境中无障碍物，注意地面防滑；将患者经常使用的物品放在患者容易拿取的地方；活动时需有人陪伴，症状严重需卧床休息；教会患者使用辅助设施，如扶手、护栏等；对于精神紧张、焦虑不安的患者，给予心理安慰和支持。心源性水肿护理常规一、饮食：低盐饮食，限制含钠量高的食物及水分摄入，用排钾利尿剂者注意补充含钾丰富

24、的食物。二、评估及病情观察：评估水肿的部位、时间、范围、程度、发展速度，与饮食、体位及活动的关系，患者的心理状态，伴随症状，治疗情况，既往史及个人史。观察生命体征、体重、颈静脉充盈程度，有无胸水征、腹水征，患者的营养状况、皮肤血供、张力变化及是否有移动性浊音等。了解相关检查结果。观察水肿的部位、程度、皮肤是否完整，发生压疮及时处理，遵医嘱记出入量或尿量、称体重。三、用药护理：遵医嘱给予利尿剂，观察疗效及副作用（有无电解质紊乱）。严重水肿患者穿刺后延长按压时间。四、皮肤护理：保持病床柔软、干燥、无皱褶，保持病人皮肤清洁、卧位舒适安全，床单元平整干燥；定时翻身，保护骨隆突处；使用便器时勿擦伤皮肤。

25、翻身困难者使用气垫床或安普贴。操作时，避免拖、拉、拽，保护皮肤。五、健康教育：告知患者水肿发生的原因及治疗护理措施轻度水肿患者限制活动，严重水肿患者取适宜体位卧床休息。监测体重和病情变化，必要时记录24h液体出入量，晨起餐前、排尿后测量体重。限制钠盐和水分的摄入，根据病情摄入适当蛋白质。遵医嘱使用利尿药或其他药物，观察药物疗效及副作用。心源性晕厥护理常规一、避免外伤：卧床休息，指导病人避免单独外出，避免上厕所锁门，防止受伤。允许一家属陪护。二、病情观察：观察有无诱因和先兆，晕厥发作的频率、持续时间、伴随症状，有无受伤史。必要时遵医嘱心电监护，观察心率、心律、心电图。三、治疗配合与护理：缓慢性心

26、律失常者遵医嘱予阿托品、异丙肾上腺素等药物或做好临时起搏治疗的护理。快速性心律失常者遵医嘱予抗心律失常药物，观察疗效与副作用。四、对于有室颤危险者，做好抢救准备。胸痛护理常规一、保持环境安静、舒适，疼痛发作时卧床休息并采取舒适的体位，做好生活护理。二、中流量给氧。三、评估及病情观察：观察疼痛的部位、性质、程度、发生及持续时间及伴随症状，疼痛的诱发因素、伴随症状，既往史及患者的心理反应；应用疼痛评估量表评估疼痛的严重程度。通知医生，做12导联心电图，必要时心电监护，观察心率、心律、st段变化了解相关的检查化验结果。四、治疗配合与护理：遵医嘱给予止痛药或给予硝酸酯类药物，静脉用药者用输液泵控制速度

27、，监测病人血压。观察效果和副作用。五、饮食护理：合理饮食，避免便秘。五、健康教育：告知患者及家属疼痛的原因或诱因及减轻和避免疼痛的方法,包括听音乐、分散注意力等放松技巧。避免劳累、情绪激动等。外出时随身携带硝酸甘油。三、慢性心力衰竭护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1体位与活动：半卧位或高枕卧位，根据心功能分级合理安排休息与活动，以不出现症状为原则。1 饮食：给予低盐（5g/d）、清淡、易消化、维生素丰富的食物，限制腌制品、海产品等含钠量高的食物，补充含钾丰富食物如：橘子、香蕉、芹菜。服用利尿剂期间不应过分限制钠盐。三、病情观察：观察生命体征，评估心功能状况，密切观察呼吸困难

28、、发绀、颈静脉怒张、水肿等有无改善。四、用药护理：遵医嘱给予药物治疗，观察疗效和副作用，尤其是电解质、血压及有无洋地黄中毒的表现。五、症状护理：根据缺氧程度调节氧流量，根据病情记录24小时出入量、称体重，控制输液量和速度，通常2030滴/分，防止诱发急性肺水肿。水肿严重者做好皮肤护理，防止发生压疮。六、健康教育1指导病人积极治疗原发病，避免劳累、情绪激动、感冒等诱发因素。2饮食宜低盐、低脂、清淡易消化。指导病人选择适宜的运动方式，以不引起心慌、气短为宜。3遵医嘱服药并定期门诊复诊。四、急性心力衰竭护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1体位与活动：取端坐位。2饮食：暂时禁食。三、

29、病情观察：监测生命体征，注意病人的呼吸频率、节律及深浅度的改变，以及意识、精神状态、皮肤颜色、肺部罗音的变化，监测血气结果及血流动力学指标。观察病人咳嗽情况，注意痰液的性质和量，四、用药护理：遵医嘱予洋地黄类、利尿剂、硝酸脂类、吗啡、氨茶碱等，并控制输液量和输液速度。硝普钠应避光滴注，监测血压。五、症状护理：以30%50%酒精湿化吸氧，氧流量为68l/min，或面罩给氧。协助病人排痰，保持呼吸道通畅。水肿严重者做好皮肤护理，防止压疮。六、健康教育1告知病人及家属急性心力衰竭发生的基本病因。2向病人简要解释使用抢救设备的必要性及作用。3告知病人药物的不良反应，如有头痛、恶心、出汗等应及时诉说。出

30、院后应遵医嘱按时服药并定期复诊。4鼓励家属适当探视，以帮助病人摆脱恐惧和焦虑。5指导病人注意保暖，预防感冒，避免输液过快。五、心肌病护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1体位与活动：症状明显者应卧床休息，心功能改善后，逐渐增加活动量，但应避免剧烈运动。2饮食：给予低盐、高蛋白、丰富维生素的清淡易消化饮食，服用利尿剂者钠盐可适当放宽。三、病情观察：观察病人生命体征、心律失常的类型，有无心衰表现，对有晕厥史或猝死家族史者，备好抢救器械和药物。四、用药护理：遵医嘱给予抗心衰、受体阻滞剂或钙拮抗剂、抗心律失常药物，观察疗效和副作用。五、症状护理：胸闷、呼吸困难、心慌时给予氧气吸入并抬高

31、床头，遵医嘱用药。六、健康教育1指导病人保证充足的休息与睡眠，劳逸结合，避免劳累。2合理营养，平衡膳食，增加机体抵抗力。3注意保暖，避免呼吸道感染。保持情绪稳定，避免精神紧张、激动。4坚持服药，不可随意增减，教会病人观察药物疗效和副作用。定期随访，如有不适及时就诊。六、风湿性心脏瓣膜病护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1体位与活动：根据心功能决定活动量，心力衰竭时取半卧位。2饮食：给予高热量、高蛋白、丰富维生素的清淡易消化饮食。心功能不全者，控制钠盐，服用利尿剂期间不应过分限制钠盐，并可进食富含钾盐的食物。三、病情观察：监测体温，观察热型；观察有无心律失常；观察有无皮肤环型红

32、斑、皮下结节、关节肿胀等风湿活动现象；评估有无栓塞征象的发生。四、用药护理：遵医嘱给予抗风湿、抗感染、抗心律失常和抗血小板聚集的药物，观察用药效果和不良反应。五、并发症护理：如有心衰、心律失常、栓塞、感染性心内膜炎等并发症给予相应护理。六、健康教育1保持居住环境清洁、通风、干燥。2注意防寒保暖，防止呼吸道感染；避免重体力劳动和剧烈运动、情绪激动。育龄妇女应在医生指导下控制妊娠与分娩。3 坚持服药，积极控制并发症。有手术适应症者尽早实施手术治疗。七、先天性心脏病护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1 体位与活动：无缺氧症状者不限制活动。有发绀伴呼吸困难等症状者，应评估心功能状况并

33、根据心功能状况给予相应的活动计划。2饮食：无合并症者可普通饮食。三、病情观察：观察有无缺氧症状和感冒先兆。四、用药护理：遵医嘱使用抗生素、抗血小板药物，观察药物副作用。五、症状护理：有呼吸困难、发绀等表现时可根据缺氧程度给予适当流量氧气吸入。六、介入护理：按先心介入治疗护理流程。七、健康教育1给病人和家属讲解疾病发生的病因、诱因、治疗和预后等相关知识。2指导正确服药，了解随访的重要性、时间和内容。八、心绞痛护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1 体位与活动：心绞痛发作时应立即停止活动；不稳定性心绞痛者，严格限制体力活动并以卧床休息为主，卧床期间协助做好生活护理。2 饮食：清淡易

34、消化饮食，少量多餐，避免过饱，限制动物内脏及高胆固醇食物，肥胖者应控制食量，减轻体重。三、病情观察：评估病人疼痛的部位、性质、程度，有无放射痛，有无大汗、恶心、乏力、头晕等伴随症状。四、用药护理：遵医嘱给予扩血管药物，观察病人胸痛变化、血压情况。五、症状护理：及时做心电图、必要时抽血，观察心电图、心肌标志物的变化，防止急性心梗的发生，及时发现并处理各类心律失常。六、并发症的护理：观察有无急性心梗、心律失常的表现并协助处理。 七、介入护理：按pci护理流程。八、健康教育1指导病人调整生活方式，合理安排运动锻炼，运动量以不诱发心绞痛为宜。2教会病人缓解心绞痛的方法，指导病人避免剧烈运动、情绪激动、

35、饱餐、用力排便等诱因。3定期门诊检查心电图、血糖、血脂等，按医嘱服药，随身携带硝酸甘油，指导硝酸甘油使用的相关知识。九、急性心肌梗死护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理4 体位与活动：住监护病房，病情未稳定时绝对卧床休息。病情相对稳定后根据病人年龄、病变严重程度、有无并发症、是否已pci治疗等情况制定活动计划，卧床期间做好生活护理。5 饮食：急性期予流质，逐步改为半流质、软食、低盐低脂饮食，少量多餐，严禁饱餐，及时添加富含纤维素的食物。三、病情观察：持续心电、血压监测，评估胸痛症状有无改善，定期抽血监测心肌标志物。四、症状护理：疼痛时予吸氧、止痛、硝酸甘油含服或静滴。五、用药护

36、理：遵医嘱予溶栓、抗凝、止痛、扩血管等治疗，观察疗效与副作用。常规给予通便药物，保持大便通畅。 六、并发症的护理：观察有无心衰、心律失常及心源性休克的表现并协助处理。随时做好抢救准备。七、介入护理：按pci护理流程。八、健康教育1病情稳定后指导病人改变饮食习惯，宜低盐低脂清淡易消化，忌辛辣刺激性食物，少量多餐，避免过饱。2在耐受范围内进行适当体力活动和锻炼。3养成定时排便的习惯，保持大便通畅；控制体重；适量饮酒和戒烟；避免情绪波动，缓解压力。4坚持终身药物治疗，定期门诊随访。十、高血压护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理6 体位与活动：指导病人注意劳逸结合，保证充足睡眠，适当参

37、加体育锻炼，合理安排休息与活动，头痛头晕明显、视力模糊者应卧床休息。7 饮食：坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6克为宜，补充优质蛋白质，多食蔬菜水果，戒烟，限饮酒。三、病情观察：测血压，1次/日；观察病人头痛头晕、恶心、呕吐等症状的变化及有无体位性低血压。四、用药护理：遵医嘱给予降压药物，告知病人要长期坚持服用药物，不可随意增减剂量或擅自停药。观察用药后血压变化，以判断用药效果，并注意药物的不良反应，尤其是体位性低血压的发生。五、症状护理：血压急剧升高者，立即卧床休息，保持镇静，遵医嘱监测血压并做好记录，根据血压变化及时调整降压药物。六、健康教育1合理安排生活，保证

38、足够的睡眠和稳定的情绪。2合理饮食搭配，每日食盐在6g以下。避免高脂肪、高胆固醇饮食，戒烟、限制饮酒、控制体重。3指导病人选择正确的活动方式：散步、骑车、慢跑、太极拳保健操等。以不引起头晕为宜。4向病人讲解坚持服药的意义，不擅自增减剂量。讲解常用降压药的不良反应，尤其是防止低血压的发生。 5教会病人及家属正确测量血压。定期复查。十一、心律失常护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1 体位与活动：心悸症状明显时应卧床休息。一旦有头晕、黑矇等先兆，应立即平卧，防止外伤。反复发作者应卧床休息，限制活动范围，加强生活护理。2饮食：无合并症者可普通饮食。三、病情观察：密切观察病人意识、心率

39、、心律、呼吸、血压变化，注意病人主诉，心悸发作时立即记录心电图，以协助诊断。四、用药护理：严格按医嘱给药，口服药需按时按量；静脉注射时注意给药速度（一般应缓慢），同时监测心率、心律、呼吸、血压、意识变化，判断疗效和副作用。五、症状护理1有呼吸困难、发绀等表现时可根据缺氧程度给予适当流量氧气吸入。2 对于恶性心律失常、有晕厥史、有血流动力学异常者应加强巡视，严密心电监护，做好抢救准备，必要时电除颤。六、介入护理：按起搏器植入或射频消融术护理流程。七、健康教育1讲解心律失常的病因、诱因、防治知识。2养成健康的生活习惯，生活有规律，劳逸结合，保持乐观稳定的情绪，戒烟酒，避免刺激性食物，保持大便通畅。

40、3对于有恶性心律失常发作史者应指导家属简单的心肺复苏术。十二、病毒性心肌炎护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1 体位与活动：急性期卧床休息，卧床期间做好生活护理，各项实验室指标恢复正常后逐渐增加活动量，恢复期仍应适当限制活动36个月。2 饮食：给予高热量、高蛋白、丰富维生素的清淡易消化饮食。多食新鲜蔬菜水果，禁止辛辣刺激性食物，有心功能不全者适当限制钠盐的摄入。三、病情观察：观察生命体征及心电图变化，有无心律失常、心衰表现，对重症心肌炎者，应严密心电监护，准备好各种抢救仪器和药物。 四、用药护理：遵医嘱给予抗病毒、营养心肌、对症治疗的药物，观察疗效和副作用。五、并发症护理：若

41、出现心律失常、心力衰竭给予相应护理。六、健康教育1病人应卧床休息数周至2-3个月，直至症状消失，心电图恢复正常。3-6个月后可恢复部分或全部轻体力工作或学习。避免剧烈运动和劳累。2加强营养，增加抵抗力。3注意保暖，预防呼吸道感染。4教会病人及家属测脉率、节律，发现异常或有胸闷、心悸等不适时及时就诊。十三、感染性心内膜炎护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1体位与活动：注意休息，限制活动，协助生活护理。2饮食：给予高热量、高蛋白、丰富维生素的清淡易消化饮食，心功能不全者，控制钠盐。三、病情观察：观察病人体温、精神状态、面色、皮肤，有无心衰先兆，有心衰者记录出入量或尿量，密切观察有

42、无栓塞表现，及时汇报医生处理。四、用药护理：遵医嘱及时准确给予抗生素，观察用药效果和药物的不良反应。五、症状护理：高热者给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温，正确抽取血培养标本。六、并发症护理：如有心衰、心律失常、栓塞等并发症给予相应护理。七、健康教育1注意防寒保暖，防止呼吸道感染，保持口腔、皮肤清洁。2接受侵入性检查或其他外科手术治疗前应预防性使用抗生素。3自我监测体温变化及有无栓塞征象。4定期门诊复诊。十四、心包炎护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1体位与活动：卧床休息为主，减少活动。2饮食：给予低盐、高热量、高蛋白、丰富维生素的半流质或软食，保证合理营养。三、病情观察：观

43、察病人的意识、生命体征、胸痛的性质及部位、呼吸困难的程度，及时发现心脏压塞征象及有无心律失常的发生。四、用药护理：遵医嘱给予抗生素或抗结核等药物，疼痛明显者给予镇痛药物，观察效果及不良反应。五、症状护理：疼痛时给予舒适体位并遵医嘱给予止痛药，勿用力咳嗽、深呼吸或突然改变体位；呼吸困难时给予氧气吸入，抬高床头，并遵医嘱给予利尿、扩血管药物。出现急性心脏压塞时，立即建立静脉通路，遵医嘱给予血管活性药物并做好心包穿刺的准备，备齐抢救用物，做好术中配合。六、健康教育1指导病人保证充分的休息，避免剧烈运动。2加强营养，注意防寒保暖，增强抵抗力。3坚持足够疗程的药物治疗，观察药物的不良反应。8 定期门诊随

44、访，如有不适，及时就诊。十五、主动脉夹层护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、一般护理1 体位与活动：入住监护病房，限制探视，急性期绝对卧床休息，卧床期间床上排便，勿过度用力，常规使用缓泻剂，保持大便通畅。避免咳嗽打喷嚏，翻身动作宜缓慢。2饮食：清淡易消化流质为主，避免辛辣刺激性食物，少食多餐。三、病情观察：给予心电监护，密切观察生命体征变化，特别是血压、心率变化，监测有无威胁生命的并发症，如主动脉破裂或剥离的先兆及心脏压塞等，备好抢救器械和药物。四、用药护理：遵医嘱应用降压药，控制血压在100120/6070mmhg，心率在6070次/分之间。五、症状护理：疼痛时给予氧气吸入，遵医嘱给

45、予镇静止痛剂。六、健康教育1疾病稳定期告知病人疾病相关知识。2指导病人避免咳嗽、打喷嚏、饱餐、用力排便、情绪激动等诱因。3遵医嘱服用降压药，把血压控制在理想水平。4出院后合理安排工作、学习、生活，定期门诊复查。十六、危重患者护理常规一、执行心血管内科一般护理常规。二、危重患者由n2以上护士分管，晚夜间有备班，以备紧急需要。三、按等级护理要求进行病情观察，责任护士与助理护士一起为病人做好基础护理和专科护理，及时采取措施预防压疮、跌倒、栓塞、静脉炎等护理并发症，并做好护理记录。四、做好心理护理，减轻病人焦虑紧张情绪。五、准确执行医嘱，做好抢救准备工作。六、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体

46、征，病情变化时随时报告值班医生，积极配合处理。必要时汇报护士长、值班医生或病区主任。 第二篇护理工作流程及标准第一部分 基础护理工作流程和质量标准2000年制定2004年第1次修订2006年第2次修订2009年第3次修订2011年3月第4次修订2011年3月第3次修订1、门诊入院患者护理流程与质量督查表编号：患者护理基础护理住院转床（ 1.1.1）组稿者： 陶彤 审核者： 田金萍 批准者：院护理质量管理委员会 执行时间：2011.5.1项目督 查 标 准分值接待患者1办公护士接到入院通知，合理安排床位22办公护士通知管床护士接待患者，管床护士备好备用床、病员服，体温表、血压计、护理记录单，根据

47、病情需要，酌情准备吸氧、吸痰设备、心电监护仪等3*3办公护士站立微笑热情接待患者，收下我院门诊病历（相关检查单）、住院通知单、患者知情同意签名表，核对腕带信息（参考江苏省医院护理工作评价标准200812）3*4收取优质护理服务费的护理单元，须签署知情同意书（参考卫生部“医院实施优质护理服务工作标准（试行）201012”）3*5办公护士与患者家属核对基本信息维护单，正确录入。患者姓名有误时，办公护士填写更改姓名申请单交予家属，督促其尽快办理更改手续2*6建立患者床位卡7管床护士主动自我介绍（参考江苏省医院护理工作评价标准200812）3*8管床护士帮助患者测量体重59管床护士护送患者至床边，妥善

48、安置患者于舒适卧位，协助摆放物品（参考江苏省医院护理工作评价标准200812）2*10通知管床/值班医师接诊（参考江苏省医院护理工作评价标准200812）3*11为患者冲好开水（参考江苏省医院护理工作评价标准200812）2*患者处置1在床边给患者测量体温、脉搏、血压、呼吸62建立患者信息标识2.1协助患者佩戴腕带52.2及时填写、摆放床头牌52.3根据医嘱及时摆放等级护理、自理能力等级、饮食、防跌倒（坠床）、预防压疮、体位、药物过敏卡等标识6*3入院评估3.1一般情况、生理、心理、社会状况23.2护士了解患者主诉、症状，评估患者的自理能力、心理状态等，病情保密患者执行保护性医疗24做好入院介

49、绍4.1介绍病区环境，包括呼叫系统的使用方法（床头和卫生间）、卫生间、配餐间等（参考江苏省医院护理工作评价标准200812）6*4.2完整详尽的介绍病区规章制度（探陪、作息、饮食、安全等），指导患者及家属自行阅读相关材料（参考江苏省医院护理工作评价标准200812）3*4.3告知患者及家属管床医生、护士长姓名，摆好管床护士标牌（参考江苏省医院护理工作评价标准200812）3*5执行医嘱5.1准确执行医嘱，做好检查用药指导45.2通知营养科订餐，为患者安排当天饮食（参考江苏省医院护理工作评价标准200812）3*5.3患者“三短六洁”符合要求5*健康教育1患者及家属了解入院后有关注意事项42鼓励

50、患者表达自己的心理需求，做好心理护理33健康教育相关内容记录及时4护理记录1护士了解患者病情：询问病史、评估患者32本班内完成护理记录43记录内容与患者实际情况相符42011年3月制定2、急诊患者入院护理流程与质量督查表编号：患者护理基础护理住院转床（ 1.1.2）组稿者： 陶彤 审核者： 田金萍 批准者：院护理质量管理委员会 执行时间：2011.5.1项 目督 查 标 准分值接待患者1办公护士接到入院通知，立即通知管床/值班医生、管床护士准备接诊32管床护士备好暂空床、病员服、体温表、护理记录单、吸氧装置、吸痰设备、心电监护仪等，检查性能，确保处于功能状态4*3管床护士迅速将患者安全转接到备

51、用床，注意保暖及保护隐私4*4管床护士评估患者病情及生命体征45. 协助患者佩戴腕带4*6. 办公护士收下我院门诊病历（相关检查单）、住院通知单、病员知情同意签名表，收取优质护理服务费的护理单元，须签署知情同意书4*7办公护士同时将患者带入的院内药品，交于治疗护士，核对药品准确性和有效性28急诊抢救室、急诊观察室收住入院的患者记录“急诊患者入院交接记录单”，类、类患者安排医生、护士、绿色通道人员护送，类、类患者安排绿色通道人员护送（参考江苏省医院护理工作评价标准2008.12）3*9办公护士与患者家属核对基本信息维护单，正确录入。患者姓名有误时，办公护士填写更改姓名申请单交予家属，督促其尽快办理更改手续3患者处置1通知管床医生或值班医生22做好早期救治2.1保持呼吸道通畅，吸氧、吸痰42.2建立静脉通道，采血、输液，确保无外渗42.3及时准确执行医嘱，口头医嘱护士复述一遍，抢救结束后，督促医生立即补记医嘱43严格三查七对，遵医嘱准确及时执行各项治疗44烦躁患者拉上床栏，做好