CKD的一体化治疗

1、CKD的一体化治疗,四川大学华西医院肾内科 秦伟,慢性肾脏病（CKD）定义,肾损害3个月，伴/不伴GFR降低。 肾损害是指肾结构或功能异常, 表现为下列之一： 病理异常, 或 有肾损害指标(包括血、尿成分异常或影像学 检查异常) GFR60ml/min/1.73m2 3个月, 伴或不伴肾损 害指标。,Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI-2001,CKD的分级,CKD的流行病学,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题， CKD早期患病率是肾衰竭患

2、病率的100倍， 在美国累及11%成年人。,中国CKD的流行病学,1.中华肾脏病杂志2006年2月第22卷第2期 2. 2007年上海市秋季论坛-上海瑞金医院大会专题报告 3.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期,4.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期 5. 2007年中华肾脏病学术年会的壁报交流 6.中华肾脏病杂志2008年9月第24卷第9期,病理类型,由多种病理类型引起 系膜增生性肾炎（IgAN和非IgAN） 系膜毛细血管性肾炎 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 其他肾脏疾病 晚期均转化为硬化性肾小球肾炎，,CKD分级治疗方案,治疗原则,防止或延缓肾功能进行性减退 生活方式改变

3、 消除肾功能恶化的危险因素 不以消除蛋白尿和血尿为目标； 根据情况使用激素和细胞毒药物,（1）高血压 （2）蛋白尿 （3）肾脏局部RAS激活（4）高血糖 （5）高蛋白饮食 （6）高钠饮食 （7）高脂血症 （8）吸烟,（9） 高同型半胱氨酸血症 （10）高胰岛素血症 （11）高磷血症 （12）严重贫血 （13）醛固酮增多 （14）高凝状态 （15）低钾 （16）男性,促进 CKD 进展的危险因素,CKD的一体化治疗方案,饮 食 调 整,控 制 血 压,减 少 蛋 白 尿,纠 正 贫 血,治疗钙磷谢紊乱,其 他 治 疗,饮食调整,限制食物中蛋白和磷摄入量 出现CRF时，应低蛋白、低磷饮食 蛋白质摄

4、入量：0.50.8g/kgd 磷摄入量：600800mg/d 蛋白质应以优质蛋白（动物蛋白）为主 可辅以-酮酸制剂 水肿和高血压应限盐：3g/d,开同酮酸的独特药理作用,开同能够与尿素氮结合,促进体内合成氨基酸,纠正蛋白质代谢紊乱,CKD的一体化治疗方案,饮 食 调 整,控 制 血 压,减 少 蛋 白 尿,纠 正 贫 血,治疗钙磷谢紊乱,其 他 治 疗,Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49,CKD特点:肾功能减退伴随高血压,Bakris GL. Diabetes Res 1998; 39 (suppl):S 35-42.,

5、控制血压对肾病GFR的影响,JNC 7 慢性肾脏病或糖尿病： BP 130/80mmHg JAMA 2003；289（19） MDRD 慢性肾脏病 蛋白尿 1.0g/d， BP 130/80mmHg 蛋白尿 1.0g/d， BP 125/75mmH Ann Intern Med 1995;123:754,CKD(糖尿病/非糖尿病)降压首选ARB/ACEI,降压的靶目标,首选ARB/ACEI 选择起始降压剂量（如单一剂量ARB） 4-6周根据血压水平增加至最佳剂量 加利尿剂 血清肌酐1.8 mg/dl，噻嗪类利尿剂 血清肌酐1.8 mg/dl，襻利尿剂 加长效CCB 加阻滞剂/与阻滞剂,Mari

6、n R, et al. Kidney Int 2005; 99Suppl, S52-56,联合用药的顺序,开始ACEI治疗,1-2周后检查血Cr及电解质,血Cr无改变,血Cr30%,电解质正常,血Cr升高50%,继续治疗直到BP达目标值,3-4周后复查Cr、电解质,如稳定则可继续使用定期复查,继续治疗直到BP达目标值,3-4周后复查Cr、电解质,血Cr升高30%,减小剂量50%加用其他降压药物至BP达目标值,4周后复查Cr,稳定则 继续使用,Cr30%则停用ACEI,排除低灌注情况血容量不足或使用NSAID,卡托普利肾扫描或血管造影排除双侧肾A狭窄,停用ACEI,ACEI治疗的流程图,CKD的

7、一体化治疗方案,饮 食 调 整,控 制 血 压,减 少 蛋 白 尿,纠 正 贫 血,治疗钙磷谢紊乱,其 他 治 疗,蛋白尿促进肾损害的机理,P 0.001,110,110-119,120-129,130-139,140-159,160,当前蛋白尿 1g/d,当前蛋白尿 1g/d,蛋白尿越严重, 发生ESRD危险越高,收缩压（mmHg）,发生血清肌酸酐倍增或终末期肾病的相对风险,Jafar et al. Ann Intern Med. 2003; 139: 244-252,血压、蛋白尿与GFR下降的关系,ACEI/ARB类药物,可使用ACEI和/或ARB用于减少蛋白尿 往往需要加大剂量才会有较好

8、的降低蛋白尿和肾脏保护作用。,糖皮质激素和细胞毒药物,是否应使用糖皮质激素和细胞毒药物，应根据临床表现、病理类型综合分析后予以考虑 一般不推荐使用糖皮质激素和免疫抑制剂 有大量蛋白尿伴或不伴肾功能轻度损害者可考虑用糖皮质激素； 肾功能进行性减退者，不宜继续使用常规的口服糖皮质激素治疗； 根据肾穿刺活检病理结果 若为活动性病变为主（细胞增生，炎症细胞浸润等），伴大量蛋白尿可选用糖皮质激素及细胞毒药物 若已提示为慢性病变为主（肾小管萎缩，间质纤维化）则不考虑糖皮质激素等免疫抑制剂治疗。,CKD的一体化治疗方案,饮 食 调 整,控 制 血 压,减 少 蛋 白 尿,纠 正 贫 血,治疗钙磷谢紊乱,其

9、他 治 疗,Kazmi, Am J Kid Dis, 2001, 38:803-812,CKD早期即有贫血,Regidor, JASN 2006, 17:1181-91, 50.058 patients,Hb和死亡率之间的“U” 型关系,肾性贫血的治疗流程,CKD贫血的靶目标值,EPO的应用,铁剂的应用,口服补铁 多糖铁复合物、血红素铁、硫酸亚铁 口服补铁通常难以维持患者的铁需求 静脉补铁 TSAT20%和/或血清铁蛋白100 ng/ml： 静脉补铁100125 mg/周，连续810周 TSAT20%，血清铁蛋白水平100 ng/ml： 则每周一次静脉补铁25125 mg,CKD的一体化治疗方

10、案,饮 食 调 整,控 制 血 压,减 少 蛋 白 尿,纠 正 贫 血,治疗钙磷谢紊乱,其 他 治 疗,CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢,从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化,K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002,血PTH水平的目标,CKDstage GFR 目标 iPTH(pg/ml),3 30-59ml/min 35-70 4 15-29ml/min 70-110 5 15 or 透析 150-300,治疗目标,CKD 3、4期的病人 血磷应维持在2.7mg/dl，

11、不要4.6mg/dl 血清钙水平维持在正常水平 CKD5期 血透或腹透病人血磷应维持在3.5-5.5 mg/dl 血清钙维持在正常偏低范围 8.4-9.5mg/dl (2.1-2.37mmol/l ) 血清钙磷乘积应维持在55mg2/dl2以下,限制磷的摄入,CKD 3、4期病人如果血磷4.6 mg/dl;CKD5期病人血磷 5.5 mg/l,磷摄入应限制在800-1000mg/天,磷结合剂,含钙结合剂：碳酸钙、醋酸钙 含铝结合剂：氢氧化铝 新型结合剂：Sevelamer Lanthanum Carbonate,CKD患者中磷结合剂的应用,CKD 3-4期病人 如果经过饮食磷限制。血磷、PTH

12、没有控制在目标范围应使用磷结合剂 含钙的磷结合剂对降低血磷是有效的，可以作为首选磷结合剂 CKD5期病人 含钙的磷结合剂和非钙、非铝、非镁的磷结合剂两者都有效，两者均可作为首选治疗。 对于透析病人，使用以上两者之一，血磷仍然大于5.5mg/dl者，可以联用以上两种磷结合剂.,CKD患者中磷结合剂的应用,含钙的磷结合剂提供的钙不应超过1500mg/d 以下情况不应使用含钙的磷结合剂 血清钙10.2mg/dl (连续2次检测） PTH7mg/dl（2.26mmol/l)可短期应用含铝磷结合剂（4周)应该增加透析的频度,CKD病人维生素D治疗,当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟V

13、D3水平低于30ng/ml时 必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用、钙磷乘积55mg2/dl2,CKD病人维生素D治疗,CKD各期轻度甲旁亢：小剂量持续治疗 每天睡前1次，每次0.25ug CKD5期重度甲旁亢：大剂量间歇治疗 iPTH300500pg/ml，每次1.02.0ug iPTH5001000pg/ml，每次2.04.0ug iPTH1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服（中）,CKD病人维生素D治疗,如果应用活性VD治疗后发生如下情况： iPTH值低至各期目标值以下 血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl 需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗,CKD的一体化治疗方案,饮 食 调 整,控 制 血 压,减 少 蛋 白 尿,纠 正 贫 血,治疗钙磷谢紊乱,其