外周神经阻滞的个人体会

1、外周神经阻滞的个人体会,内江市第一人民医院-蒋飞,神经阻滞的发展历程,传统方法：盲穿 神经刺激器定位下神经阻滞 超声引导下神经阻滞 未来方向：神经内注射？,外周神经阻滞基础,区域麻醉解剖学 局部麻醉药：临床药理学和合理用药 周围神经阻滞所需器械 神经刺激仪与周围神经定位 外周神经阻滞适应症 抗凝治疗患者的区域阻滞,区域麻醉解剖学,1.肌间沟神经阻滞为什么尺侧阻滞不全发生率高？ 2.高位肌间沟和低位神经阻滞的适应症？ 3.肌间沟阻滞时，为什么行肱骨骨折手术时上臂内侧效果不全？ 4.腋路阻滞为什么桡侧阻滞不全？ 5.腋路阻滞时穿透法比神经刺激仪引导的阻滞效果更好？ 6.髂筋膜间隙阻滞的个人疑问 7

2、.髂腹股沟、髂腹下神经神经阻滞的应用 8.神经刺激仪引导行神经阻滞时，要达到预期的阻滞效果，我们期待怎样的肢体运动？,1.肌间沟神经阻滞为什么尺侧阻滞不全生率高？,高位肌间沟和低位肌间沟（锁骨上臂丛神经阻滞）神经阻滞的适应症？,高位肌间沟适用：阻滞范围包括肩部，上臂和肘部。肩峰表面及内侧区域的皮肤有锁骨上神经支配，此神经是颈丛的分支。肌间沟臂丛阻滞往往也可以阻滞锁骨上神经。这是因为局麻药会不可避免的从斜角肌间隙扩散到椎前筋膜，从而阻滞颈丛的分支。这种常规肌间沟阻滞并不推荐用于手部手术，因为不能阻滞下干，并且不能阻滞C8和T1神经根。 低位肌间沟适用：低位肌间沟更接近于锁骨上神经，低位肌间沟阻滞

3、时药物更容易向下扩散而导致锁骨上神经阻滞。所以适用于手部及前臂及肘部的手术。,肌间沟阻滞时，为什么止血带反应重？肌间沟阻滞时，为什么行肱骨骨折手术时上臂内侧效果不全？,肋间臂神经 臂内侧皮神经,肋间臂神经,肋间臂神经（intercostobrachial nerve,ICBN）由第2肋间神经外侧皮支的后支，与第1、3肋间神经的外侧皮支（有时还包括臂内侧皮神经，在腋静脉3段外侧呈Y形与肋间臂主干汇合）组成。 此神经于前、侧胸壁交界处，即胸长神经前2-3cm处穿出肋间肌和前锯肌，向外侧行走于腋静脉下方的脂肪组织中，横过腋窝，于背阔肌前方穿过固有筋膜进入上臂内侧（亦有直接进入背阔肌前缘肌质），分布至

4、上臂内侧及背侧皮肤，下可达尺骨鹰嘴附近，该神经在腋窝行径中常有淋巴结与之伴行。此神经损伤或离断，可致上臂内侧感觉障碍，如麻木、疼痛、烧灼感或痛温觉迟钝。,腋路阻滞时为什么桡侧阻滞（前臂外侧皮肤）可能不全？腋路阻滞时穿透法为什么比神经刺激仪引导的阻滞效果更好？,髂筋膜间隙阻滞（三合一神经阻滞）,髂腹股沟、髂腹下神经神经阻滞的应用,神经刺激仪引导行神经阻滞时，要达到预期的阻滞效果，我们期待怎样的肢体运动？,肌间沟神经阻滞,正中神经 尺神经 桡神经,局部麻醉药：临床药理学和合理用药,周围神经阻滞所需器械,1.监护仪 2.麻醉机 3.抢救车（中长链脂肪乳） 4.神经阻滞穿刺套件 5.神经刺激仪 6.超

5、声设备 7.消毒技术 8.注射压力检测,外周神经阻滞适应症,抗凝治疗患者的区域阻滞,使用阿司匹林/NSAIDs患者的处理原则,椎管内血肿的发病率没有明显增加 使用阿司匹林或NSAIDs类药物不影响椎管内麻醉穿刺、置管等操作的时间，也不影响拔出硬膜外导管的时间，术后也无需特殊监测。 Data from Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference

6、on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation).,使用华法林患者的处理原则,近期停用华法林患者实施椎管内麻醉需及其谨慎。 必须在停用华法林4天5天后，且凝血功能检查国际标准化比率（PT/INR）正常时方可实施椎管内麻醉。 同时使用其他抗凝剂（NSAIDs、肝素、低分子量肝素）不影响国际标准化比率却增加出血的风险。 如果已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林： 1.拔出硬膜外导管前每天监测国际标准化比率（PT/INR） 2.在INR1.5时方可拔出椎管内导管 3.在导管留置期间和拔除导管后至少24h内必须监测感觉、运动功能,使用普通肝素患者的处理原

7、则,如果皮下使用肝素每天两次、总剂量不超过10000U，则不是实施椎管内麻醉的绝对禁忌证。 大剂量、频繁使用肝素者将增加出血风险，不推荐实施椎管内麻醉。 在使用肝素前实施椎管内麻醉可能发生血肿的风险降低。 如果患者使用肝素时间超过4天，应当检查血小板计数，以防肝素引起的血小板减少症。 患者不能合并有凝血抗凝功能障碍。 推荐严密监测患者神经功能。 静脉使用肝素需停药4h6h方能实施椎管内麻醉，实施麻醉操作前必须确认aPTT功能正常,使用低分子量肝素患者的处理原则,术前使用低分子量肝素原则： 术前使用预防剂量低分子量肝素的患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少 10h12h后实施。 术前使用大剂量低分子量肝素患者，椎管内穿刺必须在末次使用低分子量肝素至少24h后实施。 推荐监测抗凝血因子Xa水平以观察治疗效果，但这不能预测评估椎管内出血的风险。 与低分子量肝素同时使用抗血小板制剂或口服抗凝剂增加椎管内血肿的风险。,术后使用低分子量肝素的原则: 单次预防性使用时术后首次使用应该在术后6h8h，首次使用24h之内不能使用第二次，椎管内导管必须在末次使用低分子量肝素至少10h12h后拔除，且拔除导管后至少2h内不许使用。 每日两次中等剂量或治疗剂量的低分子量肝素可以增加椎管内血肿的发病率 ，术后24h后方可首次使用低分子量肝素，椎管内导管拔除后2h内也不许使