心肌梗死患者的护理查房

1、心肌梗死患者的护理查房,ICU 汪海涛 2017.12.12,总纲,概述 病因 发病机制 临床表现 治疗要点,入院情况 病情演变 检查化验 患者现状,护理问题 预期目标 护理措施 评价 总结,心肌梗死,心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断， 使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。,病因,冠状动脉粥样硬化基础上的血栓形成、斑块破溃、出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧支循环又未能充分建立。,心梗Killip分级,急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭

2、一级：无明显的心力衰竭 二级：有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野 三级：急性肺水肿 四级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化,诱因,1 工作过累、重体力劳动等。 2 精神紧张、情绪激动时。 3 饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质 4 便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞 5 寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。,临床表现,先兆/前驱症状： 约1/3病人突然发病，吴先兆症状。2/3病人发病前数日至数周可有胸部不适、活动时气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中已初发型心绞痛或原有心绞痛恶化最为严重,主要表现,1. 疼痛 是最先出现的症状，特通部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油片

3、多不能缓解，患者有濒死之感 2. 全身症状 主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。体温一般在38上下，很少有人超过39，持续一周左右。 3. 心律失常 见于75%-95%的病人 4. 低血压和休克 血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg ,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。 5. 心力衰竭 主要是急性左心衰竭,心电图改变,ST段抬高性心梗： 一，ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现； 二，宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上

4、出现； 三，T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 非ST段抬高心梗有两种，一，无病理性Q波，有普遍性ST段压低。无病理性Q波，也无ST变化，仅T波倒置,治疗原则,保护和维持心脏功能 防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围 处理严重心律失常，心衰及各种并发症,治疗方法,一般治疗 解除疼痛 抗凝 溶栓和介入治疗,病史汇报,病 史 简 介,主诉：神志模糊1天。 病史介绍：患者毕某，女性，66岁，近1月来精神差，睡眠时间明显增加，有少许咳嗽，痰不多，于2017.11.20日早晨家属发现患者出现神志模糊，呼之不应，送入我院，测血氧饱和度56%，在急诊予气管插管、呼吸机辅助呼吸，于12:20入急诊内

5、科。因病情加重，于2017.11.21 10:40转入ICU，来时患者呈镇静状态，经口气管插管在位，立即接呼吸机辅助呼吸，予心电监护，带入胃管一根，右侧股静脉置管一根，双上肢予保护性约束。,入院体格检查： T 35.，P95次/分，R25次/分, BP 181/102mmHg。 神志模糊，气管插管，平车推入病房，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹或出血点，全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇紫绀，口角无歪斜，伸舌不合作。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，心前区无异常隆起，两肺呼吸音低，双肺可闻及明显湿啰

6、音。心率95次/分，律尚齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢肌张力正常，肌力检查不合作，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。,病 史 简 介,辅助检查： 1.急诊血标本： 肌钙蛋白：3781.1pg/mL 生化：BS 35.3mmol/L， CK-MB 64U/L， CK 176U/L， LDH 345U/L， K+ 4.74mmol/L 2.急诊心电图：短P-R间期，左束支传导阻滞，ST段改变，T波变化 3.血气分析：PH 7.301 PCO2 43.3mmHg PO2 39.9mmHg BE -5.34mmol/L 4.胸部CT：两肺炎症，两侧胸腔

7、积液 头颅CT：未见出血及新发梗死,病 史 简 介,入院诊断： 1、肺炎 2、1型呼吸衰竭 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死？心功能不全 4、2型糖尿病 5、原发性高血压3级（很高危险组）,入ICU诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 非ST段抬高性心肌梗死 KILLIP II-III级 2、肺炎 3、1型呼吸衰竭 4、2型糖尿病 5、原发性高血压3级（很高危险组）,治 疗 经 过,多参数监护仪监测生命体征， 经口气管插管接呼吸机辅助呼吸,予吗啡止痛、抗感染、抗凝、止咳化痰、 营养心肌、降血糖、补液等对症支持治疗,动态监测CVP、动脉血气分析、心肌 酶谱、肌钙蛋白，维持内环境稳定,治

8、 疗 措 施,治疗经过,于11.28日晨试脱呼吸机患者血氧饱和度下降，患者感胸闷呼吸困难，继续予呼吸机辅助通气，于16:33在局麻下行经皮气管切开术。 于11.29日晨停止镇静药物的使用，患者神志转清醒 12.10肌钙蛋白为59.1，心肌酶谱五项正常,2017.12.5.全胸片示： 双肺高密度影，胸腔 积液，建议进一步 检查。,影像学检查：,治 疗 经 过,患者现状,精神 较差,呼衰得到控制,患者目前状况,脱机 困难,心肌梗死范围没有扩大,护理诊断？护理措施？,？,护理,护理诊断,气体交换 受损,潜在 并发症,疼痛,有感染 的危险,皮肤受损 的危险,有出血 的危险,营养失调,活动 无耐力,焦虑

9、,血糖 不稳定,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者住院期间呼吸循环稳定,气道通畅,经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 气管切开 及时清除痰液,气体交换受损 与呼吸衰竭有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,病人主诉疼痛程度减轻、消失,嘱患者严格卧床休息 遵医嘱使用吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制 持续心电监护，观察患者心率变化 观察患者面色、呼吸，询问患者疼痛是否减轻 监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射 指导患者放松技术，如深呼吸，全身肌肉放松,疼痛 与心肌缺血缺氧有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入我科后未发生继发感染,有感染的危险 与呼吸机使用、深静脉置管、留置

10、尿管、长期卧床等有关,监测体温，白细胞的变化. 做好呼吸机的使用管理，预防呼吸机相关性肺炎的发生 严格无菌操作，做好各导管的护理. 按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效. 鼓励病人多翻身深呼吸,有效咳嗽咳痰,预防肺部感染. 加强基础护理，加强口腔和尿道口的护理.预防口腔及 泌尿系统感染,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,出血现象及时发现并及时处理,严格遵医嘱用药，按时按量 各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况， 注意有无牙龈及消化道出血情况,有出血的危险 与抗凝剂的使用有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者营养状况改善,能维持机

11、体需要量.,遵医嘱留置胃管 及早使用肠内营养 预防腹泻, 控制营养液滴入量和速度及温度. 定期评估患者的营养状况. 监测尿量、白蛋白及血红蛋白等值。,营养失调:低于机体需要量 与疾病应激高代谢状态，不能经口进食有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围,定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素 泵入的速度； 遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生； 严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； 遵医嘱使用抗生素，控制感染 使用肠内营养泵控制肠内营养的速度,血糖不稳定 与基础疾病糖尿病有关,护理诊断、措施、评

12、价,P:,I:,O:,患者皮肤未发生压疮,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤； 使用气垫床，按时翻身、拍背，保持床单位清洁 加强静脉营养，提高机体抵抗力； 出现腹泻时，及时告知医生，遵医嘱使用药物 及时清理大便，保持肛周干燥,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床及肠内营养导致的腹泻有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者主动运动较差,急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。 协助病人生活护理 病情稳定无并发症，逐步增加活动量,活动无耐力 与疼痛不适，氧的供需失调，失常，焦虑有关,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者入科后未发生心力衰竭,严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。 观察生命体征情况。 备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等,潜在并发症:心力衰竭,护理诊断、措施、评价,P:,I:,O:,患者情绪较为低落，精神较差,做好患者和家属的解释和安慰工作,稳定患者情绪. 加强与病人的沟通,耐心解答病人的问题. 在条件允许的情况下适当延长家属探视时间,给予亲 情支持.