动脉血气分析六步法ppt课件

1、.,1,动脉血气分析六步法（修改）,.,2,内 容,血气分析的相关基础理论 血气、电介质与酸碱平衡三者的关系 机体调节 酸碱平衡紊乱分型 分析“血气分析” 步骤,.,3,第一部分,血气分析的相关基础理论,.,4,一、定义： 血气分析是指用血气分析仪对动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（PaCO2）作测定。 由于机体的酸碱平衡与血气、血中酸碱成份和电解质有不可分割的关系，因此，临床血气分析包括对动脉血血气、酸碱成份和静脉血电解质三者的同步检测和综合分析。,.,5,二、常用指标 血气分析包括以下三方面内容，即： 血气分析PaO2、PaCO2； 酸碱成份HCO3-、PH（H+）； 电解质成份K+

2、、Na+、Cl-。,.,6,1、动脉血氧分压（PaO2） 定义：指溶解于动脉血中的氧所产生的压力。 意义：它反映肺通气(摄氧)和换气功能。 正常值：80100mmHg（海平面） 低氧血症：PaO279mmHg （PaO2与年龄负相关。60+岁老人PaO2=100-0.4年龄）,.,7,2、动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 定义：指溶解在动脉血中的CO2所产生的压力。 意义：CO2在体内主要由肺代谢，它反映机体对酸碱调节的呼吸因素，是反映肺通气功能的唯一实用指标。 正常值：3545mmHg（40mmHg、海平面） 异常： PaCO246mmHg为呼酸；PaCO23mmHg为呼碱。,.,8,3、实

3、际碳酸氢根（HCO3-） 定义：是血浆中测定的HCO3- 量。 意义：它反映机体酸碱调节的代谢因素，主要由肾调节。 正常值：2127mmol/L，均值：24mmol/L。 异常：HCO3-27mol/L为代碱；21mol/L为代酸。,.,9,4、动脉血pH 定义：是动脉血中H+浓度的负对数值。 正常值：（7.357.45） 异常：7.45为失代偿碱中毒 （呼碱或代碱）； 7.35为失代偿酸中毒 （呼酸或代酸）。,.,10,Henderson-Hassalbach (H-H)公式 在调节pH的众多因素中，pH和PCO2及HCO3-关系最密切，其表达式即H-H公式： pH=PK+LogHCO3-H

4、2CO3 = PK+LogHCO3- /PaCO2 （H2CO3 = PaCO2 ；PK=6.1；=0.03） pHHCO3-/PaCO2,.,11,5.肺泡动脉氧压差,P(A-a)DO2=PAO2-PaO2 =PiO2-PaCO2*1.25-PaO2 =FiO2*(大气压760-水蒸气压47）-PaCO2*1.25-PaO2 = FiO2*713- PaCO2*1.25-PaO2 参考值：吸空气：15-20mmHg 吸纯氧： 25-75 儿童 ：5 正常青年人：8 60-80岁：24 ，一般不超过30,.,12,参考意义： 较PaO2更好地反映肺部氧摄取状况。P(A-a)DO2增大伴PaO2

5、境地，提示肺部病变所致氧和障碍。 多见于： 右向左分流或肺血管病变。 弥漫性间质性肺疾病。 通气/血流比例失调。,.,13,表3：反映酸碱平衡的常用指标,.,14,第二部分,血气、电介质与酸碱平衡三者的关系,.,15,（一）电中性原理 定义：血气、电介质、酸碱成分三者相互影响，相互依赖，受电中性原理（即细胞外阴阳离子总量必须相等；各种酸碱成分比值必须适当）支配，使机体血液pH维持在7.357.45这一狭窄范围，它是血气分析的基本原理。 意义：电中性表示平衡、代偿，它是生命的重要特征。,.,16,图A：正常细胞外液阴阳离子示意图,151mEq/L 151 mEq/L,UA-,UC+（11）,HC

6、O3,Cl- (103),Na+ (140),.,17,（二）离子交换它主要在细胞内外和肾小管内外进行，参与对血pH的调节，受电中性原理支配。 1、H+、N+、K+三者相互交换 代酸时如图A. 代碱时如图B. 低血K+性碱中毒如图C.,.,18,图A、代酸细胞外液H+（pH）（原发）,1H+ 3K+ 2Na+ 继发离子交换结果：血H+pH伴血K+,.,19,图B、代碱细胞外液HCO3-(pH)（原发）,1H+ 2Na+ 3K+ 继发离子交换结果：血K+、血H+pH,.,20,3K+ 1H+ H+ 2 Na+ K+ 继发离子交换使血K+而H+即pH碱中毒,图C、原发性低钾血症低钾性碱中毒,.,2

7、1,2. Cl- 和HCO3-交换 二者是细胞外液主要的阴离子，是负相关，当HCO3-或时，通过“氯离子转移”机制，必然导致Cl-等量或，使两者之和维持在130mmol/L。,.,22,阴离子间隙（AG）,定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：1014mmol,.,23,意义： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高

8、AG酸中毒。 2）AG：见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。 3）AG：见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。,.,24,低蛋白血症： 大多数血浆蛋白的等电点在5.0左右，在血浆的pH（ 7.35-7.45 ）条件下以离子形式存在，所以带负电，当低蛋白血症时，带负电的血浆蛋白减少，UA降低，又AG=UAUC，在UC无明显变化的情况下，AG降低。 白蛋白浓度每降低10g/L,阴离子间隙降低2.5mmol/L。,.,25,例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L ，白蛋

9、白浓度下降了20g/L 。 分析 ： 单从血气看，是“完全正常” 。 AG=140-（24+90）=26mmol。 白蛋白致阴离子间隙总共降低5mmol/L。 故矫正的AG=26+5=31mmol/L。 14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。,.,26,小结 酸碱失衡与电解质紊乱常互为因果； 高Cl-、高K+血症可致代酸； 低Cl-、低K+可致代碱； 酸中毒血K+; 碱中毒血K+.,.,27,第三部分,机体调节,.,28,机体调节,1、血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强（含量最多；开放性 缓冲系统 ）。两者的比值决定着pH值。正常 为20/1，此时 pH值为

10、7.4。其次红细胞内的Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。 2、肺呼吸： PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。,.,29,3、肾脏排泄和重吸收： H+分泌和重吸收： CO2+H2O(在CA作用下)H2CO3H+HCO3- 近端小管和远端集合小管 泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。 肾小管腔内缓冲盐的酸化： HPO42-+H+H2PO4- 氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42-成H2PO4- 。 NH4+的分泌： 谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶的作用下)NH3+HCO3- NH3+H+NH4

11、+ 通过Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。集合管则通过氢泵泌氢与管腔中的NH3结合成为NH4+。,.,30,.,31,4、细胞内外离子交换： 细胞内外的H+-K+、H+-Na+、Na+-K+、Cl-HCO3-，多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。,.,32,调节方式和时相 1缓冲系统立即反应，30分钟基本结束； 2肺调节几分钟 72h ，24h达高峰； 3细胞内外离子交换几小时 36h； 4肾调节最强，6h 12周，34天达峰。,.,33,第四部分,酸碱平衡紊乱分型,.,34,HCO3- PH = H2CO3,肺,肾,呼吸因素,代谢因素,.,35,酸碱

12、平衡紊乱主要分为以下五型：,代谢性酸中毒根据AG值又可分为 AG增高型和AG正常型。 呼吸性酸中毒按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。 代谢性碱中毒根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。 呼吸性碱中毒 按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。 混合型酸碱平衡紊乱,.,36,混合型酸碱平衡紊乱,双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。 此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。 酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。 酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。 三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+

13、代碱。 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。,.,37,图A：正常细胞外液阴阳离子示意图,151mEq/L 151 mEq/L,UA-,UC+（11）,HCO3,Cl- (103),Na+ (140),.,38,酸碱来源,可经肺排出的挥发酸碳酸；是体内产生最多的酸性物质。H2CO3HCO3-+H+ 肾排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。 碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。,.,39,第五部分,血气分析分析步骤,.,40,动脉血气分析六步法,判断酸碱平衡紊乱的基本原则 1、以pH判断酸中毒或碱中毒； 2、以原发因素判断是呼吸性还是代

14、谢性失衡； 3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。,.,41,第一步根据 Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- 如果 pH 和 H+数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。,.,42,.,43,第二步是否存在碱血症或酸血症？ pH 7.45 碱血症 通常这就是原发异常。 记住：即使pH值在正常范围（7.357.45 ），也可能存在酸中毒或碱中毒。 你需要核对PaCO2，HCO3- ，和阴离子间隙。,.,44,第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍

15、时，pH值和PaCO2改变方向相反； 在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同。,.,45,pH值改变的方向与PaCO2 改变的方向及HCO3-、BE的关系,.,46, 第四步 针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35 - 7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。,.,47,.,48,单纯型酸碱失衡预计代偿公式及其应用（“”示实测值与正常值之差）1单纯型酸碱失衡预计代偿公式原发失衡 原发改变 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限代酸 HCO3- PCO2 PCO2=1.5HCO3-+82 10mmHg 代碱

16、 HCO3- PCO2 PCO2=40+0.9HCO3-5 55mmHg 急呼酸 PCO2 HCO3- HCO3-=24+0.07PC O21.5 30mmHg 慢呼酸 PCO2 HCO3- HCO3-=24+0.35PCO25.58 45mmHg急呼碱 PCO2 HCO3- HCO3-=24+0.2PCO22.5 18mmol/L 慢呼碱 PCO2 HCO3- HCO3-=24+0.PCO22.5 12mmol/L,.,49,第五步 计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒） AG =Na+-Cl-HCO3- 正常的阴离子间隙约为122 mmol/L 对于低白蛋白血症患者, 阴离子间隙正常值低于

17、 12mmol/L 低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降10g/L，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mmol/L,.,50,第六步 如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-的关系 计算阴离子间隙改变（AG）与潜在HCO3-的值： AG=AG-12 潜在 HCO3- = AG +实测HCO3-=NA+-Cl12 即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒, 潜在 HCO3- 的值应当介于22和26之间。 如果这一比值在正常值以外, 则存在其他代谢紊乱。 如果潜在HCO3- 26，则并存代谢性碱中毒。 记住患者阴离子间隙的预期“正常值”

18、非常重要，且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正。（见第五步）,.,51,.,52,表2：部分混合性和复杂性酸碱失衡特征,.,53,酸碱失衡举例分析,.,54,举例一： pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L 判断方法 PaCO2 30 mmHg 40mmHg,pH 7.29 7.40，同向改变提示：代酸。 按代酸预计代偿公式计算：预计PaCO2在27-31mmHg；而实测PaCO2 30mmHg 落在此代偿范围内，结论为代酸； AG=140-（14+108）=18mmo

19、l/L，提示高AG代酸， AG=18-12=6mmol/L， 潜在 HCO3- =6+14=2022mmol/L 结论：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）,.,55,混合性代酸临床注意点,此型混合性失衡临床上常见于以下两种情况：1、糖尿病酮症酸中毒病人并腹泻：糖尿病酮症酸中毒可引起高AG代酸，而腹泻可引起高Cl-代酸；2、肾功能不全时：肾小管功能不全时可引起高Cl-性代酸，而肾小球损伤时引起高AG代酸。此类病人一旦合并腹泻，酸中毒可更为明显。,.,56,举例二： pH 7.32、PaCO2 21.7mmHg、HCO3- 11.2 mmol/L、SB 14.1mmol/L、BE -12.

20、8；-15.2 K+ 3.98mmol/L Na+ 140.9mmol/L Cl- 100.9mmol/L 判断方法 PaCO2 21.7mmHg 40mmHg, pH 7.32 7.40，同向改变。提示代酸。按代酸预计代偿公式计算：预计HCO3- 在22.8-26.8mmol/L，提示代酸并呼碱 AG =140.9-100.9-11.2=28.8mmol/L 14mmol/L ，提示高AG代酸并呼碱。 AG =AG-12=28.8-12=16.8 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG = 11.2+16.8=28mmol/L， 28mmol/L 26mmol/L，提示代碱。 结论：呼碱+高AG代酸+代碱,.,57,举例三： pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L 判断方法 Pa