不良事件分析讨论

1、重庆市九龙坂区第二人民医院，护理不良事件分析，讨论会2015-9-16，典型不良事件包括跌倒/跌落事件管道事故患者及家属诉说危险事件，跌倒/跌落事件(9例)，一例患儿，男，3岁7月，15:00，在床上玩耍时下床，下床额部出现了3cm*3cm大小的血肿。 马上向医生报告，让外科压电石英商谈。 例2患者馀*，由于夜间睡眠不好，2015年2月2.8上午4:00左右，从椅子上跌倒。 处理情况：患者自诉头晕，预测血压199/103mmHg，口服降压药后血压下降130/77mmHg例3名患者，杨*于2015年2月1.2由11:10分钟家属(1.2岁小盆友)带厕所处理情况：医生、护士、家属支持，患者诉头晕，

2、测血压156/103mmHg，卧床休息，仔细观察病情变化。 例4患者起床大便时，家属不慎摔倒，患者家属立即叫医生、护士，随后立即到达病房，带他上床。 医生立刻看到了病人的跌倒情况。 摔倒事件，例5患者于2015年6月4日在19:30上厕所时不慎跌倒。 处理情况：值班医生和护士听到声音立即看到患者，看到患者坐在厕所前，问患者没有特别的不舒服感，左侧膝盖骨外侧可见约4x5cm的皮肤伤痕，立即给予碘伏消毒处理，指示患者卧床不起。 例6患者年龄： 7.3岁临床诊断：昏迷原因正在调查中，患者于2015年4月9日2.2 :上0.0厕所时不慎跌倒。 处理情况：值班护士听到声音后立即看病人，看到病人额头有约1

3、x2cm的伤口，立即通知医生，生命体征平稳，消毒处理，病人未诉说其他不适。 摔倒事件，例7患者，5.7岁，女，腹痛检查患者在微波炉里用餐时，出现突然地头晕晕倒，听到声响立即报告医生。 处置情况：医生检查后，将患者带到病房。 体检：患者头部可见22cm包块，血压116/67mmHg，心率101次/分，血糖13.5mmol/L .遵医嘱吸氧，仔细观察。 例8患者，7.4岁，脑动脉供血不足，2015年7月*日上午零时4.5分患者起床，洗碗碟未摔倒，医生和护士听到声音及时赶到发生处支撑患者，测量血压134/80mmHg脉搏113次/分，患者诉说右侧臀部皮肉之苦，无不适。 患者家属随2.4时间，跌倒评分

4、再次为6.5点.跌倒事件，例9患者，6.6岁，右肾结石，上午9点3.0分左右家属在带厕所时不慎跌倒，左前额出现约2*2cm血肿，班护士发现后立即与家属合作将患者带到病房血压127 /分测量分钟，并向班级医生主管医生汇报的班级医生应及时观察患者，然后严格观察血肿的消散情况和患者的主观症状，指导家属暂时卧床休息，下床时必须帮助患者保持视线不离开，该主管医生观察患者后， 发放CT检查患者，但患者家属拒绝，坚持何医生处理，继续观察中，14:30责任护士朱世英观察患者后，血肿患者无头疼和恶心呕吐症状，责任护士加强巡回和宣传，防止跌倒事件复发，用药差错事件(7例)、 例1 :患者王长珍按铃完成液体输血，主

5、管护士选用患者王进彩生理盐溶液100ML注射用摇镜头托拉唑6.0 mg液体带1.0床，加入摇镜头托拉唑6.0 mg液体(1.0床、1.1床均为胰腺炎，用泮托拉唑60Mg )，以前仅称病人听不懂，不答应，只看护士，护士以为回答了，加上14:55点，家人发现输液包的名字错了，就请护士查了一下。 护士立即停止给她输液，交换液体，监视生命正常，通知责任组长安抚患者和家属。 报告了主管医师，通知了护士长，报告了傅主任。仔细观察病人的情况，现在没有什么特别的情况。用药失误事件，例2: 2015-05-17日上午约1.0时，护士更换第三袋液体时，发现3.2床刘慧湘输的第二液盐酸氨氯地平是3.1床，并立即查看

6、3.2床输液治疗单，发现还有盐酸氨氯地平。 在不输给治疗室的3.1床的药液箱中发现了3.2床的盐酸氨西林，因为药物相同而重新安装了输液标签条，结果3.2床的监护者(小盆友的母亲)也输给了3.1床的药物，护士对此的说明和道歉，护士因为药物相同，这个护士平时工作细致，说明细致， 服务态度十分了解和接受的用药失误事件，例3:5月8日1.7时2.0分，护士把1.9床患者田忠芬口服羧甲基司坦误认为9床住院患者陈昌碧。 9床患者家属提出疑问，护士立即收回药物，再次检查确认该药物为1.9床患者田忠芬后，发给患者。 9床患者陈昌碧未服用此药，经说明，患者及家属表示理解。 例4:2015-0.5-1.5 153

7、36000护士给2.1病人刘*倒入液体后，再次检查，配制的液体应该是250ML的生理盐溶液，配制成250ML的5%葡萄糖氯化钠金属钍液，立刻取出，并正确配置加入。 患者也因为有糖尿病而在意，知道了责任护士道歉安慰我。 告知医生后复查血糖6.5MMOL/L，患者未见异常，无用药差错，例5 :患者，男，唐恩翔，6.0岁，2015年7月2.9 8点3.0分，在床边上班时发现夜班同志给患者泵，尼莫，一但两组液体均显示尼莫地平液体，其中一组为21:35，尼莫地平4MG，5张床，另一组为尼莫地平4MG，5张床，唐恩翔。 标签条是手写标签条。 其中一组泵的液体结束了，不知道是两组中的哪一组。 早上8点3.0

8、量血压120/80MG，患者无不适。 通知医生后，弃泵未断的液体，重新配药，继续观察病情变化，造成用药差错。 例6 :患者肖德清在7.16-7.22期间一直口服泼尼松龙片，每天1次，1次2片，7.23主管医生要求护士站在护士那里停止2天的物理治疗，所以开了泼尼松龙1.0片处方。 约10:45左右的护士领取病房药品回到科室，去交换忙不迭液体。 护士长按医嘱逐一查阅取出的药品，这其间有患者肖德清和家人来到护士站请假，作伪证，护士长让患者带走药品，看到所有口服药品均用纸箱包装，并将盐酸地菲尼安包装的小瓶装药品送到患者手中。 见到刘显时，发现她的头晕还没停，就打电话给药剂科。 我的药剂科老师通知我眩晕

9、已经停止了。 多张盐酸地菲尼安，护士长立即发现自各儿有误，立即查医生对肖德清的指示。 发现那种口服药还没有送来，马上给患者和家人打电话，告诉他回诊所取药。 为了消除患者和家人的担心，我把自各儿准备的晕车药忙不迭寄给她，又把泼尼松龙1.0片寄给患者，说自各儿和家人外出时可以服用，我还准备了晕车药。 病人和家属对此没有异议。用药失误事件，例7 :患者周忠礼，2015年7月1.3下午2.1时，中班护士漏出患者青霉素他唑巴坦组液体，白班写输液瓶的输液时间为2点，因而中班护士看不清楚，以为2点才输给患者，夜班结束后，为患者只有2点液体管道事件(4例)，例1 :患者在进行吸氧治疗时，用微波炉吃饭，不通知责

10、任护士，自行摘除鼻导管，不关闭氧流量表而离开病房。 班护士巡视病房，发现计量表未关闭，立即关闭计量表，并对回到病房的患者进行吸氧注意事项的宣传。例2 :患者，男，伍富俊，6.6岁，2015年7月1.1 1.6时0.0分，呼吸机管道折扣，血氧饱和度降至89%，护士及时进行管道检查，发现管道折扣，及时调整管道位置，血氧饱和度约1分钟，上升至99%，报告患者无不适，报告医生，观察病情例3 :患者，男性，脑梗塞，胃管滑脱，管路事件(4例)，例4 :患者方辅政，男性7.4岁，因“咳嗽，咳痰3月腹痛，发热2小时”因支气管肿瘤入我院，7月7日上午5:12分，2床方辅政家属按铃，护士及时赶到病房，家属诉说不安

11、，自护士及时到病房，胃管完整，鼻粘膜完整，及时通知医生，遵医重新放置胃管，胃管术中术后无特殊不适感，提醒家属注意护理，强调患者家属放置胃管的目的和重要性，避免类似事件的发生，患者家属、患者和家属的抱怨(2例)、 例1: 2015年6月2.8中午13 59床位的患者家属刚刚到达病房，去护士站找护士交换液，但因值班护士王*内的急事厕所不能及时处理，患者家属在护士站呼吁高声地，但正好上班的护士李* 在楼梯间听到家属的号召，应对家属后立即去治疗室给患者配制液体(本组液体为GNS500ml、10%氯化钾元素1g和维生素C1g )，随后跑在床旁为患者准备换药时，家属发现护士液体未配制药物护士肯定

12、地表示液体中有药物，家属怀疑，表示密封药物，于是通知值班医生，在得到患者家属同意的情况下，取下该组的液体，为患者重新配置相同的液体并注射，立即通知科主任护士长，按方案报告医院值班把药保管在药剂科。 等待对有关机构的检查。 家人质疑的问题是，1 .传唤没有员工的应对，家人说涉及到3.0部分。 科室调查情况：值班护士王*进厕所时看到家属到达病房(家属同意)，家属去护士站找护士李*应答时间不超过5分钟，病房4.1床王绍芳家属可以证明。 2、家属看到护士撬开药瓶回到病房，家属看到刚到病房的护士就进入病房，没时间给护士开药。 科调查情况：护士视情况给紧急配药后，赶往忙不迭人病房。 我能赶上家人。 家人说

13、药瓶口看不到大头针洞。 课调查情况：目前的输液包瓶口是用特殊材料制成的，配合普通一次性物品的空针后，不会留下明显的肉眼大头针孔。 患者及家属投诉(2例)，例2015年5月3.1晚患者赵兴福死亡，为赵兴福准备的6月1日输血的药物(前日备次日输血的药物)归还药剂科， 贴有输液标签条的未开封的无菌生理盐溶液100ML仍留在科室(由于贴有输液标签条的无菌生理盐溶液不能返还，科室和没有贴输液标签条的其他未使用药品一起返还给了药剂科)，护士用笔划掉附着在该袋的无菌生理盐溶液上的输液标签条，显示无效。 2015年6月2日上午1.1时5.1分，主管医生给2.3床患者蒋家珍添加液体为：0.9%的生理盐溶液浓氯化纳金属钍4g，护士为患者准备液体时看到该袋无菌生理盐溶液上的输液标签条被废止，该袋生理盐溶液的另一面上贴了23个床患者的输液标签。 中班护士调制蒋家珍的药输后，在下午14:50左右患者家属发现周主任，提出该袋液体沾有标签条的嫌疑。 事件发生后，诊疗科主任、护士长立即联系患者家属进行说明，但家属不理解，不信任，不听任何说明。 的双曲正切值。危险事件，例1 :患者宋燕，女，5.3岁，因宫颈癌在外院携带化疗药物重组人血管内皮抑制素，门诊医生开处方后，本