重症医学资质培训中枢神经系统ppt课件

1、.,1,中枢神经系统重症诊治,.,2,目的要求,中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS 脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治,.,3,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测,.,4,颅内压形成,脑组织（1400g）,脑血液（100150ml）,脑脊液（75150ml）,颅内压,脑脊液介于颅腔壁脑组织间，脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互通；脑脊液压代表颅内压,脑脊液形成 与重吸收平衡,没有伸缩性的半封闭颅腔,.,5,高颅内压诊断标准,成人正常颅内压40mmHg,.,6,颅内压形成,CPP=MAP-ICP,.,7,颅内压调节,.,8,颅

2、内压增高代偿机制,降低脑静脉减少颅内血容量 脑脊液转入蛛网膜下腔 增加脑脊液的重吸收,颅内压升高的程度取决于颅内容物变化 程度和速度,.,9,影响颅内压因素,PaCO2：2060mmHg BCF 变化明显 呈线性关系（ 2ml/mmHg ） PaO2：50mmHg, ICP与BCF平行增加 ABP：60150mmHg，ICP 自动调节 CVP和CIP,.,10,“金标准”：引流、采样和局部给药，可校正零点 创伤和感染，脑室穿刺成功率,感染发生率较低，操作简单快速，不损伤脑实质 准确性有限，管路堵塞,可放置到多个部位，易于固定和转运，ICP波形显示良好，创伤性小感染率低 漂移，置入后无法校正零点

3、，价格昂贵,各种颅内压监测方式,.,11,颅内压波形,A波（高原波）：6075mmHg压力波构成 脑血管舒缩自动调节消失，失代偿 B波：510mmHg 阵发性低幅波， 颅内压顺应性降低 C波：偶发单一低/中波形，无意义,.,12,Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-

4、71. Balestreri M, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13.,CPP作为监测目标,1995：CPP80mmHg 2000：CPP70mmHg（AANS） 2007：CPP60mmHg 若不存在脑缺血，不必将CPP维持70mmHg 水平以上，否则增加水肿危险,.,13,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测 脑血流监

5、测 脑代谢的监测 脑电生理监测,.,14,脑血流的生理学特点,极高的代谢率 脑重量占体重的23% CBF（7501000ml/min）占CO20% 占全身氧耗量的20% 极低代偿储备 无氧无糖6min不可逆损害,一旦处理不及时，后果将是灾难性的!,.,15,脑血流变化病理生理,CBF 4560（54）ml/100gmin CBF 24ml/100gmin，ECG异常 CBF 20ml/100gmin，脑组织水肿 CBF 16ml/100gmin，脑活动衰竭 CBF 10ml/100gmin，离子泵衰竭,.,16,脑血流的调节,CBF=CPP/CVR,CPP高于正常3040%,CPP低于正常30

6、50%,CBF保持不变,CBF依靠自身的调节机制而维持稳定 主要是通过调节脑血管阻力来完成,.,17,脑血流的调节,.,18,脑血流的调节,CrCBF调节与脑活动和脑代谢相关 BF变化受酸性代谢产物和PaCO2影响CO2是强力脑血管床扩张剂 当PaCO2 在 2060 mmHg之间变化时， CBF变化与其呈线性关系,.,19,CPP、CVR和CBF关系-自身调节,.,20,脑血流监测,1945：N2O-Fick原理 1960：Xenon-133 Xenon计算机断层扫描：Xe-CT 正电子衍射断层扫描：PET 单电子衍射CT：SPECT CT 灌注成像 MRI灌注成像,.,21,transcr

7、anial Doppler-TCD,经颅多普勒超声技术 TCD特点无创伤、连续、动态监测脑血流动力学,.,22,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测,.,23,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysis,.,24,颈静脉球部氧饱和度-SjvO2,.,25,颈静脉球部氧饱和度-SjvO2,SjvO2降低 SaO2降低 CBF降低 脑氧耗升高,.,26,颈静脉球部氧饱和度监测,监测未被脑组织利用的氧，反映大脑半球氧代谢状况 SjvO2 正

8、常值为5575% SjvO2 75%，DO2大于VO2 SjvO2 50%，CBF灌注不足 SjvO2 40%，提示缺血缺氧,Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38,.,27,颈静脉球部氧饱和度监测,PaCO2 对脑氧供需平衡影响 PaCO2 25，30，35mmHg（n=66） PaCO225mmHg，SjvO2和CjvO2明显降低 CEO2增高，37.5 % 患者 SjvO2 50% PaCO2 30，35mmHg，维持脑氧供需平衡,PaCO2 30mmHg 最适过度通气界限,Chen SY . Chin J Anesthesiolog

9、y 1999;(2):7880,.,28,颈静脉球部氧饱和度监测,20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响 Insu 0.1gkg-1h-1 ，0、100、200min Con: BGa、BGjv和Da-jvBG明显增高 Insu（200min）：BGjv、BGa 基本不变 Da-jvBG 由 0.72 升至 1.35 mmol/L,外周血糖不能完全代表脑内血糖水平,Chen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):1435,.,29,颈静脉球部氧饱和度监测,低温CBF呈线性降低，CMRO2呈指数下降 中度低温,CBF/CMRO220，SjvO2增加 深低温 CPP、C

10、BF 自动调节功能丧失，CBF随CPP变化,低温脑奢侈灌注,.,30,颈静脉球部氧饱和度监测,SjvO2指导复温期间脑保护 复温CMRO2进行性增加，不与CBF平行 SjvO2下降，脑脱氧合 复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡 明确最适低温，指导复温，最佳平衡点,Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136,.,31,颈静脉球部氧饱和度监测,Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676,.,32,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2

11、） 微透析测定项目 Microdialysis,.,33,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标-脑血氧饱和度（rScO2） 主要反映大脑静脉血氧饱和度 rScO2的正常值为 64%3.4% rScO2 55%，提示异常 rScO2 35%严重脑组织缺氧性损害,.,34,NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2）,影响 rScO2主要因素 缺氧 颅内压（ICP ）升高 灌注压（CPP）下降 rScO2对于脑缺氧，CBF非常敏感,.,35,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透

12、析测定项目 Microdialysis,.,36,脑组织氧分压的监测（PbtO2）,PbtO2直接反映脑组织氧合状态 PbtO2 正常范围 1640mmHg PbtO2 1015mmHg 轻度脑缺氧 PbtO210mmHg 则为重度缺氧,.,37,脑组织氧分压的监测（PbtO2）,用于判断颅脑损伤严重程度，治疗效果 颅脑损伤病人持续PbtO2监测脑氧代谢变化 脑动静脉畸形手术切除前、后监测畸形附近脑组织PbtO2的变化，判断疗效,.,38,脑代谢监测,颈静脉球血氧饱和度（SjvO2） NIRS经颅脑氧饱和度（rSO2） 脑组织氧分压的监测（PbtO2） 微透析测定项目 Microdialysi

13、s,.,39,脑代谢监测,Microdialysis（微透析）,.,40,微透析测定项目,能量代谢相关参数 葡萄糖、乳酸、丙酮酸、腺苷 神经递质 谷氨酸、天冬氨酸、GABA 组织损伤和炎症反应参数 甘油、钾离子、细胞因子 外源性物质 药物浓度,.,41,微透析临床应用,反映脑缺血的敏感指标 乳酸/丙酮酸比值30 葡萄糖浓度0.8mmol/L,Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Cu

14、rr Opin Crit Care 2006; 12: 112-,.,42,中枢神经系统常用检测技术及意义,颅内压监测 脑血流监测 脑代谢的监测 脑电生理监测,.,43,脑电生理监测,脑电图（electroencephalogram，EEG） 诱发电位（evoked potential，EP）,.,44,脑电图,脑电双频指数（BIS） 反映大脑皮质的兴奋或 抑制状态 BIS大小与镇静、意识、 记忆高度相关,.,45,脑电双频指数（BIS）,.,46,脑电双频指数（BIS）,.,47,BIS评价镇静,BIS大小代表镇静药抑制意识程度 * 硫喷妥钠 * 咪哒唑仑 * 依托咪酯 * 丙泊酚 * 氯胺

15、酮 * 芬太尼,.,48,BIS to asscssdepth of scdation in ICU patients,C.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298,.,49,ICU病人评价指标-BIS,ICU患者镇静治疗策略 持续监测和评估患者镇静深度 镇静： 减轻焦虑，减少躁动，催眠 诱导顺行性遗忘 记忆： 内隐记忆 外显记忆,ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,.,50,Paul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404,ICU病人评价指标-BIS,脑损伤患者BIS与G

16、CS相关性 29例轻度（GCS 1315）、中度（GCS 912）脑损伤患者行BIS监测 BIS与GCS呈直线相关 r=0.67，p0.001,.,51,ICU病人评价指标-BIS,BIS 用于严重昏迷脑死亡诊断 56例严重昏迷患者（GCS5） 脑出血32例，脑损伤15例，脑缺氧9例 入院12例临床诊断脑死亡，BIS=0 44例BIS值为2029 27例演变成脑死亡（25h29d），BIS=0,17例BIS35，临床未进展为脑死亡,.,52,ICU病人评价指标-BIS,巴比妥类降低CMRO2、CBF和ICP 大剂量抑制循环、无进一步中枢作用 11例颅脑外伤，EEG vs BIS BIS 615

17、，最佳抑制深度准确率81% BIS15，预测抑制不足准确率93%,BIS 615，最佳药物剂量,Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11,EEG出现爆发抑制,.,53,脑电生理监测,脑电图（electroencephalogram，EEG） 诱发电位（evoked potential，EP）,.,54,诱发电位监测,诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动 躯体感觉诱发电位（SEP） 听觉诱发电位（AEP index） 视觉诱发电位（VEP）,.,55,诱发电位监测,听觉诱发电位 （AEP）,auditory evoked

18、potential index,.,56,脑电双频谱指数（Bispectrial index，BIS）,With permission from C.Thornton,.,57,尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归,脑功能监测循证医学评价,.,58,目的要求,中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BIS 脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治,.,59,脑出血,高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%） 脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%） 基底节区是最常见的脑出血部位（70%） 临床特征： 高血压史、突发起病、血压升高 头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症 神经定位体征（“三偏”）,.,60,脑出血救治,一般治疗：就地诊治，密切监测，维持呼吸通畅 脱水降ICP：20%甘露醇250ml，30min，1次/46h 控制血压：控制在发病前水平，维持 CPP，SBP180mmHg，DBP105mmHg 亚低温治疗：3235，减轻脑水肿和 ICP 手术救治：出血部位，出血容量，生命体征,.,61,脑栓塞,病因：心源性栓子（75%）和非心源性栓子 表现：风心和房颤史，急骤发