膝关节内侧副韧带损伤课件

1、骨科教程，1，PPT学习交流，膝关节内侧副韧带和内侧结构损伤和治疗，inuriestothemedialcollateralligamentandassociatedmedicalstructuresoftheknee讲师：牛存良副主任医生，2 临床生物力学、解剖、研究背景、临床治疗效应、诊断、3、PPT学习交流、研究背景、4、PPT学习交流、内侧副韧带浅层和其他内侧膝关节稳定结构内侧副韧带深层和后斜韧带是损伤最大的膝关节韧带结构。 膝关节内侧的主要结构： 1、内侧副韧带浅层的上段和下段2、内侧副韧带深层的板股韧带和板胫骨韧带3、后斜韧带。 5、PPT学习交流，探索膝关节内侧损伤的解剖、生物力

2、学和治疗。 解剖结构相关的生物力学试验和数字放射照相(DR )定量测定，从解剖角度更准确地证明了损伤的严重程度，由此创立的新的重建方法可能进一步改善手术结果。 多数膝关节内侧结构损伤是单发的，这些个损伤在参加体育运动的年轻患者中尤其常见，受伤的反应历程主要是膝关节的外翻暴力、外旋或需要屈膝的体育运动，如牛鼻子、冰曲棍球、泡泡纱等，多个方向的应力协同作用都会造成损伤。 6、PPT学习交流、解剖、7、PPT学习交流、内侧副韧带浅层：内侧副韧带浅层，通常称胫骨侧副韧带，是膝关节内侧最大的结构。 该结构在股骨上有一个附着点，胫骨上有两个附着点，定量研究显示股骨附着点为卵圆形，平均距离内上髁上3.2mm

3、，后方4.8mm。 内侧副韧带浅层向远端延伸，胫骨有两个停止点近端的停止点：主要以软组织霸复盖半膜腱的最前端的停止点，位于胫骨关节线平均12.2mm以下的远端停止点：比较宽，直接附着在骨上，距胫骨关节线远端平均61.2mm，位于胫骨后内侧稍前方明确了内侧副韧带浅层胫骨上的两个独立的附着点成为两个不同的功能成分。8、PPT学习交流、9、PPT学习交流、后斜韧带：后斜韧带是半膜腱远端纤维的伸长，由构成和强化后内侧关节囊、附着在膝关节上的三组筋膜组成，其中中中央臂最为重要。 后斜韧带中央臂向大腿骨的附着点平均位于腓肠肌结节远端7.7mm前方2.9mm处。 最近，学者们关注内侧副韧带浅层和后斜韧带是各

4、自独立的结构，虽然后斜韧带股骨附着点的记述还有很大差异，但1.0、PPT学习交流，内侧副韧带深层：内侧副韧带深层主要是关节囊内侧部分增厚形成，位于内侧副韧带浅层的深层，板。 板股部分的附着点略呈弧形隆起，内侧副韧带浅层的深度，距股骨附着点12.6mm。 板胫骨部分比板大腿部分更短，稍微远离胫骨内侧平台关节软骨边缘，位于距内侧关节线约3.2mm以下，距内侧副韧带浅层近侧胫骨止点约9.0mm以上。 另外，也有学者报告称，板大腿部的附着点位于内侧副韧带浅层的深层，板胫部位于胫骨关节面的稍下方。 有广泛应用于1.1、PPT学习交流、分型、1.2、PPT学习交流、膝关节内侧损伤的等级评定方法，参照美国医

5、学会运动损伤命名法标准制定(下图)。 根据该评价系统，单纯度：少量纤维撕裂，无局限性压痛松弛的单纯度：局限性压痛，内侧副韧带纤维及后斜纤维局部撕裂。 纤维仍有一定张力，伴或不伴疾病合理松弛的单纯度：外反应力可见完全断裂和松弛。 (参见下图)临床医生可以参照该评价系统确定最初的损伤水平，制定治疗计划(手术或非手术)，作为非手术治疗愈合的验证手段。参照1.3、PPT学习交流、左膝前内侧侧面观、美国医学会运动损伤命名法标准制定的损伤等级评定标准。 单纯度损伤显示局限性压痛无松弛单纯度损伤显示范围更广的压痛，内侧副韧带纤维和后斜纤维部分撕裂的单纯度损伤完全破坏，外反应力可见松弛。1.4、PPT学习交流

6、、愈合、1.5、PPT学习交流、研究报告显示，内侧副韧带浅层血供丰富，其愈合通常遵循经的愈合模式：出血、炎症、修复和重建。 但也有报告显示，动物实验与内侧副韧带浅层的愈合和损伤位置密切相关。 研究结论早期活动能促进内侧副韧带浅层损伤的愈合，改善其生物力学性能。 后来也经常引用这一结论，成为类似的非手术康复计划应用于人类相关损伤的理论依据。深入了解1.6、PPT学习交流、临床生物力学、1.7、PPT学习交流、膝关节内侧结构的生物力学性能，哪一种结构损伤明显需要修复与重建。 生物力学研究表明，内副韧带浅层主要对膝关节过度外翻起着限制作用。 一些研究发现，外翻稳定性维持在膝关节的各弯曲角度，内侧副韧

7、带深层的板股韧带更为重要，在膝弯曲6.0时内侧副韧带深层的板胫骨韧带起主要作用。 另外，也有研究显示，膝关节从3.0 9.0屈曲时，内侧副韧带深层也能够对抗外旋扭矩。1.8、PPT学习交流，综合文献资料和我们个人的观点，对于具备手术修复和重建指标的病例，认为在进行手术治疗时应考虑修复和重建受损的膝关节内侧结构，以恢复这些个结构之间的正常负荷分担关系。 基于上述定量解剖和生物力学研究建立的膝关节内侧解剖重建方法(见下图)，通过完全切开内侧副韧带浅层和后斜韧带恢复膝关节的正常稳定性。 有研究表明，该重建方法能恢复基本正常的膝关节稳定性，1.9、PPT学习交流，图3图解膝关节内重点建设方法(左膝内侧

8、面观)。 内侧副韧带浅层(sMCL )和后斜韧带(POL )分别采用2条移植肌腱通过4条骨隧道重建。 注意内侧副韧带浅层的近侧胫骨附着点主要通过软组织附着在关节线稍下方，术中可将内侧副韧带浅层的移植物缝合在半膜肌的前端进行重建。2.0、PPT学习交流、诊断、2.1、PPT学习交流、病史：患者所经历的受伤机制：通常包括膝关节接触性或非接触性的外翻暴力，主诉：通常膝关节内侧面的皮肉之苦和肿胀。 临床评价：(参照下图)屈膝从2.0到3.0施加外反应力检查膝关节内侧间隙的宽度。 病人的大腿放在检查床上，放松大腿的肌肉。 在脚丫子踝部对膝关节施加外反应力，触诊检查膝关节内侧间隙的宽度，确认关节间隙是否扩

9、大。 b :内侧结构完全损伤的膝关节屈曲3.0和9.0时，外旋异常增加，胫骨外旋试验阳性。 如图所示，患者的下肢置于9.0膝屈位，比较对侧正常膝关节及其外旋程度。2.2、PPT学习交流、2.3、PPT学习交流，影像图(a )和膝关节侧位片(b )给出了基线位置，比较了x线片和膝关节内重点建设时重要结构附着点的解剖位置。 MPFL :内侧膝盖骨韧带附着点POL :后斜韧带sMCL :内侧副韧带浅层DASM :半膜腱直头附着点第1象限：前上第2象限：后上第3象限：前下第四象限：后下。 影像学评价、2.4、PPT学习交流、外反应位x线摄影图片显示左膝内侧副韧带浅层和后斜韧带度损伤。 临床医师屈膝对2

10、.0施加应力时，与正常的右膝相比，内侧关节间隙扩大了7.3mm。2.5、PPT学习交流，质子密度加权MRI显示内侧副韧带浅层和内侧副韧带深层的板胫骨韧带从胫骨附着点撕脱，是新鲜损伤。 股骨外上髁可见骨小梁微小骨折，这很可能是压缩暴力所致。 箭头指向内侧副韧带浅层的远端，从胫骨附着点剥离。2.6、PPT学习交流、临床治疗效应、2.7、PPT学习交流、非手术治疗以内侧结构损伤在膝关节韧带最常见，但对其治疗仍有许多争议。 以往治疗新鲜内侧副韧带损伤通常采用保守治疗方法，早期刹车器，保护下负重，患者最终疗效良好。 总之，比较一致的见解是，对于新鲜单纯的度和度损伤，首先可以进行非手术治疗，通常可以得到比

11、较好的临床结果。 另有几种康复方案，各取得满脚丫子的疗效。 值得注意的是，临床医生处理患者时使用的这些个治疗方案各不相同，据我们所知，还没有研究针对特定程度的膝关节内侧损伤前瞻性地比较不同的康复方法(参见附录)。 因此，比较这些个的研究很难，但其应用的功能训练和时限几乎相似。2.8、PPT学习交流，表明手术治疗在新鲜陈旧性膝关节外翻不稳定中，内侧副韧带浅层和后斜韧带合并损伤的发生率高，提示后斜韧带在维持膝关节内侧静态稳定中起着重要作用。 处理这种合并损伤的手术方法有内侧副韧带浅层和后斜韧带的直接修复、一期修复和增强、内侧副韧带浅层胫骨停止点前移、鹅脚丫子移位、内侧副韧带浅层停止点前移和鹅脚丫子

12、移位、重建术等，后者目前缺乏生物力学研究支持。2.9、PPT学习交流，对于损伤内侧副韧带浅层、后斜韧带和内侧副韧带深层的膝关节内侧完全损伤，有解剖重建内侧副韧带浅层和后斜韧带的倾向(图3和8 )。 该方法采用两个移植物通过四个骨隧道重建膝关节内侧的两个主要结构。 从一个前内侧切口或三个小膝关节切口出现内侧副韧带浅层和后斜韧带向股骨和胫骨的解剖附着点。 生物力学研究表明，切断内侧结构后，膝关节屈曲3.0受到外反应力时关节间隙松弛最为明显，因此内侧副韧带浅层以正常膝关节屈曲的角度而紧张。 其后斜韧带在膝关节屈曲0时明显紧张，同样根据上述生物力学研究，膝关节屈曲0时该韧带限制内旋的作用最为明显。3.

13、0、PPT学习交流，提示：术中摄影图片在左膝单前内侧切开，内侧副韧带浅层(sMCL )和后斜韧带(POL )露出大腿骨和胫骨解剖附着点。 解剖重建需要两个独立的移植肌腱和四个骨隧道。 图中移植的内侧副韧带浅层和后斜韧带的股骨端固定在股骨骨隧道。 b :在该图中，内侧副韧带浅层和后斜韧带的移植肌腱沿着各自的解剖路径从缝匠肌肌筋膜的深度贯穿，后斜韧带移植肌腱的远端也已固定在胫骨隧道上。 其次将内侧副韧带浅层的移植肌腱穿过骨隧道，屈膝在3.0位时建造。3.1、PPT学习交流，手术后在关节内粘连之前，膝关节需要尽快活动。 重要的是术前必须通知患者，术后69个月运动有可能完全恢复。 在膝关节重建术后的第

14、一周，避免过度练习关节活动范围很重要。 但是，术后两周前要通知患者膝关节活动范围的练习在屈曲0到9.0之间，术后应立即安装铰链式通讯端口进行简单的用力练习。 主要包括股四头肌等长练习、直腿抬高、髋关节和外展练习等。最初的关节活动度练习主要是为了防止粘连形成，伸展的范围达到0，但是过伸展和弯曲不超过9.0的话，移植的肌腱有可能承受过度的张力。 术后康复、3.2、PPT学习交流，头2周后，患者若能承受，可逐渐进行整个范围的膝关节弯曲活动。 一般来说，建议重建后约4个月内不要进行抗逆性和反复的腘绳肌练习，使关节的水平位移最小，这个水平位移有可能会伸长不愈合的移植肌腱。 最初的6周可以在保护下进行负荷

15、练习，然后进行闭锁运动来强化机能。 双上肢可以握住手开始下蹲练习，不过，应该将膝盖限制在7.0以内，并尽量减少关节过度移位。 告诉患者胫骨要避免外旋和内旋，必须告诉他们，在固定脚丫子时使不得肢体的旋转动作。3.3、PPT学习交流，从第7周开始可以完全负载。 此时，必须特别注意恢复正常的脚丫子排列。 同样，医生也要小心观察，判断患者是否能经得起完全负荷练习，以及是否能渗出、积液。 持续的关节腔液体潴留抑制了股四头肌的功能，此时必须停止载荷练习，加强力量训练。 医生要仔细观察患者的脚丫子，确认其步行站立期没有膝关节过伸和股四头肌的使用。 另一个重要方面是，患者在脚丫子站立时应避免倚靠外侧支柱来减轻

16、关节负荷，这一动作实际上增加了膝关节的外翻力矩，甚至可能损伤移植的肌腱。3.4、PPT学习交流，术后1.6周到2.0周、患肢力量、关节活动和本体感觉恢复，即可开始慢跑、基本等长收缩训练和灵活训练。 患者在进行间隙性慢跑前，必须没有1至2英里(1.6至3.2km )的行走，单脚下蹲时必须具有一盏茶的运动控制能力。 如果患者能顺顺利利完成这项康复计划，功能测试显示恢复力量，客观临床检查显示膝关节稳定性良好，外科压电石英能与患者探讨完全的康复运动。 以膝关节内重建为重点进行前交叉韧带重建的患者也可以采用同样的康复计划，但完全恢复运动的时间更长。 3.5、PPT学习交流，被称为Pellegrini-S

17、tieda综合征的部位一般用正位x线摄影图片诊断，以内侧副韧带股骨附着点附近的韧带内钙化为特征，通常是由于韧带的陈旧性断裂引起的(图9 )。 有报道对内侧副韧带浅层损伤后异位骨化所致的局部轻度至中度皮肉之苦，可通过局部皮质甾类化合物注射和关节活动度练习治疗。 在更严重的病例中，可以考虑切除钙化的组织，妥善处理内侧副韧带的陈旧性撕裂。 有争议的问题、3.6、PPT学习交流，另一个有争议的问题是合并损伤。 如果膝关节多发韧带断裂具有一期手术修补和重建的特点，伤后应及早手术，同步进行交叉韧带重建，否则会引起瘢痕组织增生、残馀组织收缩、组织坏死等问题，不仅降低残馀肌腱组织的质量，而且还可能影响修复手术的效果。 此外，对于存在外翻异形、需要重建的患者，应尽早进行手术，一旦造成陈旧性损伤，重建后移植腱引起的风险显着提高。 为了防止关节腔浸出液，不管是初次手术暴露前还是暴露后，关节镜检查都是有用的，可以明确半月板是否裂开，确定内侧副韧带的深层损伤部位。 严重损伤膝关节内侧的患者，在关节腔积液前进行手术治疗弄清损伤的内侧结构是有意义的，否则，更难确定相关损伤的诊断。、3.7、PPT学习交流，膝关节内侧韧带的完整损伤并非全部愈