诊断学-第8版 呕血

1、、症状学第12节吐血、授课时间表： 1节教学型：理论授课目的要求：掌握吐血的定义、临床表现。 熟悉：吐血的常见原因，症状和问诊要点。 教育重点和教育难点：吐血的定义、临床表现难点：查找吐血原因的教育方法：课堂教学方法：多媒体教学，一，定义，吐血(hematemesis):上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病二、病因；(一)消化系统疾病1、食道疾病反流性食管炎食道憩室炎食道异物、食道贲门粘膜撕裂(mallory-weiss综合征)食道损伤等食道静脉曲张破裂、食道静脉曲张破裂；(二)病因；(一)消化系统疾病2、胃及十二指肠疾病消化性溃疡(最常见

2、) 急性糜烂出血性胃炎胃肿瘤瓦斯气体微调器(zollinger-e1lison综合征)胃血管异常，如定径动脉综合征(dieulafoy病)及其他消化性溃疡、胃肿瘤、2、病因，(1)消化系统疾病3，由门脉高压引起：食道胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。 二、病因；(二)上消道邻近器官和组织疾病1、胆道系统疾病胆道结石胆道蛔虫胆囊癌胆管癌和庞大血液流入十二指肠吐血；(二)病因；(二)上消道邻近器官和组织疾病2、胰脏病急慢性胰腺炎并发脓肿破裂；(三)其他；(二)病因；(一)全身性疾病； 血液系统疾病血小板减少性紫癜白血病血友病霍奇金病遗传性毛细血管扩张症分散性血管内凝固的其他凝血机制障碍(如过量

3、使用抗凝血药)、二、病因、(二)全身性疾病二、感染性疾病流行性出血热钩端螺旋体病热爆炸型肝炎败血症、三、结缔组织病四及其他吐血的病因是最常见的， 第二、第三、消化性溃疡、食道和胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、第四、胃肿瘤、第三、临床表现，(一)吐血和黑便，(一)过程吐血前上腹部不适和恶心等症状多，伴呕吐出血性胃内含物，排出黑便。 2、出血方式与出血部位和出血量有关。 3、吐血和黑便的颜色与出血量和血液在胃肠内停留时间有关。 呕血鲜红或暗红：食管部出血。 褐色：血色素与胃酸的作用形成酸化的正铁元素血色素。 黑便的颜色主要取决于血液在肠道停留的时间长短，其次是出血位置的高度。 上消化道出血时，肠

4、道血中血色素的铁元素与肠内硫化物相结合，形成硫化铁元素，粪便呈沥青胶样黑色。 三、临床表现，(二)出血性周围循环衰竭，出血量不足103360，无明显症状。 出血量为10%-203360，头晕，有无助感。 出血量大于203360，出现四肢湿冷、脉搏增加、心悸。 出血量303360引起休克。三、临床表现，(三)血液学改变1，血色素正常：男： 120g-160g/l女： 110g-150g/l 2，血球比体积逐渐下降正常：男： 40%-50%女： 37%-48% (四)其他，伴随症状(1)上腹痛1，消化性溃疡中青年慢性发作性上腹痛周期性疼痛不规则、消瘦、贫血、四，伴发症状；(2)肝、脾肿大1，肝硬化

5、门脉高压蛛网痣肝掌腹壁静脉曲张腹水检查见肝功能故障，四，伴发症状；(2)肝、脾肿大2，肝癌肝区痛肝大，质硬，表面凹凸不平或结节的血清甲氧苄啶(afp )阳性，四，伴发症状，(3)黄疸胆道疾病：胆结石化脓性胆管炎等黄疸冷战发热右上腹疼痛呕吐，共4项，伴症状(4)皮肤黏膜出血1、白血病2、变态反应性紫癜3、原发性血小板减少性紫癜5、问诊要点是，(1)吐血先排除鼻、咽、喉、口腔出血，吞咽后吐血的假性吐血确定有木有。 (二)吐血诱因出现粗食药：阿司匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平情绪紧张、饮食失调、五、问诊要点：(三)吐血颜色一，吐血呈喷射状血色红润，有黄疸和血吸虫的既往史，肝硬化食道静脉和胃底静

6、脉曲张破裂出血较多。 2、食道病变：食道静曲张，食道癌大量出血快速鲜红3 .咖啡色胃内病变出血量少出血速度慢5，问诊点(4)吐血量1，便隐血试验阳性成人每日消化道出血5-10ml 2，黑便每日消化道出血50-100ml 3，吐血胃内出血250-300ml 4，一次出血超过400ml 全身症状由组织液和脾脏充血补充，出血量超过400-500ml头晕，5，问诊点(4)吐血量超过6，出血量超过1000ml的周围循环衰竭：出现面色苍白、出汗，四肢痉挛血压下降，收缩压10.64 kap (80 ) 的脉搏每分钟120次以上血色素70g/l，5，问诊要点，(5)既往病史溃疡肝病病史长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血大量多次口服，引起应激性溃疡小血管破裂，呈现出血现象。 二是由于少量长期口服，血液凝固性降低。 如果胃黏膜小血管轻微损伤，就会引起出血，特别是有慢性胃炎和消化性溃疡病史的患者，长期少量服用阿斯匹林的上消化道出血的危险性变高。 工作和思考，一、名词吐血：吐血说明上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化系统，包括食道、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)和全身性疾病引起的急性上消化道出血，血液通过口腔呕吐。 二、判断中有吐血