心律失常紧急处理专家共识2013

1、常见急救心律不齐紧急处理概述解读，湖北民族学院附属医院李华波，急救心律不齐-问题的提出复杂、费解、时间、顽固、变化、紧急、风险，心律不齐的紧急处理是临床各科室面临的问题，急诊科尤其是由于某些心律不齐症状的紧迫性，迫使目前的各级医院进行心律失常的紧急救治不同医生之间的差异很大，治疗不足，未进行过度治疗的现象比较普遍，有关心律不齐紧急处理的指导方针是国际指导方针： 2006ACC/AHA/ESC室性心律不齐的诊断和心源性突然地死亡的预防指南2010AHA心肺复苏指南2010ESR心肺复苏指南2010ESC心房颤动处理指南2011AHA心房颤动指南更新2008氨基碘酮应用指南2004ACC/AHA心

2、肌梗死治疗指南相关章2005年ESC急性心力衰竭指南等相关章2009年ESC ST上升心肌梗死处理指南相关章2012ESC心房颤动处理指南更新， 心律不齐紧急处理指南中国心律不齐紧急处理指南2001年抗心律失常药物治疗指南老虎钳2005年室上性快速性心律不齐治疗指南2008年胺碘酮抗心律不齐临床应用指南心房颤动诊治中国专家共识获得性长QT间期综合征的防治建议， 关于心律不齐紧急处理的彻底指南中存在的困惑的，国际指南存在与中国的临床实践有一定距离不完全符合中国的临床实践的问题。 更多的应该做什么，不应该做什么，实用性差，不便于使用非心血管专科医师和基础医生，介绍了心律不齐紧急处理专门人才共识的指

3、导思想，以最新的指南、循证医学和我国的资料为理论基础，以基础医疗从业者为主要对象，介绍急救心律不齐处理的最新理念，并进行实用的处理被定为科学上应用性的共识。 成立、组织主办：中华医学会心血管病分会中国生物医药工程科学学会心率分会中国医师协会循证医学委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会主审：胡大一顾问专门人才：蒋文平专门人才委员会组织：朱俊敏，协议起草过程，2012年1月开始筹备， 专门人才委员会讨论了四次八次区域专门人才评审会，征求2000多位临床医生的意见；2013年5月中华心血管病杂志正式发表；心律不齐紧急处理的总体原则二， 各种心律不齐的紧急处理1 .窦性心动过速2 .室性心动过速3

4、 .房性心动过速4 .心房颤动和心房颤动5 .室性期前收缩6 .宽度QRS心动过速7 .非持续性室性心动过速8 .持续性单形性室性心动过速9 .室性心动过速10 .多形性室性心动过速11 .室颤/无脉性室性心动过速12 .室性心动过速/室颤心律不齐紧急处理常用技术食管起搏术、心律不齐紧急处理的总体原则是首先纠正血液动力学障碍(意识、脉搏、血压、心力衰竭胸痛)，其次纠正基础性疾病和诱因(心肌缺血、心力衰竭、电解质、酸碱、药物)，测定利益和风险，心律不齐本身治疗和预防，心律失常的紧急处理原则识别血液动力学障碍， 纠正、常见的急救心律不齐的紧急处理、窦性心动过速、窦性心动过速超过150次/分钟，甚至

5、达到200次/分钟，容易被误解为不能识别p波的室上速逐渐变快或变慢的特征，一般有原因或诱因，如心力衰竭、发热等原因一般来说，强迫心率慢而强迫心率慢使不得产生不利结果，窦速建议使用作用于基础性疾病和窦速的药物，如心肌缺血时使用的阻断剂等。 不推荐使用降低与原发性疾病的救治完全无关的心率的药物。1 .窦性心动过速、窦性心动过速可超过150次/分钟的窦性心动过速情况下，心电图的p波看不清楚，容易与心室上速混淆的特征逐渐加快，好转则逐渐减慢，明显减慢后出现p波，窦性心动过速的原因是， 无论是什么原因引起的交感神经兴奋性的增加，在窦性心动过速发生的状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热、不全、缺血容量不

6、足、休克、甲状腺功能不全、窦性心动过速少见，窦性心动过速的处理，在病因和诱因未被消除之前，不要尝试过度降低心率。 如下降到“正常范围”，可以强制使用降低窦性心动过速或降低心率的药物带来不利结果：出现严重血流动力学障碍的药物严重不良反应(如重症窦缓、传导阻滞等)可控制窦速作用于基础性疾病和窦速的药物，如心肌缺血时使用不推荐使用降低与原发性疾病的救治完全无关的心率的药物。 2 .心房颤动与心房颤动、心房颤动分类，首发性：首发发作性：一般低于48h，有的持续7天以上，无法自动恢复窦房结持续性3360 窦性持续性(long-standing persistent) :心房颤动持续1年以上，难以恢复窦性

7、，而导管溶解永久性(permanent ) :超过1年，出现这些个症状的急性恶化难以恢复，急性心房颤动和心房颤动急性急救处理的目的被称为心房颤动的急救处理原则：1.防止血栓塞栓事件2 .迅速改善心脏功能3 .根据改善患者症状的症状决定心房颤动治疗策略：1.恢复患者的窦性节律(针对症状较严重的患者) 2 .将患者室率特罗尔紧急(对于大多数患者)，预防急性心房颤动的血栓塞栓塞以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝血：复律(不论电复律和药物复律)可能复律的抗心律失常药调度室率(如胺碘酮) 考虑到瓣膜病和心房颤动具有血栓塞栓危险因素的非瓣膜病患者具有血栓塞栓危险因素的其他心房颤动患者(如并发体循环栓塞、肺

8、栓塞、机械瓣置换术后等)，控制心室率控制心房颤动急性发作期心室率控制特罗尔的目标为80100次/分钟， 无低血压或预激综合征患者：静脉接纳体阻断剂(美托洛尔、艾司洛尔)、非二氢吡啶类钙元素离子拮抗剂(噻或维拉帕米)合并心力衰竭、低血压者：胺碘酮洋地黄类合并急性冠状动脉综合征患者：无优先静脉胺碘酮或接纳体阻断剂心力衰竭，非二氢吡啶伴有心力衰竭，有吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他，吉他是否合并了吉他林、吉他林、吉他林、吉他林、吉他林、吉他林、吉他林器质性心脏病？ 有并发心肌缺血和心力衰竭吗？ 无诱因：低血钾元素、低氧等？ 方法病史、常规

9、体检、必要检查(检查、胸片、床边医学超声)、室早、非持续室速处理、原发病、诱因处理。 最初对心肌梗死再灌注治疗急性心力衰竭的纠正电解质的紊乱，在低氧等环境障碍室没有血流动力学的影响，可以观察到不诱发更严重的心律不齐，不处理基础性疾病的情况很多。在复杂的心室早或血流动力学变化的情况下，可以使用作为抗心律失常药的氨基碘酮(见用法后)，心室早处理是恰当的，使用抗心律失常药的目标不是使室性期前的收缩完全消失，而是使血流动力学能够承受或步伐加快改善纠正基础性疾病和诱因后，减量至室早而无器质性心脏病，预后一般良好，不支持正常抗心律失常药治疗，不可静脉应用抗心律失常药；5 .宽QRS波心动过速，血流动力学稳

10、定规律宽QRS心动过速，持续单形室性心动过速伴心动过速(见室上速) 血流动力学稳定幅QRS心动过速，急诊时诊断：病史：以往的诊断是否能提供过去的发作考虑12导联心电图和食管心电图：主要寻找心室分离的证据，因此不要求非常准确的诊断。 如有困难，可以用“宽QRS心动过速”诊断，心电图和食道心电图的心室分离、血流动力学稳定的宽QRS心动过速，如果根据病史或其他检查方法能够明确判断为心室性心动过速，如果以心室上速处理则不能明确判断为心室速或不能确定(宽QRS心动过速)，则以单形心室速继续处理， 具有血流动力学稳定的单形室性心动过速处理过程症状的持续单形室性心动过速，首先同步电复律和心房颤动电复律的过程

11、相同，需要使用镇静剂的电量从100J开始，可能需要无效地逐渐增加，使用最大电量(二相波200J )， 血流动力学稳定的单形室性心动过速的处理程序也首先采用抗心律失常药氨碘酮的使用方法：静脉滴注负荷量维持静脉负荷： 150 mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。 必要时1015分钟后可重复静脉维持150 mg:1 mg/min、6小时后以0.5 mg/min维持18小时的最初24小时以内的给药，一般不建议1200mg在最高2000 mg以下使用利多卡因，6 .加速性室性加速性室性自主性心律失常，发展极为室颤，血液动力学稳定，心律不齐自身良性，一般不需特殊治疗。 心室率超过100次/分，伴血液动力学

12、障碍可根据室性心动过速进行化学基处理，需将基础性疾病治疗云同步。 7、多形性心室速、一般血流动力学不稳定、心室颤动血流动力学可能不稳定者，伴有QT延长的QT延长者，不伴有尖端扭转性心室速(TdP )的QT延长者，多形性心室速两者的鉴别都很重要，直接影响急救处理，多形性心室性心动过速处理的流程， TdP持续发作的获得性长QT的危险因素发生，老年女性心脏病的电解质紊乱(特别是低血钾元素和低血镁)肝肾功能异常的心动过速和有日子间歇性心律不齐，既是遗传性长的QT (少数)又是功能性的遗传多态性，获得性长的QT的危险因素：疾病、心脏病：心肌缺血、心肌梗死心肌心力衰竭心室周期延长：完整的心脏布摇滾乐、严重

13、的心动过缓性心律不齐、突然地有日子间歇性电解质障碍(低钾元素血症、低镁血症、低钙元素血症)、其他疾病的颅内高压(脑血管意外、脑炎、蛛网膜下腔出血、外伤性脑损伤)可卡因或有机磷化合物中毒造成的甲状腺功能下降液体蛋白食物感染性疾病或肿瘤等， QT药物可延长QT药物，QT可引起扭转性室速处置，均可使引起QT的药物无效：病史，医嘱不循静脉补充镁：心脏停止突然地后，用5%GS10ml稀释硫酸镁1-2克之后静脉注射2克/100-250ml液体，之后可以继续给静脉补充钾元素，补充4.5-5.0心动过速者在起搏点(起搏点频率超过90次/分钟)等待起搏点提高心率的药物、阿托品、异丙基肾上腺激素氨基节点等药物禁忌

14、的注意：最多形性室速的特征，一般血流动力学不稳定，室颤脱皮是一般诱因，如缺血、缺氧、急性心力衰竭等无QT延长、短暂特征的患者往往是窦速在早期搏动后直接诱发多形性室速，多形性室速，QT=400ms 在不伴随QT延长的多形性室速病因下治疗缺血者可以使用的阻断剂利多卡因的其他情况可以用氨碘酮、利多卡因等观察病情的变化，血流动力学不稳定时应立即考虑电恢复，8 .心室颤动/无脉搏的室速，启动CPR使氧气顽固室速室颤采用胺碘酮气管插管治疗可逆原因的基本措施是CPR和电击，不要受其他措施的影响，如室颤/无脉搏的室速、抗心律失常药优先的胺碘酮也可使用(未确定类)，考虑使用镁剂。 没有QT延长的室性心律不齐不推

15、荐硫酸镁(，LOE A )，室颤：胺碘酮vs肾上腺激素，肾上腺激素为心肺复苏最常用的药引子肾上腺激素是抗心律失常药吗胺碘酮为广谱抗心律失常药，可提高电击除颤仪的成功率的室颤/室速：地址什么时候氨基碘酮？ 9、慢性心律不齐、心动过速的分类和评价：需要急性处理的慢性心律不齐比心动过速少见。 主要影响常见血流动力学者有重度窦性心动过速、窦性停搏、窦房结、速度综合征、度和度房室结摇滾乐等。 窦性心动过速，心率： 52次/分，窦性心动过速，突然地停搏： 2秒以上间歇发生，严重时可达10秒，停搏2.9秒，伴房室旁摇滾乐、度、度、度，心动过速：病因及诱因、器质性心脏病。 急性下壁心肌梗死合并窦缓、房室布摇滾乐内环境障碍：酸中毒、高血压钾元素引起的心动过缓压电石英原性心动过缓：某些药物：地高辛、抗心律失常药等，特别是原发传导系统病变的并用：较常见的心动过缓心律不齐：首先做评估有无心