剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识ppt课件

1、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断和治疗专家共识(2016)，1。限定定义(12周)妊娠12周后：“宫内妊娠，剖宫产后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入”如果前置胎盘比较复杂，则将其诊断为“宫内妊娠，剖宫产后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，前置胎盘”。妊娠中晚期：胎盘植入和前置胎盘，剖宫产瘢痕妊娠的发生率，2，CSP为1221611800，占有剖宫产史妇女的1.15%，有剖宫产史妇女中有异位妊娠的占6.1%。剖宫产瘢痕妊娠的发病机制，CSP在妊娠早期没有特殊的临床表现。临床表现。超声检查(首选)的典型表现为：(1)宫腔和宫颈管内无妊娠囊；(2)孕囊植入子宫前壁下肌层(相当于前次剖宫产的切口部位)，部分孕囊可见胎芽或胎心

2、搏动；(3)子宫前壁肌层连续性中断，孕囊与膀胱之间的肌层明显变薄甚至消失。(4)彩色多普勒血流显像(CDFI)显示孕囊周围高速低阻血流信号。当孕囊与子宫及其周围器官之间的关系不能通过超声明确识别时，可以进行磁共振成像。磁共振矢状面和横面的T1加权和T2加权连续扫描可以清楚地显示子宫下前壁的孕囊与子宫及其周围器官的关系。然而，由于成本高，磁共振成像不是首选的诊断方法。诊断，5，6，血清绒毛膜促性腺激素(非特异性):胎心综合征患者的血清绒毛膜促性腺激素水平可高于10万单位/升.对于异常升高的hCG，我们还应警惕其是否并发妊娠滋养细胞肿瘤。在治疗后的随访中评估治疗效果是非常重要的。诊断，7，根据植入

3、子宫前壁瘢痕的孕囊生长方向和子宫前壁孕囊与膀胱之间的肌层厚度进行分类。(1)孕囊部分植入子宫瘢痕内，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至到达子宫底部的宫腔；(2)孕囊明显变形拉长，下端成锐角；(3)孕囊与膀胱之间的肌层变薄，厚度为3毫米；(4)CDFI:瘢痕中发现滋养层血流信号(低阻力血流)。型：9、(1)孕囊部分植入子宫瘢痕内，部分或大部分位于宫腔内，少数甚至到达子宫底部的宫腔；(2)孕囊明显变形拉长，下端成锐角；(3)孕囊与膀胱之间的肌层变薄，厚度为3毫米；(4)CDFI:瘢痕中发现滋养层血流信号(低阻力血流)。类型：10，(1)孕囊完全植入子宫瘢痕的肌层并向膀胱突出；(2)宫腔和宫颈管空虚；

4、(3)孕囊与膀胱之间的肌层明显变薄甚至缺失，厚度为3毫米；(4)CDFI:瘢痕中发现滋养层血流信号(低阻力血流)。类型：11，一种特殊的超声表现CSP: (1)位于子宫下段瘢痕处的混合回声(囊实性)肿块，有时呈实性；肿块向膀胱凸出。(2)肿块与膀胱之间的肌层明显变薄甚至缺失；(3)CDFI:肿块周围有丰富的血流信号，可能是低阻力血流，少数可能只有少量血流信号或无血流信号。CSP流产后肿块型更常见(如药物流产或负压吸引)。这种分类方法不同于2000年小瓶的二分法(内源性和外源性)。缺乏可靠的数据和量化指标来指导临床治疗，不利于实际操作。质量类型，12，1。宫颈妊娠，2。宫内妊娠流产。妊娠滋养细胞

5、肿瘤，鉴别诊断，13，早期诊断、早期终止和早期清除。子宫动脉栓塞术是辅助治疗子宫肌瘤的重要手段，联合治疗效果更好治疗，14，甲氨蝶呤的适应症(MTX): 1。生命体征稳定，血常规和肝肾功能基本正常。2.不愿意或不适合手术治疗的妊娠早期慢性阻塞性肺疾病患者。胎龄越小，hCG水平越低，成功率越高。3.子宫切除术或剖宫产术前预处理可防止妊娠进一步发展，降低术中出血风险。4.手术后，血hCG水平缓慢下降或再次上升，因此不适合再次手术的患者可采用MTX保守治疗。药物治疗，15，在药物治疗中，应采用经阴道彩色多普勒超声监测孕囊或肿块周围血流信号的变化，并定期检测血hCG水平以了解治疗效果。如果治疗效果满意

6、(每周一次，每次-hCG下降15%，可视为有效)，血流量将明显减少甚至消失，肿块将明显缩小。如果血hCG下降不令人满意，或高速低阻血流信号持续存在，则表明患者对MTX治疗反应不佳，因此一周后可增加药物治疗次数或改变治疗方法。在接受MTX保守治疗的慢性阻塞性肺疾病患者中，当血绒毛膜促性腺激素降至50 U/L或正常后，可在b超的监督下摘除子宫，以缩短治疗时间，降低大出血的风险。单纯药物治疗并不是CSP的首选。药物治疗，16岁，1。适应症： (1)终止妊娠或自然流产期间大量出血需要紧急止血；(2)CSP类型和类型，肿块型血供丰富的患者，术前应进行子宫动脉栓塞预处理，以减少子宫切除术或CSP妊娠切除手

7、术中出血的风险。阿联酋，17岁。(1)剖宫产后子宫下部可出现异源血管，因此子宫动脉栓塞比其他病例更困难。栓塞剂的使用量很大，手术后栓塞剂脱落的风险增加。不完全栓塞的概率增加，术中止血效果下降。(2)建议使用新鲜明胶海绵颗粒(直径13毫米)栓塞双侧子宫动脉。如果其他髂内动脉分支供血，髂内动脉前干可以栓塞。(3)建议子宫动脉栓塞后72 h内手术切除妊娠脑脊液，避免建立侧支循环，降低止血效果。阿联酋注释，18，手术方法：刮宫术：超声监测刮宫术，宫腔镜下妊娠取出术等。妊娠切除和子宫疤痕修复：也有报道称手术可通过剖腹手术、腹腔镜(或宫腔镜)经阴道进行。子宫切除术：为了在紧急情况下或当患者没有生育要求时挽

8、救患者的生命，可以选择剖腹手术或腹腔镜手术。外科治疗，19，(1)适应症：生命体征稳定，妊娠8周的CSP型。妊娠8周的型、型和型CSP需要术前预处理，如UAE或MTX治疗，以减少术中出血。(2)优点：简单、成本低、损伤小、恢复快。(3)缺点：子宫瘢痕缺陷仍然存在。应先吸出上中、下子宫后壁的蜕膜组织，然后尽可能多地吸出孕囊，然后施加小压力(200300 mmHg；1毫米汞柱0.133千帕)以清洁前一次剖宫产疤痕中的蜕膜和残留绒毛；尽量避免抓挠，尤其是过度抓挠。对于妊娠8周的CSP，术前应随时做好止血和子宫动脉栓塞的准备。如果术中大量出血，可静脉注射催产素或局部注入宫颈以促进子宫收缩，可使用气囊压

9、迫子宫下部的疤痕，或在直肠内放置前列腺素进行急救，必要时可使用子宫动脉栓塞止血。妊娠8周时型、型和型剖宫产应先行子宫动脉栓塞术，然后在超声监护下进行子宫切除术。如果子宫清除后仍有残留，可酌情选择MTX治疗或再次子宫清除，必要时可选择妊娠切除和子宫瘢痕修复。对于型CSP，尤其是型CSP，子宫瘢痕中肌层厚度薄且明显突出，清代注意事项，21，文献报道，宫腔镜下输卵管妊娠切除术已取得了一定的效果，但缺乏更多的临床资料。同时，宫腔镜对操作者的要求很高，术中超声监测可以降低手术并发症的风险。然而，宫腔镜下妊娠切除不能修复子宫前壁疤痕处的薄弱肌层。宫腔镜下CSP妊娠取出术，22，手术的目的是消除妊娠，消除子

10、宫瘢痕组织，修复子宫前壁，修复薄弱的前肌层，恢复正常的解剖结构。手术可以通过剖腹手术、腹腔镜检查或阴道进行。操作者可以根据患者的病情和自身的手术技能水平选择合适的手术方式。(1)适应症：CSP型和CSP型，特别是肿块型，子宫前壁瘢痕处肌层薄，血流丰富，患者需要生殖，同时需要修复子宫缺损。术前应充分评估术中出血的风险，预防动脉栓塞是可行的。阿联酋也可以做好准备。如果术中出现不可控制的出血，应在子宫填塞后立即进行子宫动脉栓塞术，或结扎髂内动脉。如果子宫动脉栓塞是无条件进行的，当无法控制的出血危及生命时，子宫切除术是可行的。(2)注意事项：从子宫疤痕处取出妊娠物后，应全面吸刮宫腔，以减少术后出血和蜕

11、膜残留。子宫疤痕中的薄疤痕组织应尽可能去除，以确保吻合上下边缘有正常的肌层。缝合时，应仔细吻合，止血要严密，并尽可能进行双重缝合。术中应注意分离膀胱-宫颈间隙，如子宫前壁与前腹壁粘连，当子宫难以下拉时，可辅助腹腔镜解除子宫前壁粘连。虽然妊娠切除和子宫瘢痕修复可以通过阴道完成，但要求操作者有丰富的阴道手术经验。阴道手术空间小。经阴道手术不适用于妊娠周数超过10周或肿块直径为6厘米的患者。CSP妊娠切除和子宫瘢痕修复，23，术后每周监测一次血hCG的下降，恢复正常的时间应与早孕(34周)人工流产后相同。如果-hCG的下降在术后每次都不令人满意(即15%)，或下降到一定水平并有波动，或术后4周仍未恢复正常，则有必要结合临床和超声检查结果确定是否需要进一步干预。有些患者在子宫切除术后短时间内会在子宫瘢痕处出现小血肿，其特征是超声下瘢痕处回声低，但无血流信号。如果没有活动性阴道出血，可能不会给予特殊治疗。相反，建议使用止血药代替再次手术。建议术后每月进行一次超声随访，直到血液hCG恢复正常。术后随访，24。再次妊娠面临各种风险，尤其是再次妊娠。因此，对于没有生育要求的妇女，建议使用长期有效的避孕方法来避免CSP。所有避孕方法均适用