咳嗽咳痰 咳嗽与咳痰#专家专业

1、咳嗽与咳痰,马飞,第四节,1,专家资料,呼吸系统组成,右肺上叶支气管,右肺中叶支气管,右肺下叶支气管,2,专家资料,肺的内部结构,左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支,树枝状分支末端形成许多肺泡,肺泡外面包绕毛细血管,左肺上叶支气管,左肺下叶支气管,3,专家资料,肺通气，肺的换气-外呼吸 气体在血液中的运输-气体运输 组织气体交换 内呼吸,呼吸的全过程,4,专家资料,咳嗽 咳痰,5,专家资料,机械刺激敏感,化学刺激敏感,定义1,咳嗽是呼吸道受刺激后产生的使气流从呼吸道向外快速喷出，以清除分泌物及异物的一系列反射,6,专家资料,定义2,痰： 气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液,咳痰： 借咳嗽动

2、作将呼吸道内病理性分泌物排出至口腔外,7,专家资料,咳嗽咳痰的病因,1、呼吸道疾病 ,2、循环系统疾病,3、胃食管反流性咳嗽,4、神经精神因素,5、药物及理化因素,8,专家资料,咳嗽咳痰的病因,1、呼吸道疾病： 呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见原因。 如：咽炎 支气管炎 支气管扩张 肺炎 肺结核 肺肿瘤 哮喘 肺间质疾病等。 机理： 炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。,9,专家资料,咳嗽咳痰的病因,胸膜疾病 如：胸膜炎、气胸等 机理：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽,10,专家资料,咳嗽咳痰的病因,2、心血管疾病： 如：左心衰 肺栓塞 机理：左心功能不全肺淤血、肺水

3、肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽,11,专家资料,咳嗽咳痰的病因,3、胃食管反流性咳嗽： 占慢性咳嗽的21% 特点：慢性咳嗽，白点为主，伴有反酸，上腹部烧灼感，胸骨后疼痛、平卧是加重,12,专家资料,咳嗽咳痰的病因,4、神经精神因素： 如：心理性咳嗽 特点：日间咳嗽 专注某件事时及夜间消失 常伴有焦虑症状,13,专家资料,咳嗽咳痰的病因,5、药物及理化因素： 如：血管紧张素转换酶抑制剂、寒冷空气等 一般停用ACE抑制药物后缓解可确诊,14,专家资料,临床工作中注意,干性、湿性,发作性、长期性,嘶哑、高调、低调,痰量,15,专家资料,1、咳嗽的性质,、干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量极少。

4、特点：短促、断续、音调高、可成单发、散发或阵发性 、湿性咳嗽：咳嗽伴有咳痰。 特点：多为连续性的,16,专家资料,咳嗽的分类,按性质分类： 干咳 湿咳 按时间分类： 急性3周 亚急性 3-8周 慢性8周,17,专家资料,2、咳痰的时间与规律,突发性咳嗽： 常由于： 吸入刺激性气体或异物 淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处 发作性咳嗽： 可见于百日咳、支气管内膜结核、变异性哮喘 长期慢性咳嗽： 常见于慢支、支气管扩张、肺脓肿、肺结核,18,专家资料,3、咳嗽的音色,指咳嗽时声音的色彩和特性 咳嗽声音嘶哑：多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经麻痹所致 鸡鸣样咳嗽：连续阵发性咳嗽伴有高调吸气回音。 见于：百

5、日咳、会厌、喉部疾患或气管受压 金属音咳嗽：纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管 咳嗽声音低微或无力：见于严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱者,19,专家资料,4、痰的性质和痰量,咳痰量 急性呼吸道炎症时痰量较少 支扩、 肺脓肿、支气管胸膜瘘，痰量增多 痰量增多时静止后分层：上层是泡沫 中间是浆液或浆液脓性 下层是坏死物质,20,专家资料,咳嗽与咳痰的临床分度,意义： 在于治疗原则的确定。 轻度咳嗽、咳痰不需要特殊处理。 重度咳嗽和有大量痰液的患者，需要进行医疗干预,21,专家资料,咳嗽与咳痰的临床分度,1、咳嗽的临床分度 、轻度：偶尔咳嗽 、中度：白天咳嗽，不影响工作和学习 、重度：夜晚咳嗽

6、，影响工作和睡眠,22,专家资料,咳嗽与咳痰的临床分度,2、咳痰的临床分度 、正常：20ml/d 、少量： 2050ml/d 、中量：数十至上百毫升 、大量：数百至上千毫升,23,专家资料,处理,轻度咳嗽有利排痰，不需用镇咳药。过度的咳嗽如影响睡眠，防治病变恶化，减少消耗可适量使用镇咳药。湿性咳嗽，使用祛痰药较好，在不得不使用镇咳药时，需与祛痰药并用。单纯干咳，可积极使用镇咳药。,24,专家资料,（一）咳嗽伴发热，咳脓性痰,应考虑呼吸道感染所致 应给予抗生素控制感染 同时加用镇咳 祛痰药物,25,专家资料,26,（二）刺激性干咳,反复发作或长时间不能缓解 应积极寻找病因 排除肿瘤性疾病 对症处

7、理应适当地给予镇咳药,26,专家资料,27,（二）刺激性干咳,1 间质性疾病 激素治疗可能有效 胃食管反流性咳嗽 应转上级医院确诊 可以试用雷尼替丁 多潘立酮治疗 如咳嗽明显减轻或消失 可帮助诊断 药物不良反应 停药,27,专家资料,咳嗽症状经治疗不能缓解者 疑有结核 肺部肿瘤引起 需进一步 检查者 疑为心脏 血管原因引起咳嗽 需进一 步检查者 经初步处理立即转诊。 病因不明需进一步确诊者 咳嗽并发大量咯血 气胸 呼吸困难等严重症状者,转诊原则,28,专家资料,谢谢！,29,专家资料,咯 血 hemoptysis,30,专家资料,定 义,咯血： 下呼吸道出血经口腔排出,喉,31,专家资料,咯血

8、与其它部位出血的鉴别,1、口腔与鼻咽部 2、呕血,喉,32,专家资料,咯血与呕血的鉴别,咯血 呕血 病因 支气管扩、肺部疾病 消化系统疾病 出血方式 咯出 呕出 颜色 鲜红 暗红 混有物 痰液 食物残渣 pH值 碱性 酸性 黑便 常无 常有,33,专家资料,主要病因,1、支气管疾病,2、肺部疾病,3、循环系统疾病,4、全身疾病,34,专家资料,主要病因,1、支气管疾病 常见病因：支气管扩张症、肺癌等 发病机制：炎症、肿瘤、结核致支气管粘膜或毛细血管通透性增加,35,专家资料,主要病因,1、支气管疾病：,支气管扩张症,正常肺CT,36,专家资料,病因,支气管肺癌,正常胸片,37,专家资料,主要病

9、因,2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌等,肺结核,38,专家资料,主要病因,2、肺部疾病： 肺结核是我国引起咯血的最常见原因（浸润型、空洞型、干酪性肺炎）。 咯血机制：结核病变使得毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块。 病变累及小血管使管壁破溃，引起中等量出血 空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，可造成大出血，甚至危及生命。,39,专家资料,主要病因,慢性纤维空洞型TB,浸润性TB,40,专家资料,主要病因,肺炎,41,专家资料,主要病因,肺脓肿,42,专家资料,病因,3、循环系统疾病 常见病因：二尖瓣狭窄、左心衰 发病机制： 肺淤

10、血肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 支气管内膜下层静脉曲张破裂。,43,专家资料,病因,3、循环系统疾病,痰中带血或血痰：与支气管炎，肺部感染，和肺充血或毛细血管破裂有关； 大量咯血：是由于左心房压力突然增高，导致支气管静脉破裂出血。 粉红色泡沫痰：属急性肺水肿的特征，毛细血管破裂所致。,二尖瓣狭窄,44,专家资料,病因,4、全身疾病 （1）血液病 （2）急性传染病 （3）风湿病 （4）肺出血肾炎综合症 （5）气管支气管内膜移位症,45,专家资料,临床判断咯血时应注意,1、年龄 青壮年：常见于肺结核、支气管扩张等 中老年人：多见于慢性支气管炎、肺癌等,46,专家资料,临床判断咯血时应注意,2、咯

11、血量 小量咯血：每日咯血量在100ml以内 中量咯血：每日咯血量在100-500ml 大量咯血：500ml为大咯血。 见于 空洞型肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿 痰中带血：见于支气管肺癌,47,专家资料,临床判断咯血时应注意,3、颜色和性状 鲜红色：多为动脉出血 暗红色：多为静脉出血,48,专家资料,临床判断咯血时应注意,3、患者身体情况 肺结核、长期肺脓肿病人比较衰竭、贫血、慢性病容 4、流行病学特点 生食螃蟹、蝲蛄病史者应注意肺吸虫病,49,专家资料,伴 随 症 状,咯血伴发热 提示呼吸道感染、急性传染病等 咯血伴胸痛 提示肺炎、肺梗死、肺结核等 咯血伴呛咳 提示支气管内膜结核、肺癌,5

12、0,专家资料,伴 随 症 状,咯血伴脓痰 提示支气管扩张、肺脓肿等 咯血伴皮肤黏膜出血 提示流行性出血热、血液病等 咯血伴杵状指 多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等 咯血伴黄疸 提示钩端螺旋体病、肺梗死等,51,专家资料,作业,何谓咯血？ 咯血的常见病因 气管疾病、肺部疾病、心脏疾病、全身疾病、子宫内膜异位症 临床判断咯血时应注意什么？ 年龄、咯血量、颜色和性状、患者身体情况、流行病学特点,52,专家资料,谢谢！,53,专家资料,呼吸困难 dyspnea,54,专家资料,病案,男性，68岁，因“突发气短1天”入院。查体：急性病容，呼吸急促，端坐位，张口呼吸，口唇紫绀，双肺闻及广泛的哮鸣音，

13、心率152次/分，未闻及杂音,55,专家资料,定义,呼吸困难：患者感到空气不足、呼吸费力，并有频率、深度、节律的变化。,主观感觉 空气不足 呼吸费力,客观表现 呼吸频率、 深度、节律的改变。,56,专家资料,主要病因,1、呼吸系统疾病 ,2、循环系统疾病,3、中毒,4、血液病,5、神经精神因素,57,专家资料,主要病因,喉与气管疾病 气管受压 异物,肺实质病变 间质病变,1、呼吸系统疾病,气道阻塞： 肺部疾病： 胸膜、胸壁疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、 广泛胸膜粘连、外伤等； 神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓，急性多发性神经根神经炎 ，重症肌无力累及呼吸肌，药物导

14、致呼吸肌麻痹等； 纵膈病变：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。,58,专家资料,主要病因,2、循环系统疾病：心功能不全 3、中毒：代谢性酸中毒、急性高热、某些药物和化学物质 4、血液病：重度贫血 5、神经精神因素：重度颅脑疾病、脑供血不足、精神或心理因素,59,专家资料,呼吸困难的临床分类,1.肺源性呼吸困难 2.心源性呼吸困难 3.中毒性呼吸困难 4.神经精神性呼吸困难 5.血液性呼吸困难,60,专家资料,呼吸困难的临床分类,1.肺源性呼吸困难 常见于：、上呼吸道疾病：如气管内异物、喉癌 、支气管与肺疾病：感染性疾病、变态反应性疾病、阻塞性疾病、肺血管病变等 、胸膜疾病

15、：如气胸、胸腔积液 、纵膈疾病：如纵隔肿瘤、纵膈炎 、胸廓运动及呼吸肌疾病：如胸廓畸形、重症肌无力 机制：呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍,61,专家资料,肺源性呼吸困难分类,临床分型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难,62,专家资料,肺源性呼吸困难分类,“三凹征”: 表现为锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷。 常见疾病： 大中气道狭窄 喉、气管、大气管狭窄或阻塞 机制： 呼吸肌极度费力，胸膜腔负压增加,胸骨上窝,锁骨上窝,肋间隙,吸气性呼吸困难： 特点：吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”,63,专家资料,肺源性呼吸困难分类,呼气性呼吸困难： 特点： 呼气时间明显延长。

16、 机制： 主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小气道狭窄所致。常见疾病 慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。,64,专家资料,肺源性呼吸困难分类,混合性呼吸困难： 特点: 吸气期及呼气期均感呼吸费力。 机制： 肺、胸膜病变使呼吸面积减少，导致换气功能障碍 常见疾病： 见于重症肺炎、重症肺结核、肺栓塞、大量胸腔积液等,65,专家资料,呼吸困难的临床分类,2.心源性呼吸困难 主要原因：心功能不全、肺淤血所致 表现：呼吸频率加快，呼吸困难活动后加重 常见于：充血性心力衰竭 心包积液,66,专家资料,左心衰性呼吸困难,肺瘀血，气体弥散功能 肺泡张力，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼

17、吸中枢 肺泡弹性，肺泡扩张、收缩力 ，肺活量 肺循环压力，对呼吸中枢的反射性刺激。,发生机制,67,专家资料,右心衰性呼吸困难,1、右心房、上腔静脉压刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢 2、血氧含量减少乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物 刺激呼吸中枢 3、淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限,发生机制,68,专家资料,发生机制及临床表现,3.中毒性呼吸困难 原因：由于毒物刺激或抑制呼吸中枢 主要表现：呼吸频率异常 常见于： 、代谢性酸中毒性 、化学毒物中毒性 、药物中毒性 、毒血症,69,专家资料,、代谢性酸中毒性呼吸困难,机制： 血中酸性代谢产物，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受器，或直接兴奋呼吸中枢。 临床表

18、现： 1、有引起代谢性酸中毒的基础疾病：尿毒症、糖尿病酮症 2、呼吸深长而规则，伴有鼾声（也称酸中毒大呼吸Kussmaul呼吸） 常见疾病： 慢性肾衰，糖尿病酮症酸中毒，肾小管性酸中毒等,70,专家资料,、药物中毒性呼吸困难,常见药物： 吗啡类药物 巴比妥类药物 机制： 呼吸中枢受抑制，呼吸困难。 特点：1、有药物或化学物质中毒史。 2、呼吸缓慢、变浅，伴有呼吸节律的异常。 如Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸),71,专家资料,、化学毒物中毒性呼吸困难,常见疾病： CO中毒 亚硝酸盐中毒 苯胺类中毒 氰化物中毒,72,专家资料,、化学毒物中毒性呼吸困难,机制

19、： CO中毒，CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白。（樱桃红色） 亚硝酸盐或苯胺类中毒，血红蛋白转变成高铁血红蛋白，失去携氧能力。 氰化物中毒，氰离子抑制血细胞色素氧化酶的活性，影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧,73,专家资料,呼吸困难的临床分类,4.神经精神性呼吸困难 为中枢性呼吸困难 主要表现：呼吸节律异常、呼吸浅快、叹息样呼吸,74,专家资料,呼吸困难的临床分类,5.血源性呼吸困难 机制：红细胞携氧能力下降，血氧含量降低 主要表现：呼吸频率异常。 常见疾病： 常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等,75,专家资料,伴随症状,呼吸困难伴哮鸣音： 多提示支气管哮喘 伴严重吸气样呼吸

20、困难 常提示喉水肿、气道异物。 伴发热、咳嗽、咳痰： 常提示气管、肺感染性疾病 伴剧烈胸痛： 常提示肺梗死、气胸 伴大量泡沫样痰： 常提示急性左心衰、有机磷中毒； 呼吸困难伴意识障碍： 提示脑颅脑病变,76,专家资料,作业,呼吸困难的临床分类？ 肺原性呼吸困难有哪些类型？ 三凹征属于呼吸困难中的哪一类？ 什么是 “三凹征”？ 夜间阵发性呼吸困难是由什么引起的？ 呼吸困难伴吐粉红色泡沫痰多为哪种疾病？,77,专家资料,78,专家资料,发 绀 Cyanosis,79,专家资料,皮肤颜色,血液的红色是由于红细胞内含有血红蛋白。 Hb+O2HbO2，吸收短波光谱，呈鲜红色 当血红蛋白放出了氧，成为还原

21、血红蛋白。呈青紫色,80,专家资料,定义,发绀： 血液中还原血红蛋白增多，使皮肤粘膜呈青紫色的现象。,81,专家资料,发绀特点,1、部位特点： 皮肤较薄 色素较少 毛细血管较丰富 2、常见部位： 口唇、指(趾)、甲床、鼻尖、面颊等,82,专家资料,发绀的原因,还原血红蛋白正常值50g/L，当其 50g/L，会出现发绀。 血液中还原血红蛋白量绝对增多所致 如：1、呼吸系统疾病：呼吸道阻塞 肺部疾病 胸膜疾病 2、循环系统疾病：异常通道 静脉淤血 动脉缺血 3、血液中含异常血红蛋白：高铁血红蛋白血症 硫化血红蛋白血症,83,专家资料,发绀的临床分型,1、还原血红红蛋白增多（真性发绀） （1）、中心

22、性发绀 （2）、周围性发绀 （3）、混合性发绀 2、含有异常血红蛋白 (1)、高铁血红蛋白血症 (2)、硫化血红蛋白血症,84,专家资料,临床分类,（1）、中心性发绀： 病因：多由心、肺疾病引起。 临床特点：全身性； （ 除四肢及颜面外，也累及躯干和粘膜的皮肤；皮肤温暖，局部加温或按摩发绀不消失。） 分型：肺性发绀 心性发绀,85,专家资料,临床分类,肺性发绀： 发生机制 ：是由于呼吸功能衰竭，引起通气和(或)换气功能障碍，肺的氧合作用不足，使体循环血中还原血红蛋白增多，出现紫绀 常见疾病：急性呼吸系统疾病：气管梗阻、哮喘 慢性呼吸系统疾病：肺结核 慢性支气管炎 肺血管疾病：肺动脉硬化 肺淤血

23、,86,专家资料,临床分类,心性发绀： 常见疾病：发绀型先天性心脏病：如Fallot四联症、大血管错位、先天性肺动脉狭窄等。 发生机制 ： 是由于心脏或大血管间存在异常通道，部分静脉血未经肺进行氧合作用，直接经异常通道分流混人体循环动脉血中，使体循环血中还原血红蛋白增多，如果分流量超过心输出量的1/3时即可引起紫绀。,Fallot四联症,87,专家资料,临床分类,（2）周围性发绀： 特点：肢体和下垂部位 （皮肤发冷，若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退） 病因：、局部血流障碍：如血管闭塞性脉管炎、雷诺病、右室流出道狭窄、胸廓出口综合征（锁骨下动脉受压） 、局部静脉病变 、肢端发绀症,血管闭塞性脉管炎,88,专家资料,临床分类,（2）周围性发绀：,雷诺病,89,专家资料,临床分类,（3）混合性发绀：中心性发绀与周围性性发绀同时存在 常见于心力衰竭等。 机制：全心功能不全，因肺瘀血，血液在肺内氧合不足；以及周围血流缓慢，血液循环障碍所致。慢性肺源性心脏病出现呼吸衰竭及右心衰竭时，亦表现为混合性紫绀。,90,专家资料,2、含有异常血红蛋白 (1)高铁血红蛋白血症 (2) 硫化血红蛋白血症,