全身炎症反应综合征#荟萃材料

1、全身炎症反应综合征，1，专业内容，3，预防和治疗原则，2，多器官功能障碍，1，全身炎症反应综合征，摘要，4，摘要，2，专业内容，3，专业内容，1，定义，全身炎症反应综合征，4，4。全身炎症反应综合征，5，专业内容，ACCP/SCCM(美国胸科医师学会和危重病医学协会)于1991年公布的全身炎症反应综合征临床诊断标准如下：符合两个或两个以上标准者可诊断为全身炎症反应综合征。2，诊断标准，全身炎症反应综合征，表1SIRS临床诊断标准，6，专业内容，年龄，体温，c，心率/分钟， 呼吸/白细胞计数109和分类5天38或190 60 35或30% 38或190 60 20或25% 12月38.5或160

2、 45 15或20% 12岁39或140 40 15或15% 25岁39或130 35 15或15% 512岁38.7或120 30 12或10% 122或100 25 12 第二届世界儿科危重病会议，2，诊断标准，全身炎症反应综合征，表2儿童全身炎症反应综合征临床诊断标准，7，专业内容，持续高代谢：耗氧量，通气增加，高血糖症，蛋白质分解增加，负氮平衡和高乳酸血症高动态循环状态：高心输出量和低外周血管阻力。 过度炎症反应：除了全身炎症的典型症状外，还包括各种炎症介质和细胞因子的失控释放。器官灌注不足：低氧血症和急性精神变化，如兴奋、易怒或嗜睡、少尿和高乳酸血症；全身炎症反应综合征分期：可分为三

3、个阶段。(1)首次发病后，机体出现病理生理变化，可导致早期急性呼吸窘迫综合征和早期多器官功能障碍综合征。(2)第二次打击后，出现明显的全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，病死率增加。(3)第三次打击后，组织灌注不足，代谢反应高，胃肠屏障功能障碍，感染严重，表现为严重的全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征，死亡率明显增加。3，主要临床特征和阶段，全身炎症反应综合征，8，专业内容，1)约70%的全身炎症反应综合征是由感染引起的，而由大肠杆菌和绿脓杆菌引起的败血症继发于急性腹膜炎和广泛烧伤是临床上常见的。肺部感染也是一个常见的原因，主要是在老年人。2)具有严重非感染性因素的组织损伤，如多发

4、性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克，患者有典型的全身感染症状，但血液中检测不到细菌或内毒素，主要是由损伤的直接损伤和坏死组织介导的炎症级联反应所致。重症胰腺炎也是全身炎症反应综合征的一个重要原因。4，病因，全身炎症反应综合征，9，专业内容，5，初始阶段，全身炎症反应综合征，10，专业内容，1)内毒素，即脂多糖(LPS)的综合激活。脂多糖进入血液循环后，与脂多糖结合蛋白结合形成复合物。这种复合物通过与CD14结合作用于TLR4受体，CD14是单核细胞或巨噬细胞表面上的高亲和力受体，其导致靶细胞活化并释放一系列炎症介质。全身炎症反应综合征，图2由内毒素引发的全身炎症反应综合征，11，专业含

5、量，全身炎症反应综合征，图3由3LPS引起的炎症介质泛滥的机制，1)内毒素的整体激活，12，专业含量，2)器官血流量减少和再灌注损伤严重创伤、休克、重症胰腺炎和烧伤降低了重要器官的微循环血流灌注，导致缺血和缺氧。复苏后患者出现缺血再灌注损伤。缺血-再灌注导致大量氧自由基和炎症介质的产生，细胞内钙超载，微血管中中性粒细胞和内皮细胞之间粘附的增加，以及广泛的炎症级联反应，导致组织损伤。，全身炎症反应综合征，13，专业内容，3)肠屏障功能受损和肠道细菌移位一些全身炎症反应综合征患者没有明显的感染病灶，但在其血培养中可见到肠道细菌。为什么？可能的原因是由于各种原因导致肠粘膜的机械屏障结构或功能受损，从

6、而大量细菌和内毒素被吸收到血液中并通过门静脉系统进入肝脏。此外，危重患者单核吞噬细胞系统功能往往明显下降，即肝脏枯否细胞对内毒素的过滤和灭活能力下降，导致细菌和内毒素进入体循环，进而激活各处效应细胞释放炎症介质，导致全身炎症反应综合征的发生和发展。全身性炎症反应综合征，图4肠屏障功能受损和肠道细菌移位，14，专业内容，1炎症细胞活化2炎症介质溢流(1)细胞因子溢流(2)脂质炎症介质溢流(3)粘附分子表达增加(4)氧自由基和一氧化氮(5)血浆源性炎症介质大量活化，6。发病机制、全身性炎症反应综合征，一旦受到刺激，它们会发生细胞变形，分泌炎症介质、溶酶体酶或凝血因子，并伴有细胞表面形态和粘附分子表

7、达的脱颗粒变化。这个过程被称为炎症细胞的激活。全身炎症反应综合征，16，专业内容，2炎症介质将在炎症细胞被激活后释放。炎症过程中细胞释放或体液产生的化学物质，参与或引起炎症反应，称为炎症介质。炎症介质的特征：来自细胞和血浆；通过受体介导起作用；它能使靶细胞产生继发性炎症介质；培养基可以作用于一个或多个靶细胞；具有潜在的破坏能力。全身炎症反应综合征，17，专业内容，2炎症介质的分类：炎症介质根据来源可分为细胞源性和血浆源性，而细胞源性介质可分为细胞因子、脂质炎症介质、粘附分子和自由基。全身炎症反应综合征，表2炎症介质分类，18，专业内容，2炎症介质溢出(1)细胞因子溢出：细胞因子是由各种细胞分泌

8、的小分子多肽的总称，可调节细胞生长和分化，调节免疫功能，参与炎症和伤口愈合。细胞因子的特征：细胞因子都是蛋白质；主要由免疫细胞分泌；通过高亲和力受体作用于靶细胞。细胞因子分类：根据其功能，细胞因子分为肿瘤坏死因子、血小板活化因子(PAF)、白细胞介素、干扰素、集落刺激因子、转化生长因子家族和趋化因子。目前，对肿瘤坏死因子的研究最为透彻。全身炎症反应综合征，19，专业目录，肿瘤坏死因子的发现：布朗斯在细菌感染后发现肿瘤坏死(1900)；柯里用细菌提取物治疗肿瘤；从细菌提取物中剪切分离与肿瘤坏死相关的脂多糖(1944)；阿尔吉尔发现脂多糖通过诱导肿瘤细胞的低血压和缺氧引起肿瘤出血性坏死；OMall

9、ey发现脂多糖的作用是由血清阴性因子介导的。1985年被命名为肿瘤坏死因子。全身炎症反应综合征，20，专业内容，肿瘤坏死因子-是全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)中最重要的炎症介质，也是最重要的多肽细胞因子，具有广泛的生物活性，能激活多种炎症细胞释放白细胞介素，在器官损伤中起关键作用。其细胞来源非常广泛，包括各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞、表皮细胞、成骨细胞等。全身炎症反应综合征，图5NF-参与组织细胞损伤，21，专业内容，肿瘤坏死因子-功能：启动瀑布炎症级联反应；参与组织细胞损伤；参与创伤后高代谢；激活凝血系统和补体系统。作用机制：刺激或诱导各种细胞因子的释

10、放；促进全身炎症反应；激活白细胞和血小板产生PAF、LTB4、血栓素A2等。d .激活内皮细胞以增加白细胞粘附因子；促进下丘脑前列腺素E2的合成。f .诱导血管舒张因子增加，扩张血管，增加通透性，引起组织水肿。血小板活化因子(PAF)是一种高活性的炎症介质，其功能如下：1 .增强组织渗透性的能力比组胺高10，000倍；2.血小板可以聚集；3.它能引起炎症细胞的聚集和炎症介质的释放；4.它是导致休克的关键物质；5.它能损伤胃肠粘膜，是一种促进溃疡作用强的介质；6.它会导致血压下降和循环衰竭。全身炎症反应综合征，23，专业内容，b .其他细胞因子，全身炎症反应综合征，表3其他细胞因子，24，专业内

11、容，当组织细胞受损时，膜磷脂降解，花生四烯酸代谢物增加，其中前列腺素E2和前列腺素I2可扩张血管并增加血管壁的渗透性，但可抑制巨噬细胞的功能。因此，血栓素A2可以促进血小板聚集和血管收缩。2炎症介质泛滥(2)脂质炎症介质泛滥：全身炎症反应综合征，图6脂质炎症介质的产生和功能，25，专业含量，中性粒细胞是血液循环中最具炎症性的细胞，最先到达损伤部位。中性粒细胞和血管内皮细胞释放大量粘附分子，包括整合素、选择素和免疫球蛋白。粘附分子主要介导中性粒细胞与内皮细胞之间的粘附反应，导致白细胞聚集、血栓形成、血管阻塞、内皮损伤和缺血加重。2炎症介质泛滥(3)粘附分子表达增加：全身炎症反应综合征，图7中性粒

12、细胞粘附引起的器官损伤机制，26。专业含量，氧自由基可以攻击细胞的所有组成部分，从而破坏质膜和钝化许多酶。除了细胞毒性，自由基还可以作为信使分子参与各种细胞的信号转导过程。2炎症介质泛滥(4)氧自由基和一氧化氮：全身炎症反应综合征，图8活性氧的产生，27。专业内容，组织损伤可激活补体，从而释放C3a、C5a、C3a和C5a，它们可作为趋化因子吸引中性粒细胞至炎症部位并促进其呼吸爆发，从而释放氧自由基和溶酶体酶等。它还刺激嗜碱性细胞和肥大细胞释放组胺。炎症介质的增殖(5)血浆衍生的炎症介质的激活：组胺是一种强有力的血管扩张剂，它与C3a、C5a和激肽一起扩张血管，增加血管的渗透性并引起血管损伤。

13、当组织受损时，体内外凝血途径均被激活，产生大量凝血酶，使凝血级联反应不断扩大，形成血栓，引起器官微循环障碍。全身炎症反应综合征，图9补体的激活和功能，28，专业内容，上述炎症介质的增殖在全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的发生和发展中起着关键作用。当炎症介质的释放增加时，身体的抗炎反应也会增加。炎性细胞既能产生炎症介质，又能产生抗炎因子，二者在不同环节相互作用，相互拮抗。适当的抗炎介质有助于控制炎症和恢复内环境稳定；抗炎介质的过度释放导致免疫功能下降和对感染的易感性，即CARS。体内炎症反应和抗炎反应是对立统一的，保持两者之间的平衡可以维持内环境的稳定。如果炎症反应占优势，将显示全身炎症

14、反应综合征；当抗炎反应占优势时，出现CARS。全身炎症反应综合征和全身炎症反应综合征都反映炎症反应失控，最终导致多器官功能障碍综合征。，全身炎症反应综合征，表4体内主要抗炎介质，29，专业内容，3，预防和治疗原则，2，多器官功能障碍，1，全身炎症反应综合征，概述，4，概述，30，专业内容，多器官功能障碍综合征，31，专业内容，1，定义， Tilney(1973)Sequential System Failure Eiseman(1976)Multiple Organic Failure(MOF)Border(1976)Multiple System Organic Failure(MSOF)D

15、emling(1988)Multiple System Organic Failure after survey ACCP/SCCM(1991)MOF MODS在第二次世界大战和1960年代的朝鲜战争期间，外科医生发现，接受外伤和失血性休克等重大手术的病人的原始健全器官在手术后相继衰竭，导致高死亡率。 这种新的临床综合征引起了医学界的广泛关注，被称为“序贯性器官衰竭”、“多器官衰竭”和“多系统器官衰竭”。然而，“多器官衰竭”一词过于强调器官衰竭的终点，没有反映衰竭前的状态。1991年，美国胸科医师学会和重症医学协会联合召开会议，将“多器官衰竭”一词改为“多器官功能障碍综合征(MODS)”。在第

16、四届国际休克会议上，对多器官功能障碍综合征和全身炎症反应综合征之间的关系进行了辩论。一些学者认为多器官功能障碍综合征=全身炎症反应综合征，而另一些学者认为多器官功能障碍综合征比全身炎症反应综合征更严重。全身炎症反应综合征是一个过程，多器官功能障碍综合征是其结果，多器官功能障碍综合征发生的本质是全身炎症反应综合征。2，了解多器官功能障碍综合征的过程，33，专业内容，3，多器官功能障碍综合征的分类，多器官功能障碍综合征与其他器官衰竭的区别：多器官功能障碍综合征患者发病前器官功能良好；衰竭的器官通常不会被主要因素直接损坏；从最初发作到远处器官功能障碍之间有几天的间隔；多器官功能障碍综合征发展迅速，死

17、亡率高。直到最后阶段，多器官功能障碍综合征可以逆转，治愈后功能完全恢复。单相快速发作，也称为一次性发作，通常在休克和创伤后迅速发生。例如，患者在休克复苏后12-36小时经常出现呼吸衰竭，然后发生其他器官系统功能障碍和衰竭，患者在短时间内康复或死亡。双相延迟型也称为二次打击型。部分患者因创伤、休克、失血等损伤因素出现第一个器官衰竭高峰，治疗后12天内缓解，但35天后病情急剧恶化，出现第二个器官衰竭高峰，可能是由于机体反应异常。多器官功能障碍综合征，图10多器官功能障碍综合征的分类，34，专业内容，4，机体主要器官的功能和代谢障碍，图11多器官功能障碍综合征发生时全身器官衰竭的发生率，表5，553多器官功能障碍综合征病例，衰竭器官数与死亡率的关系，多器官功能障碍综合征期间肺功能障碍的发生率最高，其次是肝脏，多器官功能障碍综合征中衰竭器官越多，死亡率越高。多器官功能障碍综合征，35，专业内容，4，机体主要器官的功能和代谢紊乱，1)肺功能不全，体征：ARDS伴进行性呼吸困难和紫绀PaO250mmHg或需要吸入50%以上的氧气以维持在Pa