呼吸内科个案查房

1、病例查房，呼吸内科，小组成员：毛朱丹丹，目录，第一基本信息与主诉，第三体检与辅助检查，第四诊断与护理措施，第五健康教育，第六知识环节，第二入院与病史，第一部分，基本信息与主诉。蔡竹丁，682460，13岁，男，61岁，2017年11月21日退休，姓名，病案号，床号，性别，年龄，入院时间，职业，基本情况及主诉，直肠癌术后6年癫痫主诉，第二部分，入院及病史， PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：当前病史，入院前两年(

2、2016年8月)，我因“咳嗽咳痰三个月以上，哮喘加重一周”到我院就诊，并检查了胸部CT平扫增强情况：1。 左胸腔积液引流后，出现左气胸(肺压缩约35%)，左肺炎伴少量左胸腔积液。2.散布在左侧胸膜下的小结节。3.小胆结石和以前一样。病理基因检测：ALK病毒(D5F3)为阴性。异常强化病灶分散在MR1皮质和颅骨右额叶下。考虑到转移的可能性，请结合临床实践。2.放射状冠状区域和半椭圆形中心的多发性脱髓鞘。3.鼻窦炎。病理细胞学：发现腺癌细胞(嵌入胸腔积液沉积物中)。组织病理学：(胸膜)转移性腺癌，结合病史和免疫组织化学，与肺腺癌的起源一致。病理基因检测：EGFR基因L858R突变体。全身骨显像：左

3、第10和第11后肋骨、第3-4腰椎和骶骨的活跃骨代谢”。考虑：肺部恶性肿瘤(期)，长期口服“特罗凯”至今。定期随访，稳定肺占位。2018年9月6日，我们去我院复查胸部CT平扫：与2018年7月13日相比，1。左下肺斜裂区结节状病灶及斜裂周围粘连增厚略大于以前，左胸腔积液较以前增多。请跟进临床病理。”为了进一步的诊断和治疗，“肺部恶性肿瘤”住进了医院。自从发病以来，精神、睡眠和食欲都是可以接受的，尿液和粪便都是正常的，体重也没有明显减轻。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下

4、载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：过去的历史，个人历史，过去的健康，糖尿病发现10年，通常口服高血压发现5年没有定期药物治疗和血压监测。否认冠心病、肝炎和肺结核。否认伤寒、痢疾和其他传染病的历史。没有手术史，没有输血史，没有发现。疫苗接种史未知。在原籍国出生和长大。平均生活条件，拒绝接触疫源和疫水，拒绝长期接触放射性物质和毒物，吸烟30年，每天60支烟，戒烟一周，无饮酒史，拒绝旅行史。第三部分，体检及辅助检查，PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下

5、载：PPT课件下载：范文下载：教案下载：字体下载：体检及辅助检查，体检3360 : 36.5 P:104次/min R: 20次/min bp3360 158/95言语清晰，呼吸顺畅，无异常气味。皮肤和粘膜颜色深，无黄色斑点或出血点，头枕上有多个丘疹，黑色素pi耳前、耳后、乳突区、枕下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟和腘窝的浅表淋巴结未见肿大。头部大小正常，无畸形，眼睑水肿，结膜充血，巩膜黄染，瞳孔等圆，反光。外耳道和鼻腔未见异常分泌物，嘴唇红润，双侧扁桃体无肿胀，咽部无充血。颈部柔软，颈动脉无异常搏动，颈静脉无扩张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿胀。胸部对

6、称，胸骨无压痛，两肺呼吸运动正常，触诊言语震颤正常，无胸膜摩擦，叩诊时左肺有浊音(提示肺炎)，听诊时呼吸正常，左肺呼吸音消失，无湿罗音和干罗音。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：体检及辅助检查，体检：心前区无隆起，心跳正常。听诊心率104次/分钟，心律均匀，心音正常，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无异常外周血管征。腹部目测外观正常，未发现胃、肠或异常蠕动波。腹壁无静脉曲张，触诊显示腹肌柔软，无压痛或反弹痛。肿块没被

7、碰过。肋骨和剑突下没有触及肝脏。墨菲符号是负的。脾未触及。输尿管各压痛点均无压痛。叩诊肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第五肋间间隙，活动浊音为阴性，肝区无叩诊痛，肾区无叩诊痛，肠鸣音3-5次/分钟。外生殖器和肛门外观无异常，双下肢无水肿，脊柱和四肢关节无畸形。神经系统检查：四肢肌力和肌张力正常，膝腱反射和跟腱反射对称存在，未出现Pap征、chaddock征等病理征象。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：教案下载：字体下载：体检及辅助检查，2

8、016年8月。病理基因检测：ALK病毒(D5F3)为阴性。异常强化病灶分散在MR1皮质和颅骨右额叶下。考虑到转移的可能性，请结合临床实践。2.放射状冠状区域和半椭圆形中心的多发性脱髓鞘。3.鼻窦炎。病理细胞学：发现腺癌细胞(嵌入胸腔积液沉积物中)。组织病理学：(胸膜)转移性腺癌，结合病史和免疫组织化学，与肺腺癌的起源一致。病理基因检测：EGFR基因L858R突变体。全身骨显像：左侧第10和第11后肋骨、第3-4腰椎和骶骨的局部骨代谢活跃。建议进一步动态检查和观察。胸部平片扫描：与201805-11CT相比，1。左下肺斜裂区结节状病灶，周围斜裂粘连增厚，与前一个相比无明显变化，请临床随访。2.其

9、余的和以前大致相同。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：教案下载：字体下载：体检及辅助检查，(2018年9月-6月)胸部CT平扫：与2018年7月-6月相比，1。左下肺斜裂区结节状病灶，斜裂周围粘连增厚，略大于前2018-09-17腹膜后(全腹盆腔)CT平扫增强(包括静脉穿刺和留置针): 1、全腹CT平扫增强显示无明显转移征象，请结合临床2、胆囊结石3、双肾小结石伴双肾周围少量炎性渗出4、左肺下叶炎症伴左胸腔积液2018-09-18全身骨显像

10、3360 1 2。第3-4腰椎和骶骨的局部骨代谢略活跃，大部分是变性的。第四部分，诊断与护理措施，PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：教案下载：字体下载：1。癫痫，2。左侧髂股静脉血栓形成。直肠癌术后，4。气管造口术，5。胃造口术，6。肺部感染，疾病诊断，PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：

11、试卷下载：教案下载：字体下载：1。清洁呼吸道无效。不能活动：与疾病和长期卧床休息有关。自理能力缺陷。潜在的并发症：窒息、出血、感染、成人呼吸窘迫综合征5。窒息风险6。伤害风险：与缺乏耐力有关。皮肤完整性受损的风险：与长期卧床休息有关。营养不良的风险。身体疾病。焦虑和恐惧。缺乏知识。缺乏防治知识，护理诊断，PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：护理措施，预期目标， PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PP

12、T材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：护理措施，预期目标， PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：教案下载：字体下载：第五部分，健康教育， PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载

13、：模型下载：试卷下载：教案下载：字体下载：健康教育，肺癌疾病知识大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，也称为支气管肺癌，发病年龄大多在40岁。根据部位，可分为中心型肺癌和周围型肺癌。 根据组织学类型，可分为鳞状细胞癌、小细胞癌(未分化小细胞癌)、腺癌和大细胞癌。早期无症状，部分患者出现刺激、干咳和痰中带血。胸痛、胸闷、喘息、气短、发烧等。可能发生在由癌症引起的大阻塞支气管中；声音嘶哑、吞咽困难、体重减轻、疲劳、呼吸困难等。晚期癌症压迫喉返神经时可能发生。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel

14、教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教案下载：字体下载：健康教育，饮食强化营养，鼓励患者多喝水，多吃清淡，易于消化，多吃，没有刺激性的食物，吸烟和饮酒。告诉他们的家人注意食物的颜色、气味和味道，并经常改变各种模式来提高他们的食欲。休息和活动指导患者术后尽早下床，锻炼肩关节活动，如抬臂、爬壁和肩关节活动，防止肩关节强直和废用性萎缩。注意休息和睡眠。在身体条件允许的情况下，多做运动。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：试卷下载：教

15、案下载：字体下载：健康教育，用药指导化疗选择粗直，避免关节、疤痕和发红告知患者输液时穿刺臂不应下垂，且活动度不应过大，以免药物外渗而造成局部组织坏死。如果穿刺点的疼痛不适于输液，立即向护士报告。PPT模板下载：行业PPT模板：节日PPT模板：PPT材料下载：PPT背景图片：PPT图表下载：优秀PPT下载：PPT教程：Word教程：Excel教程：数据下载：PPT课件下载：范文下载：教案下载：字体下载：健康教育，出院指南：解释空气污染对肺部健康的危害，尽量远离呼吸道刺激物了解吸烟的危害，自觉戒烟。注意口腔卫生，预防口腔疾病。如果条件允许，出院后半个月应进行放疗或化疗，出院后三个月应复查x光。如果咳嗽加重、体重减轻、肩背痛、疲劳、咯血和头痛，请随时就医。第六部分，知识链接，定义，肺腺癌是一种肺癌，属于非小细胞癌。与鳞状细胞肺癌不同，肺腺癌更可能发生在女性和非吸烟者中。起源于支气管