（医学课件）肺炎与合理选择抗菌素

1、肺炎和抗生素的合理选择，第一，肺炎概述，肺炎有肺实质炎症，最常见的感染原因，理化因素，免疫损伤等。肺炎意味着所有没有标明特定原因的人都得了传染病。2，主要内容，社区获得性肺炎和抗生素选择医院获得性肺炎和抗生素选择，3，诊断下呼吸机致病源，痰检查咽拭子和郑智薰咽吸入检查体液检查：血液、胸腔积液、尿液、血清气管吸入引物支气管镜技术应用：插入保护刷、支气管肺泡灌洗经皮针吸肺活检痰量：一般细菌1毫升，真菌和寄生虫35毫升，分枝杆菌510毫升；检查：尽快发送检查，不要超过2小时。5、痰涂片，CAP痰涂片显微镜检查g柳状双球菌，每油镜视野内可见10例，检查肺炎链球菌肺炎。嗜血流感、卡他莫拉菌、脑膜炎球菌等

2、无法确定诊断结果，属于上呼吸机正常植物区系，需要侵入未受污染的下呼吸机标本进行诊断。相位差显微镜是诊断部分真菌、曲霉肺炎的重要手段。6，痰细菌培养，合格痰提高检查灵敏度，最终确定病原菌不合格痰：镜检查鳞状上皮细胞10/低比例视野。(可能是上呼吸道)尖端可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞10/低比例视野，纤毛柱状细胞和肺泡巨噬细胞。7，咽拭子和郑智薰咽吸入检查，呼吸机病毒检查和支原体，肺炎衣原体和军团菌PCR检测，8，体液检查，血液培养：CAP和HAP患者，急性细菌胸腔积液：胸腔积液、革兰氏染色和除酸染色，还可以培养细菌、真菌、厌氧菌、结核菌。急性期和恢复期血清检查有助于肺炎支原体、肺炎、军团菌、军

3、团菌及病毒感染。9，不能保证器官内吸引，下呼吸机标本收集，细菌涂层和培养，感染部位标本收集；人工气管插管不能保证采集的标本不受污染。10，应用支气管镜技术，用套管保护刷直接插入感染部位，收集分泌物的方法可以最大限度地保护标本不受污染。灵敏度和特异性分别为82%和89%。支气管肺泡灌洗的敏感度和特异性分别为91%和79%。11，经皮针吸肺活检和开胸术肺活检，防止顾颉刚咽污染，大大提高诊断的敏感度和特异性，是肺炎诊断的金标准。但是有创意。12、社区获得性肺炎帽(CAP)是在社区环境下由身体感染微生物引起的肺炎、社区感染、潜伏期、其他原因住院后发生的肺炎、医院内感染引起的出院后发生的肺炎除外。13，

4、病因，1，细菌：肺炎球菌，嗜血杆菌，MRSA 2，非结构化致病源：支原体肺炎，衣原体肺炎，军团菌，军团菌可能表现为“变弱”或精神症状，但没有发烧，15，体内，呼吸加快(老年人可能是唯一的征兆)，心脏疾病侧胸廓扩张是肺实证征象(呼吸间减弱，支气管呼吸音，打击乐器，说话声提高)和湿声音，16， 17、CAP的危险因素，1、误吸典型病原体为厌氧菌和G- 2，酒精中毒和糖尿病肺炎球菌，厌氧菌和混合细菌感染3，COPD流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌更为常见4 主要标准呼吸衰竭需要机械通气，48h内肺浸润增加50%感染性休克或血管活性物质4h急性肾功能衰竭，尿量20ml/h或郑智薰肾功能衰竭患者血清肌酐2g/d

5、l，19，重症肺炎诊断第二标准，呼吸频率30次/分波PaO2/FiO2250 ，21，CAP微生物检查，血液培养：使用抗生素前，建议所有CAP患者。痰培养及药敏试验：适用于使用抗生素治疗效果不好的患者，对重症肺炎也有帮助，社区治疗的患者不建议用微生物学、培养及药敏治疗脓胸积液(如果有的话)，除了脓胸病毒和非典型中医外，血清检查对cap患者和-lactamase抗菌药物治疗无反应的患者也要同时检查双标本直接免疫荧光(DIF) -检查支气管吸入口中的军团菌3，培养特异性为100%(痰、支气管内引物、肺泡灌洗液、胸腔积液)，23、特定检查、支原体肺炎补体联合检查(CFT)是最常用的血清检查衣原体可以

6、使用呼吸机标本或CFT检测衣原体抗原其他流感病毒、H1N1、禽流感病毒等，24、肺炎球菌肺炎、肺炎链球菌感染引起的急性肺部炎症，以及CAP最常见的细菌性肺炎。治疗：1、青霉素、头孢菌素、头孢菌素2代、克林霉素等。2、青霉素耐药肺炎球菌：头孢菌素、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素3、治疗：热退抗生素治疗3天，25，嗜血杆菌注射液治疗：首选cefotaxime、ceftriaxone或其他cefii，3台。对喹诺酮，碳氢化合物，内酰胺加酶复合剂呼吸敏感。卡他莫拉菌类似于嗜血杆菌的药物敏感性。26、肺炎支原体肺炎，1530%的CAP秋天，冬天多；儿童和青少年的发病率高，上呼

7、吸机症状明显，特点是发烧和顽强的刺激性干咳。治疗：首选：macrolide 2:喹诺酮和四环素治疗：1014，27，医院获得性肺炎HAP是指患者住院时不存在或不在感染潜伏期，住院后在48h发生的肺炎。人工呼吸机相关肺炎(VAP)最为常见。医院获得性肺炎是由病原体的血液分散或吸入上部呼吸机感染分泌物或医疗器械内的细菌引起的。，28，HAP危险因素，年龄70岁慢性肺疾病和/或其他基础疾病(尤其是糖尿病)意识水平下降/脑血管意外胸部、腹部手术机械通气、鼻饮食疗法、抗生素使用激素和细胞毒性药物顾颉刚卫生状况不良，29，原因，1，轻度，重症和早发性： 30、流行病学、HAP是我国第一大医院感染类型ICU

8、，是普通病房的几倍至几十倍胸腹手术与其他手术相比，38倍机械通气的721倍死亡率为郑智薰机械通气的2050%，31，林爽诊断，x线显示新出现或进行性肺侵袭性病变合并为以下内容之一： 发烧38；咳嗽、痰，或原呼吸机症状增加，胸痛或无胸痛的脓痰最近发生。肺实际变形和/或湿罗音；WBC10X109/L .在没有核的情况下，除了肺不张、心力衰竭、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS等其他基础病外，可以做出林爽诊断。32，状态评估，以下一项被认为是重症患者ICU住院；呼吸衰竭需要机械通气或FiO235%来维持Sao 290%。x线状态迅速进行，积累多个肺叶或空的形成。严重脓毒症合并低血压和/或气管功能障碍的证

9、据(休克：收缩压力90mmHg或舒张压力60mmHg，需要血管压迫约4h；肾功能障碍：没有其他原因，需要对尿量20毫升/h，急性肾功能衰竭进行透析)，33，选择肺炎抗生素，抗生素治疗原则1，经验治疗(下降阶梯)2，针对性治疗，34，细菌革兰染色分类，革兰阳性菌葡萄球菌细胞壁厚，外毒素引起病理损伤。革兰阴性菌痢疾杆菌、大肠杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、放线菌、克雷伯肺炎球菌、脑膜炎球菌、淋球菌等。细胞壁哞，内毒素直接病理损伤。35，G耐细菌葡萄球菌青霉素：甲氧西林，苯氧西林代头孢菌素，头孢拉定，cef氨苄西林胃蛋白酶：vancomycin，norvancomycin，teicoplanningfur

10、osemide 抗生素的多种特性，1，依赖时间的抗生素：丰口惠强度取决于血清浓度高于细菌最小抗菌浓度(MIC)的时间段。 2，浓度依赖抗生素：氨基糖苷类、喹诺酮类等高浓度下杀菌快。3、抗生素后效应(PAE)如果某些抗生素的浓度低于细菌的MIC值，则PAE对G-氨基糖苷和喹诺酮的时间更长，PAE，39，铜绿假单胞菌肺炎对亚胺培南引起的绿脓杆菌G-氧细菌，没有豆芽，胶囊生长要求不高，广泛分布在人类的主要条件致病源之一，人的皮肤、肠、嘴都可以繁殖，是医院内感染的主要病原体。，40，铜绿假单胞菌耐药机制，1，扩谱-内酰胺酶生产2，碳青霉胺酶生产3，强化活性流出系统4，膜通透性降低，41，pseudom

11、ase另外，还有很多患者使用气管切开或气管插管、机械通气或喷雾器。42，抗假单胞菌抗生素，抗舒多莫那西林青霉素：哌啶/唑巴坦头孢菌素：ceftadine，cefpidoxime碳氢化合物：imipenem，meropenamine这种细菌的耐药性发生率高，在单药治疗中不一定能预防耐药性，但合并疗法对患者避免不适当的治疗和无效治疗更有可能的44，尽量避免其他措施，气管插管，通过郑智薰有创通气的气管导管插入和管状插入，防止鼻窦炎的发生。继续吮吸舌下分泌物可以减少早期VAP的危险。气管气囊内力大于20CmH2O，一般在(2535)持续声门下吸引。患者体位为3045度，45，其他措施，胃肠营养优于胃肠

12、营养，下肢深静脉导管血液性感染发生率高。将营养胃肠道插入工厂是减少回流的重要方法。尽量使用更细的营养管。减少胃酸抑制剂的使用，改变胃内酸性环境，削弱抗菌能力。避免肠胃过度膨胀。强化胰岛素治疗，重症监护室血糖裴珉姬8.3mmol/L以下。46，鲍曼不动杆菌(鲍曼不动杆菌)，不动杆菌可以很容易地长成多重耐药菌。定志细菌超过感染的细菌时，超过40%，75%以上的住院患者对多种抗生素有耐药性，85%以上的菌株对卡博沙明敏感，但由于IMP型金属酶或OXA型卡巴苯尼西林酶的结果，细菌耐药性，因此对苯尼西林有耐药性产生Escbl的革兰阴性杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌通常是产生ESBL的细菌。ESBL可以水解

13、-内酰胺类抗生素和安曼类药物，同时对上述药物产生耐药性，对氟喹诺酮和氨基糖苷类药物产生耐药性。ESBL可以被克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦抑制。48，Ampc酶生产菌，Ampc酶是染色体介导的头孢菌素酶，也称为I型酶，刘涛酶。肠杆菌、铜绿假单胞菌中可分离的Ampc酶细菌对所有-lactam/酶抑制剂复合剂和头霉素有耐药性，对喹诺酮和氨基糖苷类药物有耐药性复方磺胺嘧啶、米诺环素、左氧氟沙星和茶碱/克拉维酸可用于治疗选择。50，MRSA，MRSE，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌耐药性迅速增长，本世纪以来，许多前三大医院超过80%，成为医院内感染的主要细菌之一。万古霉素和替考拉宁以外的抗生素都有耐药性。万古霉素利福平或阿米卡星、克里霉素、喹诺酮联合万古霉素(VRSA)对万古霉素中介(VISA)的耐药性(VRSA)包括利尼唑胺、51、耐药肠球菌(VRE)、肠球菌根据治疗药