根尖周病的治疗.ppt

1、根尖周病治疗Treatment of periapical diseases,王胜朝 口腔医学院牙体牙髓科,1,深 龋,牙髓病,根尖周病,盖 髓 术,活髓切断术,牙髓摘除术 （去髓术）,根管治疗术,根 管 治 疗,牙髓病学 Endodontics,2,3,根尖周病治疗内容提要,病例选择（p.203206) 急性疼痛应急处理（p.226) 现代根管治疗术 （p.227238; p.247301) 根尖外科手术（p.239243) 根尖诱导成形术（p.244246),4,根管治疗术（Root Canal Therapy, RCT）,5,一、根管治疗术概述 *,十一、并发症处理 *,二、根管治疗术特

2、点 *,三、髓腔应用解剖 *,四、根管治疗器械 *,五、临床适应证 *,六、术前准备 *,七、根管预备 *,八、根管消毒 *,九、根管充填 *,十、疗效和标准 *,第1学时,第2学时,第3学时,1*熟悉 2*掌握 3*熟练掌握,十二、根管治疗进展特点*,6,一、根管治疗术概述,初识RCT RCT概念 基本原理,7,主诉: 右下后牙咬物痛数月 检查: C6远合洞,牙髓无活力 叩诊钝痛,X 片: C6根尖周阴影 诊断: C6慢性根尖周炎 治疗: 根管治疗术,从一个病例初识RCT,术前,8,术中1,术中2,术后1,术后2,9,根管治疗术概念,专用器械方法清理、成形根管, 彻底去除根管内感染源（根管预

3、备） 然后对根管进行消毒灭菌（根管消毒） 最后严密填塞根管, 隔绝细菌再进入（根管充填） 促进根尖周病变愈合或防止根尖周病变发生 牙髓病、根尖周病治疗的首选方法,10,根管治疗原理,根管预备“清创” 彻底清理感染物质 根管消毒“灭菌” 消除残余细菌和毒素 根管充填“缝合” 严密封闭根管系统 防止再感染,11,二、根管治疗术特点,根管复杂性是治疗的挑战 根管形态 根尖解剖 预备和充填质量是成功保证 根管清理成形是关键环节 充填须到位和密实 有专用器械和规范方法 操作精细、技术依赖性较高,根管预备,根管消毒,根管充填,12,三、髓腔应用解剖,髓角,侧副根管,根管入口,管间交通,牙髓,根尖孔,13,

4、熟悉根管解剖是手术成功先决条件 掌握牙齿根管的以下特点 髓腔和根管形态 不同牙位根管数目 根管入口一般位置 根尖孔解剖 不同根管基本长度 根管弯曲方向位置 侧副根管几率及部位 增龄性改变（髓腔狭窄）,14,与牙齿外形相似 髓室牙冠 根管牙根,髓腔和根管外形,1,2,3,4,5,6,7,1,2,3,4,5,6,7,15,上颌前牙 “1,2,3”,几乎100%单根管 根尖区侧枝较多,唇面,侧面,断面,入口,16,上颌第一前磨牙 “4”,约87%双根管, 其次是单根管 管间交通较多,颊面,侧面,断面,入口,17,上颌第二前磨牙 “5”,约75%单根管 融合根管多见,颊面,侧面,断面,入口,18,上颌

5、第一磨牙 “6”,多为三个根管：近颊/ 远颊/ 腭 50%有近中颊第2根管(Mesial-Buccal 2, MB2),颊面,侧面,断面,入口,MB2,19,上颌第二磨牙 “7”,多为三个根管：近颊/ 远颊/ 腭 少数有 MB2,颊面,侧面,断面,入口,20,下颌切牙 “1,2”,单根管为主 可见双根管,唇面,侧面,断面,入口,21,下颌尖牙 “3”,几乎100%为单根管,唇面,侧面,断面,入口,22,下颌前磨牙 “4,5”,大多是单根管 根管长轴与牙冠长轴成角度,颊面,侧面,断面,入口,23,下颌第一磨牙 “ 6”,近中根：几乎100%双根管（近颊/近舌） 远中根：约60%为单根管,24,下

6、颌第二磨牙 “ 7”,一般为三根管：近颊/近舌/远中 C形根管多见：中国人发生率高,颊面,近中侧面,断面,远中侧面,25,根尖缩窄,根尖解剖特点,26,根尖孔 解剖性根尖孔 生理性根尖孔 根尖孔内0.51mm 牙本质-牙骨质界 根尖止点（apical stop) 根管预备和充填的终止点,27,按用途分类 探测器械 根管探针/根尖定位仪等 根管预备器械： 拔髓针、根管钻 扩孔钻及扩孔锉 根管充填器械 多用途设备 超声根管仪 根管治疗机,四、根管治疗器械,28,按形式 驱动方式：手用；机用 器械锥度 标准锥度器械：0.02锥度 非标锥度器械： 0.04、0.06锥度，不连续锥度 按材质 不锈钢；镍

7、钛合金,29,根管预备基本器械,K型扩孔钻（K-type reamer),K型扩孔锉（K-type file）,H型扩孔锉（H-type file）,30,根管预备器械标准化,1976年ISO国际通用规格 型号：按尖端直径D1 0.01mm为号的基本单位 长度：刃部长度16mm 锥度：2% 颜色标记：白黄红蓝绿黑,31,镍钛根管器械,高弹性,32,镍钛非标准根管预备器械,ProTaper,GT file,非ISO标准设计 根管成形能力强 阻力突破能力弱 旋转推进方式 逐步深入预备根管 专用马达驱动 成本较高,33,根管充填器械,螺旋输送器,侧方加压器 垂直加压器,热塑设备,34,35,五、根管

8、治疗术适应证,急、慢性 根尖周病,各类不可逆牙髓病,牙髓牙周 联合疾病,正畸、修复所需,不宜拔除 暂时保留,36,六、术前准备,拍X线片：了解尖周、牙周、根管状况 局部处理：口腔清洗、患牙洁治等 无痛处理：局部麻醉、失活等 无菌处理： 术区隔离：橡皮障 器械灭菌 去除龋坏、不良修复体 调整咬合、保护牙体组织,37,七、根管预备 Root Canal Instrumentation,根管预备的目标 髓腔入口准备 根管探查和初通 根管入口准备 测定工作长度 根管预备方法 根管冲洗和润滑,38,根管预备目标,清理和成形 Cleaning & Shaping 生物学目标： 去除根管系统内病变牙髓组织、

9、细菌及其代谢产物(毒素、酶等) 目的是消除感染源,39,2. 机械学目标： 预备成入口直径最大、根尖孔处直径最小的连续锥度形态 保持根尖孔的位置和大小不变；根管原有外形、锥度趋势以及解剖走向不变 目的是便于彻底清理、消毒、严密充填根管,40,开髓基本要求 揭除髓室顶 暴露所有根管开口 器械能直线到达根管口 尽可能保存牙体组织,髓腔入口准备,41,根管探查和初步疏通,手用小号不锈钢K锉探查 在90度范围往复旋转并推进 探查至术前估计的根管长度 必要时对器械进行预弯 探查和初通对后续预备十分必要,预弯器,42,根管入口的处理,目的 敞开根管入口 去除牙本质领 建立上段直线通路 器械 GG型钻 其它

10、专用器械,43,工作长度测量,目的 确定根尖缩窄位置 工作长度（working length) 根尖止点至洞缘距离 方法 指感法 患者痛感法 X线照片法 电测法：根尖定位仪,44,电测法,原理 根尖孔到口腔黏膜电阻基本恒定 平均为6.5千欧 方法 阴极固定在口腔粘膜 阳极随器械探入根管 准确性 第三代定位仪：95.2%,ProPex,45,根管预备方法,标准法 基本淘汰 传统逐步后退法（step-back) 缺点较多 改良逐步后退法（modified step-back) 不锈钢标准器械常用方法 逐步深入法（step-down, crown-down) 镍钛非标准器械均采用此法,46,传统逐步

11、后退法,根尖段预备 根中段预备 根上段敞开 根管再修整,47,改良逐步后退法,根管探查 冠方敞开(GG钻) 工作长度测量 根尖段预备 根中段预备 根管再修整,48,逐步后退法优点 技术依从性好，容易掌握 传统不锈钢预备器械适用 逐步后退法缺点 锉全长切割面同时工作、较费力 容易发生器械卡紧、器械断裂现象 根尖部难以彻底冲洗，碎屑堆积 容易将感染碎屑推出根尖孔 所需器械较多、交换频繁、操作耗时,49,基本思路： 根上段清理敞开 根中段清理成形 根尖段清理成形 思路优势： 排除了根管入口处狭窄 根尖区预备前上部已清洁 利于器械和冲洗液到达根尖区 便于有效清除根尖区感染碎屑 减少碎屑推出根尖孔 根尖

12、预备时具有良好的手感反馈 传统器械不宜逐步深入预备,逐步深入法,50,镍钛器械 旋转推进 逐步深入,51,根管冲洗,冲洗操作基本要求 足量：每次不小于2ml 反复：每更换器械均需冲洗 深入：冲洗器无阻挡至中下段 冲洗剂要求 溶解坏死组织和碎屑 无毒，对尖周组织无害 杀菌和润滑作用作用 常用冲洗剂 3%H2O2、生理盐水 次氯酸钠、EDTA,52,根管润滑,根管润滑剂 主要成分为螯合剂 乳化悬浮预备碎片 阻止碎屑重新粘附 减小阻力提高效率 防止器械折断,53,未用润滑剂,使用润滑剂,54,八、根管消毒,作用: 杀菌/止痛/控制渗出 方法: 药物(氢氧化钙制剂),预备前,预备后,叠加,55,课堂小

13、结,根管治疗术前,开髓和入口准备,根管预备和消毒,根管充填,病变愈合 功能恢复,56,57,九、根管充填Root Canal Obturation,目标：严密堵塞根尖孔，消除根管死腔，并借助根管封闭剂缓慢而持续的消毒作用，消除根管内残余感染，促进尖周病变的愈合 位置：根管充填应该到达根尖的牙本质-牙骨质交界处(根尖止点) 时机：根管预备及消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无恶臭、无大量渗出物、无急性发作可能，即可充填根管,58,充填材料的性能,操作简便，容易置入根管 能够封闭根尖孔和根管的侧壁 凝固后体积无收缩 在根管内长期存在，不被溶解或吸收 具有抑菌作用或至少不促进细菌生长 X线阻射 不使

14、牙齿染色 不刺激根尖周组织 应该无菌或能够被快捷灭菌 必要时容易从根管内去除,59,根管充填材料,硬性材料 包括牙胶、塑料、金属等，牙胶是目前应用最为广泛的根管充填材料 传统牙胶尖由牙胶制成，与标准化根管器械相适应 非ISO器械配有相应的专用牙胶尖 经过处理的牙胶在熔点、黏性和附着性上更适合热塑充填,60,ISO标准牙胶尖,大锥度牙胶尖,Thermafil牙胶,61,糊剂性材料 氧化锌丁香油（ZOE）类 氢氧化钙类CRCS、SealApex 玻璃离子类 树脂类AH plus,62,主要成分是环氧树脂，具有低毒性、低溶解性，体积收缩轻微、组织相容性好、高X线阻射、结固时间短、无牙齿染色等优点,A

15、H Plus,63,根管充填方法,冷牙胶侧方加压充填 优点：设备要求简单，容易掌握，操作可控性好，再治疗方便 缺点：根管弯曲度较大、根管形态异常时难以获得较好的充填效果 但它可以满足临床大多数根管治疗的要求，因此仍是目前使用最为广泛的充填方法 热牙胶垂直加压充填 优点：能够将牙胶和封闭剂充填至各种不规则根管，甚至侧副根管 不足：步骤繁琐、可控性较差、技术要求高、设备复杂、一般需要四手操作,64,冷牙胶侧方加压充填,基本步骤： 根管内放置封闭剂 放置主牙胶尖 侧压针侧方加压 加入副牙胶尖 反复侧压和加入足够的副尖 用热器械在根管口切断牙胶尖 最后垂直充填器压实,65,主牙胶尖选择,选择与主锉同样

16、大小的牙胶尖作为主尖 初步判断主尖是否合适 根据目测主尖插入长度 主尖在根尖处是否有回抽阻力 患者反应 最后用X线透照法证实 一般以X线片上主尖距根尖0.51mm为宜,66,侧压针选择,大小与主锉同号或比主锉大一号 与预备锥度相适应 侧压针应能够顺利插至距工作长度12mm处 侧压针上应有长度游标 根管弯曲时侧压针应预弯或选用镍钛侧压针 根据牙位选择长柄或短柄器械,67,封闭剂使用,封闭剂用来填补牙胶难以封堵的部位 理想的稠度允许充足的临床操作时间和最小体积变化 封闭剂应送至WL并涂布满根管壁 封闭剂输送器械有手动和机动两种，可根据习惯选择使用,68,侧压和加入副尖,主尖放置到位后，用热器械切除

17、多余部分 然后将侧压针以“旋转+垂直加压”方式插入根管取得间隙 侧压针的力量应适宜，过大压力可能导致根裂 到达预定位置后停留10s左右退出，放置副尖 依此反复直至侧压针只能进入根管24mm,69,热塑根管充填技术,建议：至少掌握一种热塑充填技术,70,热牙胶垂直加压充填,简要操作步骤 干燥根管 试合主尖 预试加压器 涂布封闭剂 插入主尖 去除髓腔多余牙胶 用热加压器垂直加压牙胶块，完成根尖充填 逐步回填，完成根管充填,71,根管充填质量评价,症状：无明显临床症状 体征：牙体、牙周情况 X 线： 密度：是否密实均一 长度：是否至工作长度 锥度：是否反映根管形态,72,73,随访时间：术前病变越大

18、，愈合时间越长 3个月为观察期，6个月为初步评价期，此时如见病变缩小，表明正在愈合；如继续扩大，为失败，需重新做RCT,十、根管治疗疗效评价,74,根管治疗成功的标准,患者感受：无不适症状,咀嚼功能正常，对医疗过程和结果满意，对患牙功能及外形满意 临床检查：无叩痛，无窦道或窦道在治疗后12周内闭合 X线片：牙周膜间隙正常或轻度增厚；原有根尖病变缩小或消失；根管腔隙致密的三维充填，根充物距线片的根尖0.51.5mm,75,术前,术中,术后,B6 慢性牙髓炎,76,A7 慢性牙髓炎 A5,A6 慢性尖周炎,术前,术中,术后,77,安X， C6 慢性尖周炎,术前,术中,术后,78,术前,术后3月,7

19、9,D3D7 术前,D3D7 根管充填后,术者 王胜朝 博士,80,十一、根管治疗并发症,急性炎症反应 根管内器械分离 髓腔穿孔 皮下气肿 牙折 器械误吞或误吸,81,一、广泛而系统的科学研究成为RCT基础 二、 根管治疗适应证范围的扩大 三、 无菌观念的加强 四、根管预备技术方法进步明显 五、大量使用专业器械,十二、现代根管治疗术进展,82,一、广泛而系统的科学研究成为现代根管治疗术的基础 1. 根管内微生物学研究 感染根管内一般无法达到完全无菌，也无必要 毒素及分解产物对尖周病的愈合影响受到重视 细菌培养阴性者的治疗成功率高于阳性者 根管内残留的细菌85%是G+菌,偶见G-厌氧菌 RCT失败伴有根尖透射区的患牙，根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌,83,2. 根管内玷污层的研究受到重视 根管预备过程中，根管内感染物质、扩锉碎屑可形成类似膜状或不规则团块状黏附于根管壁，一般冲洗液难以去除 根管壁玷污层能导致根管糊剂或封闭剂无法封闭侧副根管，使