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附件3复工人员健康申报表姓名性别年龄身份证号手机号码出发地省市县（区）乡镇（街道）村出发时间到达时间交通出行方式飞机火车汽车自驾航班号、班次、车次、中转信息及座位号是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状是否过去是否被诊断肺炎确诊病例或疑似病例是否是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触是否过去15天是否与来自疫情重点地区人员有密切接触是否过去15天是否去过疫情重点地区是否是否被留验站集中隔离观察是否如存在以上任意一种情况或其他情况，请详细说明：本人对提供的健康信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人： 年 月 日法律责任：根据刑法第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

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